FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SARIFUDIN, S.Kep, M.M 1 Nama MURSIDAH, S.ST
2 NIP 197803131998031002, 2 NIP 197511032000032001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I. III/b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat 4 Jabatan Bidan Pertama
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Anjir Serapat 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Anjir Serapat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 1.2 1200 Kegiatan 100 12 Bulan -

2 Melaksanakan anamnesa px pada kasus Patologis kebidanan 0.003 0.54 180 Kegiatan 100 12 Bulan -
3 Melaksanakan anamnesa px pada kasus Patologis kegawatdarurat kbid 0.005 0.6 120 Kegiatan 100 12 Bulan -
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik px pd kasus patologis kebidanan 0.004 0.744 186 Kegiatan 100 12 Bulan -
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik px pd kasus patologis kegawatdaruratan kbid 0.006 0.72 120 Kegiatan 100 12 Bulan -
6 Membuat diag bid sesuai dgn hasil pengkajian pd kegawatdaruratan kebidanan 0.005 0.6 120 Kegiatan 100 12 Bulan -
7 Melakukan kolaborasi dgn tim kes lain pd kss patologis kegawatdaruratan kbid 0.006 0.72 120 Kegiatan 100 12 Bulan -
8 Menyusun rencana operasional asbid pd kss patologis kegawatdaruratan kbid 0.008 0.96 120 Rencana 100 12 Bulan -
9 Melakukan persiapan pel asbid px pd kasus patologis kegawatdaruratan kbid 0.005 0.6 120 Kegiatan 100 12 Bulan -
10 Melakukan asbid pd px kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003 0.36 120 Kegiatan 100 12 Bulan -
11 Melakukan Konseling px pada kasus patologis kebidanan 0.003 0.54 180 Pasien 100 12 Bulan -
12 Melakukan Konseling px pada kasus patologis Kegawatdaruratan kebidanan 0.006 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan -
13 Melakukan rujukan px pada kasus fisiologis 0.003 0.18 60 Rujukan 100 12 Bulan -
14 Melakukan rujukan px pada kasus patologis 0.001 0.012 12 Rujukan 100 12 Bulan -
15 Melaksanakan evaluasi px pada kasus patologis kegawatdaruratan kbid 0.002 0.24 120 Laporan 100 12 Bulan -
16 Melaksanakan dokumentasi asbid kasus patologis kebidanan 0.008 1.36 170 Laporan 100 12 Bulan -
17 Melaksanakan dokumentasi asbid kasus patologis kasus patologis kegawatdaruratan kbid 0.008 0.96 120 Laporan 100 12 Bulan -
18 Melaksanakan asbid pada masyarakat /wilayah/kelompok 0.012 0.6 50 Laporan 100 12 Bulan -
19 Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan 0.05 2.5 50 Laporan 100 12 Bulan -
20 Mengikuti seminar sebagai anggota 1 3 3 Kegiatan 100 12 Bulan -
21 Menjadi anggota organisasi profesi IBI 0.75 0.75 1 Kegiatan 100 12 Bulan -
JUMLAH 17.906
Kuala Kapuas, 2 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SARIFUDIN, S.Kep, M.M MURSIDAH, S.ST

197803131998031002, 197511O32OOOO32001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian. 1 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Mempersiapkan pelayanan kebidanan

1 1.2 1200 Kegiatan 100 12 Bulan - 1.08 1080 Kegiatan 86 12 Bulan - 252.00 84.00

Melaksanakan anamnesa px pada kasus Patologis

2 kebidanan 0.54 180 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.48 160 Kegiatan 84 12 Bulan - 248.89 82.96

Melaksanakan anamnesa px pada kasus Patologis

3 kegawatdarurat kbid 0.6 120 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.57 114 Kegiatan 85 12 Bulan - 256.00 85.33

Melaksanakan pemeriksaan fisik px pd kasus patologis

4 kebidanan 0.744 186 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.64 160 Kegiatan 85 12 Bulan - 247.02 82.34

Melaksanakan pemeriksaan fisik px pd kasus patologis

5 kegawatdaruratan kbid 0.72 120 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.66 110 Kegiatan 83 12 Bulan - 250.67 83.56

Membuat diag bid sesuai dgn hasil pengkajian pd

6 kegawatdaruratan kebidanan 0.6 120 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.55 110 Kegiatan 81 12 Bulan - 248.67 82.89

Melakukan kolaborasi dgn tim kes lain pd kss patologis

7 kegawatdaruratan kbid 0.72 120 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.612 102 Kegiatan 80 12 Bulan - 241.00 80.33

Menyusun rencana operasional asbid pd kss patologis

8 kegawatdaruratan kbid 0.96 120 Rencana 100 12 Bulan - 0.84 105 Rencana 80 12 Bulan - 243.50 81.17

Melakukan persiapan pel asbid px pd kasus patologis

9 kegawatdaruratan kbid 0.6 120 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.55 110 Kegiatan 80 12 Bulan - 247.67 82.56

