FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Hj. Mebi Parlinda, MM 1 Nama Nur Thasfiyah, AMK

2 NIP 19760417 200604 2 014 2 NIP 19780823 200312 2 007

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I/ III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I / III.b

4 Jabatan Kasi Pelayanan Medis dan Keperawatan 4 Jabatan Perawat Mahir

5 Unit Kerja RSUD Bintan 5 Unit Kerja RSUD Bintan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
UNSUR UTAMA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.12 0.12 1 Laporan 1 bln

2 Melakukan Imunisasi pada individu 0.20 0.20 1 Tindakan 1 bln

3 Perawatan luka 0.24 0.24 1 Tindakan 1 bln

4 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 0.12 1 Laporan 1 bln

5 Memfasilitasi suasana lingkungan yang aman dan tenang 0.12 0.24 2 Tindakan 1 bln

6 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian askep 0.09 0.18 2 Tindakan 1 bln

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

7 0.11 0.11 1 Laporan 1 bln
perencanaan
Jumlah Angka Kredit 1.21

Kijang, 02 Mei 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Hj. Mebi Parlinda, MM Nur Thasfiyah, AMK

19760417 200604 2 014 19780823 200312 2 007

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 02 Mei 2019

TARGET REALISASI NILAI

I. Kegiatan Tugas
NO AK Kual/M AK CAPAIAN
Jabatan Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
utu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14
UNSUR UTAMA

1 Melakukan pengkajian 0.12 1 Laporan 100 1 bln - 0.12 1 Laporan 100 1 bln - 100
keperawatan dasar pada
keluarga
-
Melakukan Imunisasi pada
2 0.20 1 Tindakan 100 1 bln - 0.20 1 Tindakan 100 1 bln 100
individu

-
3 Perawatan luka 0.24 1 Tindakan 100 1 bln - 0.24 1 Tindakan 100 1 bln 100

Menyusun rencana -
4 kegiatan individu perawat 0.12 1 Laporan 100 1 bln - 0.12 1 Laporan 100 1 bln 100

Memfasilitasi suasana -
5 lingkungan yang aman 0.24 2 Tindakan 100 1 bln - 0.24 2 Tindakan 100 1 bln 100
dan tenang

Melakukan komunikasi
6 teraupetik dalam 0.18 2 Tindakan 100 1 bln - 0.18 2 Tindakan 66.6 1 bln 100
pemberian askep

Melakukan dokumentasi -
7 proses keperawatan pada 0.11 1 Laporan 100 1 bln - 0.11 1 Laporan 100 1 bln 100
tahap perencanaan

JUMLAH
1.21 1.21

100
Nilai Capaian SKP
( Baik )

Kijang, 31 Mei 2019

Pejabat Penilai,

dr. Hj. Mebi Parlinda, MM

NIP. 19760417 200604 2 014

G
NJAN
PENU
R
UNSU

UNSUR UTAMA PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari 2014 s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14

1 III. KEGIATAN TUGAS JABATAN 0.120 TARGET 0 0 1 #REF! #REF! 0.120 619 laporan 100 1 bln - #REF!
2 0 0.000 KUANT/OUTPUT 0 KUALITAS/MUTU WAKTU #REF! #REF! 0.000 134 diagnosa 95 12 bln - #REF!
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.000 1 0 0 0 #REF! #REF! 16.080 134 rencana 95 12 bln - #REF!
4 Melakukan Imunisasi pada individu 0.000 2 0 0 0 #REF! #REF! 73.800 738 tindakan 90 12 bln - #REF!
5 Perawatan luka 0.000 1 0 0 0 #REF! #REF! 133.920 558 tindakan 90 12 bln - #REF!
6 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.000 1 0 0 0 #REF! #REF! 88.680 739 tindakan 95 12 bln - #REF!
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang aman dan tenang 0.000 2 0 0 0 #REF! #REF! 88.680 739 tindakan 95 12 bln - #REF!
8 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian askep 0.000 1 0 0 0 #REF! #REF! 22.170 739 tindakan 95 12 bln - #REF!
11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan 0.000 1 0 0 0 #REF! #REF! 81.290 739 laporan 95 12 bln - #REF!
JUMLAH 0.120 504.740
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

90.86
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Kijang, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr.Mebi Parlinda
NIP. 19760417 200604 2 014

G
NJAN
PENU
R
UNSU

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari 2014 s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14

UNSUR UTAMA
1 0.000 774 0 0 12 #REF! #REF! 0.000 619 laporan 80 12 bln - #REF!
0
0 -
2 0.000 158 0 0 0 #REF! #REF! 0.000 134 diagnosa 85 12 bln #REF!

0 -
3 0.000 158 0 0 0 #REF! #REF! 0.000 134 rencana 85 12 bln #REF!

0 -
4 0.000 922 0 0 0 #REF! #REF! 0.000 738 tindakan 80 12 bln #REF!

0 -
5 0.000 698 0 0 0 #REF! #REF! 0.000 558 tindakan 80 12 bln #REF!

0 -
6 0.000 870 0 0 0 #REF! #REF! 0.000 739 tindakan 85 12 bln #REF!

7 0 0.000 870 0 0 0 #REF! #REF! 0.000 739 tindakan 85 12 bln - #REF!

8 0 0.000 870 0 0 0 #REF! #REF! 0.000 739 tindakan 85 12 bln - #REF!
0 -
9 0.000 870 0 0 0 #REF! #REF! 0.000 739 laporan 85 12 bln #REF!

JUMLAH 0.000 0.000

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

80.86
Nilai Capaian SKP
( Baik )

Kijang, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr.Mebi Parlinda
NIP. 19760417 200604 2 014
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
100.00 x 60% 60.00

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 398

8. Nilai rata – rata 79.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40% 31.84

91.84

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

KEBERATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BKD KABUPATEN BINTAN BULAN : 01 Maret s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Nur Thasfiyah, AMK

b. N I P 19780823 200312 2 007

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Januari 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK.I / III.b

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir

e. Unit Organisasi RSUD Bintan

dr. Mebi Parlinda
19760417 200604 2 014 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. Mebi Parlinda

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19760417 200604 2 014

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata /III-c

d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Pelayanan Medik dan Keperawatan

Nur Thasfiyah, AMK
19780823 200312 2 007 e. Unit Organisasi RSUD Bintan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. H Gama AF Isnaeni, Sp.A, M.Sc

b. N I P 19671017 199703 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I/III-d

dr. H. Gama AF Isnaeni, Sp.A, M.Sc
19671017 199703 1 003 d. Jabatan/Pekerjaan Direktur RSUD Bintan

e. Unit Organisasi RSUD Bintan