FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 SARIFUDIN, S.Kep 1 Nama HERMANSYAH
2 197803131998031002 2 NIP 196811101991011001
3 Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I. III/d
4 Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 UPT Puskesmas Anjir Serapat 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Anjir Serapat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada masyarakat 0.03 1.14 38 Pasien 100 12 bln -
Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa
2 0.02 0.76 38 pasien 100 12 bln -
keperawatan pada masyarakat
3 Merencanakan tidakan keperawatan sederhana pada masyarakat 0.007 1.25 300 pasien 100 12 bln -
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.003 0.90 300 Pasien 100 12 bln -
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.007 1.47 210 Pasien 100 12 bln -
6 Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan 0.25 18.75 75 Pasien 100 12 bln -
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori III 0.002 0.08 38 Pasien 100 12 bln -
8 Melaksanakan penyuluhan pada masyarakat 0.04 0.60 15 Pasien 100 12 bln -
9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.02 2.40 120 Pasien 100 12 bln -
10 Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kota (anggota aktif) 0.35 0.35 1 kali 100 12 bln -
11 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( posyandu, poslansia) 0.25 5.50 22 Kali 100 12 bln -
12 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1.00 1 Sertifikat 100 12 bln -

JUMLAH 34.19

Kuala Kapuas, 2 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SARIFUDIN, S.Kep HERMANSYAH

197803131998031002 196811101991011001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan pengkajian keperawatan pada masyarakat

1 1.14 38 Pasien 100 12 bln - 1.14 38 Pasien 80 12 bln - 256.00 85.33 1

2 Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa 0.76 38 pasien 100 12 bln - 0.76 38 pasien 80 12 bln - 256.00 85.33 1
keperawatan pada masyarakat
3 Merencanakan tidakan keperawatan sederhana pada masyarakat 1.246 300 pasien 100 12 bln - 1.75 250 pasien 80 12 bln - 239.33 79.78 1
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.9 300 Pasien 100 12 bln - 0.75 250 Pasien 80 12 bln - 239.33 79.78 1
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 1.47 210 Pasien 100 12 bln - 1.26 180 Pasien 80 12 bln - 241.71 80.57 1
6 Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan 18.75 75 Pasien 100 12 bln - 18.5 74 Pasien 80 12 bln - 254.67 84.89 1
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori III 0.076 38 Pasien 100 12 bln - 0.07 35 Pasien 80 12 bln - 248.11 82.70 1
8 Melaksanakan penyuluhan pada masyarakat 0.6 15 Pasien 100 12 bln - 0.6 15 Pasien 80 12 bln - 256.00 85.33 1
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
9 2.4 120 Pasien 100 12 bln - 2.4 120 Pasien 80 12 bln - 256.00 85.33 1
Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kota (anggota aktif)
10 0.35 1 kali 100 12 bln - 0.35 1 kali 90 12 bln - 266.00 88.67 1
Membantu dalam kegiatan kesehatan ( posyandu, poslansia)
11 5.5 22 Kali 100 12 bln - 5.5 22 Kali 80 12 bln - 256.00 85.33 1
Mengikuti seminar sebagai peserta
12 1.00 1 Kali 100 12 bln - 1 1 Kali 80 12 bln - 261.00 87.00 1
JUMLAH
34.192 34.08 0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

1 Pemegang Program Imunisasi 1

1

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

85.17 12
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kuala Kapuas 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

SARIFUDIN, S.Kep
197803131998031002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

79.777777778 0 #VALUE! 83.3333333 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 239.3333333333
79.777777778 0 #VALUE! 83.3333333 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 239.3333333333
80.571428571 0 #VALUE! 85.7142857 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 241.7142857143
84.888888889 0 #VALUE! 98.6666667 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.6666666667
82.701754386 0 #VALUE! 92.1052632 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 248.1052631579
85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

88.666666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
87 0 #VALUE 100 85 76 #VALUE 76 100 #VALUE #VALUE 261
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

256
 0.0000 #VALUE! 256 256
256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 239.3333333 239.33333 239.3333333
0.0000 #VALUE! 239.3333333 239.33333 239.3333333
0.0000 #VALUE! 241.7142857 241.71429 241.7142857
0.0000 #VALUE! 254.6666667 254.66667 254.6666667
0.0000 #VALUE! 248.1052632 248.10526 248.1052632
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256
256
0.0000 #VALUE! 266 266 266
0 #VALUE! 256 256 256

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.17 x 60% 51.10

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 404

8. Nilai rata – rata 80.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.80 x 40% 32.32

83.42

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN KAPUAS BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a HERMANSYAH

b.      N I P 196811101991011001
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I. III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Anjir Serapat

SARIFUDIN, S.Kep
197803131998031002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a SARIFUDIN, S.Kep

10 DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 197803131998031002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat

HERMANSYAH
196811101991011001
e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Anjir Serapat

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a RAISON, SKM, MM

b.      N I P 196512091989111002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

RAISON, SKM, MM
196512091989111002
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas