FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SARIFUDIN, S.Kep 1 Nama dr. Dwi Puspita Ratnawati
2 NIP 197803131998031002 2 NIP 19860303 201409 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Anjir serapat 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Anjir Serapat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 15.84 9900 Pasien 100 12 Bln -

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 0.005 0.25 50 Pasien 100 12 Bln -

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana 0.004 0.30 75 Pasien 100 12 Bln -
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 1.44 1800 Pasien 100 12 Bln -
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0008 1.20 1500 Pasien 100 12 Bln -
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 1.44 1800 Pasien 100 12 Bln -
7 Melakukan penyuluhan medik 0.02 0.80 40 Laporan 100 12 Bln -
8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 9.90 9900 Pasien 100 12 Bln -
9 Melayani/menerima konsultasi dari luar/keluar 0.002 0.76 380 Kasus 100 12 Bln -
10 Melayani/menerima konsultasi dari dalam/kedalam 0.002 1.20 600 Kasus 100 12 Bln -
11 Menguji kesehatan individu 0.002 0.50 250 Pasien 100 12 Bln -
12 Menjadi tim penguji kesehatan 0.003 0.15 50 Pasien 100 12 Bln -
13 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.003 0.03 10 Pasien 100 12 Bln -
14 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0.75 0.75 1 Tahun 100 12 Bln -

34.56
Anjir Serapat, 2 Januari 2017
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SARIFUDIN, S.Kep dr. Dwi Puspita Ratnawati

197803131998031002 19860303 201409 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 15.84 9900 Pasien 100 12 Bln - 15.68 9800 Pasien 86 12 Bln - 260.99 87.00
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 0.25 50 Pasien 100 12 Bln - 0.25 50 Pasien 82 12 Bln - 258.00 86.00
3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana 0.30 75 Pasien 100 12 Bln - 0.3 75 Pasien 82 12 Bln - 258.00 86.00
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1.44 1800 Pasien 100 12 Bln - 1.408 1760 Pasien 80 12 Bln - 253.78 84.59
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1.20 1500 Pasien 100 12 Bln - 1.184 1480 Pasien 80 12 Bln - 254.67 84.89
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1.44 1800 Pasien 100 12 Bln - 1.424 1780 Pasien 80 12 Bln - 254.89 84.96

7 Melakukan penyuluhan medik 0.80 40 Laporan 100 12 Bln - 0.8 40 Laporan 82 12 Bln - 258.00 86.00

8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 9.90 9900 Pasien 100 12 Bln - 9.8 9800 Pasien 84 12 Bln - 258.99 86.33
9 Melayani/menerima konsultasi dari luar/keluar 0.76 380 Kasus 100 12 Bln - 0.74 370 Kasus 80 12 Bln - 253.37 84.46
10 Melayani/menerima konsultasi dari dalam/kedalam 1.20 600 Kasus 100 12 Bln - 1.16 580 Kasus 82 12 Bln - 254.67 84.89
11 Menguji kesehatan individu 0.50 250 Pasien 100 12 Bln - 0.48 240 Pasien 80 12 Bln - 252.00 84.00
12 Menjadi tim penguji kesehatan 0.15 50 Pasien 100 12 Bln - 0.144 48 Pasien 83 12 Bln - 255.00 85.00
13 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana 0.03 10 Pasien 100 12 Bln - 0.03 10 Pasien 80 12 Bln - 256.00 85.33
14 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0.75 1 Tahun 100 12 Bln - 0.75 1 Tahun 90 12 Bln - 266.00 88.67
34.56 34
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

1 pemegang program kesehatan jiwa 1

1
2 pemegang program Kesehatan Haji 1

Nilai Capaian SKP 85.58

(Baik)

Anjir Serapat, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

SARIFUDIN, S.Kep
197803131998031002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 86.996633 0 #VALUE! 98.989899 86 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 260.989899

1 86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258
1 86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258
1 84.59259259 0 #VALUE! 97.7777778 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253.7777778
1 84.88888889 0 #VALUE! 98.6666667 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.6666667
1 84.96296296 0 #VALUE! 98.8888889 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.8888889
1 86 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1 86.32996633 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258
1 84.45614035 0 #VALUE! 98.989899 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 258.989899
1 84.88888889 0 #VALUE! 97.3684211 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253.3684211
1 84 0 #VALUE! 96.6666667 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.6666667
1 85 0 #VALUE! 96 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252
1 85.33333333 0 #VALUE! 96 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255
1 88.66666667 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

258
14
 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0.0000 #VALUE! 260.989899 260.9899 260.989899
0.0000 #VALUE! 258 258 258
0 #VALUE! 258 258 258
0 #VALUE! 253.777778 253.7778 253.777778
0 #VALUE! 254.666667 254.6667 254.666667
0 #VALUE! 254.888889 254.8889 254.888889
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #VALUE! 258 258 258
0 #VALUE! 258.989899 258.9899 258.989899
0 #VALUE! 253.368421 253.3684 253.368421
0 #VALUE! 254.666667 254.6667 254.666667
0 #VALUE! 252 252 252
0 #VALUE! 255 255 255
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

0 #VALUE! 266 266

266

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.58 x 60% 51.35

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 391

8. Nilai rata – rata 78.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.20 x 40% 31.28

82.63

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN KAPUAS BULAN : Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a dr. Dwi Puspita Ratnawati

b.      N I P 19860303 201409 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2017
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Muda

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Anjir Serapat

SARIFUDIN, S.Kep
197803131998031002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a SARIFUDIN, S.Kep

10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 197803131998031002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat

dr. Dwi Puspita Ratnawati
19860303 201409 2 001
e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Anjir serapat

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a RAISON, SKM, MM

b.      N I P 196512091989111002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

RAISON, SKM, MM
196512091989111002
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

0.05 3 60