Melakukan asbid pd px kasus patologis

10 kegawatdaruratan kebidanan 0.36 120 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.33 110 Kegiatan 80 12 Bulan - 247.67 82.56

Melakukan Konseling px pada kasus patologis

11 kebidanan 0.54 180 Pasien 100 12 Bulan - 0.444 148 Pasien 82 12 Bulan - 240.22 80.07

12 Melakukan Konseling px pada kasus patologis 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan - 0.66 110 Pasien 81 12 Bulan - 248.67 82.89
Kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan rujukan px pada kasus fisiologis
13 0.18 60 Rujukan 100 12 Bulan - 0.15 50 Rujukan 80 12 Bulan - 239.33 79.78

Melakukan rujukan px pada kasus patologis

14 0.012 12 Rujukan 100 12 Bulan - 0.012 12 Rujukan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

15 Melaksanakan evaluasi px pada kasus patologis 0.24 120 Laporan 100 12 Bulan - 0.22 110 Laporan 81 12 Bulan - 248.67 82.89
kegawatdaruratan kbid
16 Melaksanakan dokumentasi asbid kasus patologis 1.36 170 Laporan 100 12 Bulan - 1.36 170 Laporan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
kebidanan
17 Melaksanakan dokumentasi asbid kasus patologis kasus 0.96 120 Laporan 100 12 Bulan - 0.92 115 Laporan 81 12 Bulan - 252.83 84.28
patologis kegawatdaruratan kbid
18 Melaksanakan asbid pada masyarakat 0.6 50 Laporan 100 12 Bulan - 0.54 45 Laporan 80 12 Bulan - 246.00 82.00
/wilayah/kelompok
19 Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan 2.5 50 Laporan 100 12 Bulan - 2.3 46 Laporan 81 12 Bulan - 249.00 83.00
20 Mengikuti seminar sebagai anggota 3 3 Kegiatan 100 12 Bulan - 3 3 Kegiatan 90 12 Bulan - 266.00 88.67
21 Menjadi anggota organisasi profesi IBI 0.75 1 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.75 1 Kegiatan 100 12 Bulan - 266.00 88.67
JUMLAH
21 17.906 16.668

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

87.61
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Kuala Kapuas, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

SARIFUDIN, S.Kep, M.M

197803131998031002,
 waktu biaya RW<24 RW>24 RB<

1 84 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 252

### 252

1 82.96296296 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 248.888889

### 248.8888889

1 85.33333333 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 256

### 256

1 82.34050179 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 247.021505

### 247.0215054

1 83.55555556 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 250.666667

### 250.6666667

1 82.88888889 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 248.666667

### 248.6666667

1 80.33333333 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 241

### 241

1 81.16666667 76 #VALUE! 76 100 ### 243.5 0.0000 #VALUE! 243.5

1 82.55555556 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 247.666667

### 247.6666667

1 82.55555556 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 247.666667

### 247.6666667

1 80.07407407 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 240.222222

### 240.2222222
1 82.88888889 76 #VALUE! 76 100 ### 248.6666667 0.0000 #VALUE! 248.666667
1 79.77777778 76 #VALUE! 76 100 ### 239.3333333 0.0000 #VALUE! 239.333333

1 85.33333333 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 256

### 256
1 82.88888889 76 #VALUE! 76 100 ### 248.6666667 0 #VALUE! 248.666667
1 87 76 #VALUE! 76 100 ### 261 0 #VALUE! 261
1 84.27777778 76 #VALUE! 76 100 ### 252.8333333 0 #VALUE! 252.833333
 1 82 76 #VALUE! 76 100 ### 246 0 #VALUE! 246
1 83 76 #VALUE! 76 100 ### 249 0 #VALUE! 249
1 88.66666667 76 #VALUE! 76 #REF! ### #REF! #REF! #REF! #REF!
88.66666667 76
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100 ### 266 0 #VALUE! 266

#REF! ### #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

20
 252
252

248.888889
248.8889

256
256

247.021505
247.0215

250.666667
250.6667

248.666667
248.6667

241
241

243.5 243.5

247.666667
247.6667

247.666667
247.6667

240.222222
240.2222
248.6667 248.666667

239.3333 239.333333

256
256
248.6667 248.666667
261 261
252.8333 252.833333
 246 246
249 249
#REF! #REF!

266 266

#REF! #REF!
#REF! #REF!
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.61 x 60% 52.57

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

84.57

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN KAPUAS BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2019

1. YANG DINILAI

a.      N a m a MURSIDAH, S.ST

b.      N I P 197511032000032001
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I. III/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pertama

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Anjir Serapat

SARIFUDIN, S.Kep, M.M
197803131998031002, PEJABAT PENILAI
2.

a.      N a m a SARIFUDIN, S.Kep, M.M

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 197803131998031002,

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat

MURSIDAH, S.ST
197511032000032001
e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Anjir Serapat

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a SUPARMAN, S.K.M., M.Kes

b.      N I P 19710405 200012 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

SUPARMAN, S.K.M., M.Kes
19710405 200012 1 005 d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas