FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda / II-a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana Pemula
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I. PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok/masyarakat

1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan dasar pada individu 0.002 Laporan 100 12 bln

2 melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 Tindakan 100 12 bln

3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar ketegori II 0.001 Tindakan 100 12 bln

4 Melaksanakan penyuluhan pada individu 0.001 kegiatan 100 12 bln

5 melaksanakan pertolongan persalinan normal tanpa episiotomi 0.003 Persalinan 100 12 bln

6 melaksanaka tugas instrumentator/asisteren pada operasi kecil 0.002 kegiatan 100 12 bln

B. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

7 melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di Rumah sakit 0.009 kegiatan 100 12 bln

8 melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di Rumah Sakit 0.015 kegiatan 100 12 bln

9 melaksanakan tugas siaga "on call" di Rumah Sakit 0.006 kegiatan 100 12 bln

10 melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di puskesmas perawatan 0.009 kegiatan 100 12 bln

11 melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di puskesmas perawatan 0.015 kegiatan 100 12 bln

12 melaksanakan tugas siaga "on call" di Puskesmas Perawatan 0.006 kegiatan 100 12 bln

C. Melaksanakan tugas khusus

13 Melaksanakan tugas khusus di daerah terpencil (setiap Tahun) 2 kegiatan 100 12 bln

melaksanakan tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi (setiap
14 1 Kegiatan 100 1 thn
Tahun)
melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
15 0.250 kegiatan 100 12 bln
transportasi

16 melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0.100 kegiatan 100 12 bln

II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

17 melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 0.500 kegiatan 100 12 bln

18 membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan Kanker, YPAC,Olah raga dll) 0.250 kegiatan 100 12 bln

B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan

19 melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.250 kegiatan 100 12 bln

20 melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 0.025 kegiatan 100 12 bln

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu

21 melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan menjadi ketua Tim 0.500 kegiatan 100 12 bln

22 melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan menjadi anggota Tim 0.250 kegiatan 100 12 bln

Bengkayang., 2 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 0 0
0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
angka kredit

0
0
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama AMBAR PALUPI, A.Md, Keb 1 Nama SITI FATIMAH, A. Md, Kep
2 NIP 19710404 199303 2 013 2 NIP 19780529 201101 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II C
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Sanggau Ledo 5 Unit Kerja Puskesmas Sanggau Ledo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga 0.003 0.09 30 Laporan 100 12 bln

2 Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.001 0.12 120 Rumusan 100 12 bln

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.12 120 rencana 100 12 bln

4 melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 0.12 120 tindakan 100 12 bln

5 melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001 0.12 120 tindakan 100 12 bln

6 Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga 0.003 0.36 120 kegiatan 100 12 bln

7 Melaksanakan pelatihan kader 0.010 0.12 12 rancangan 100 12 bln

8 Membimbing kader dilapangan 0.006 0.072 12 kegiatan 100 12 bln

9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.003 0.36 120 tindakan 100 12 bln

10 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.004 0.48 120 kegiatan 100 12 bln

11 melaksanakan tugas anestesi operasi kecil 0.002 0.04 20 kegiatan 100 12 bln

12 melaksanakan instrumentator/asisteren pada operasi sedang 0.008 0.16 20 kegiatan 100 12 bln

13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.12 120 kegiatan 100 12 bln

14 Melaksanakan tugas khusus didaerah terpencil 2.000 8 4 kegiatan 100 12 bln

22.282

Bengkayang, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

AMBAR PALUPI, A. Md, Keb SITI FATIMAH, A. Md, Kep

NIP. 19710404 199303 2 013 NIP. 19780529 201101 2 005
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya CAPAIAN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga 0.09 30 Laporan 100 12 bln 0 0.09 30 Laporan 80 12 bln - 256.00 85.33

Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa

2 0.12 120 Rumusan 100 12 bln 0 0.15 150 Rumusan 80 12 bln - 281.00 93.67
keperawatan pada individu

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.12 120 rencana 100 12 bln 0 0.15 150 rencana 80 12 bln - 281.00 93.67

4 melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.12 120 tindakan 100 12 bln 0 0.12 120 tindakan 80 12 bln - 256.00 85.33

5 melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.12 120 tindakan 100 12 bln 0 0.12 120 tindakan 80 12 bln - 256.00 85.33

6 Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga 0.36 120 kegiatan 100 12 bln 0 0.36 120 kegiatan 80 12 bln - 256.00 85.33

7 Melaksanakan pelatihan kader 0.12 12 rancangan 100 12 bln 0 0.12 12 rancangan 80 12 bln - 256.00 85.33

8 Membimbing kader dilapangan 0.072 12 kegiatan 100 12 bln 0 0.072 12 kegiatan 80 12 bln - 256.00 85.33

9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.36 120 tindakan 100 12 bln 0 0.39 130 tindakan 80 12 bln - 264.33 88.11

10 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.48 120 kegiatan 100 12 bln 0 0.52 130 kegiatan 80 12 bln - 264.33 88.11

11 melaksanakan tugas anestesi operasi kecil 0.04 20 kegiatan 100 12 bln 0 0.06 30 kegiatan 80 12 bln - 306.00 102.00

12 melaksanakan instrumentator/asisteren pada operasi sedang 0.16 20 kegiatan 100 12 bln 0 0.2 25 kegiatan 80 12 bln - 281.00 93.67

13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.12 120 kegiatan 100 12 bln 0 0.13 130 kegiatan 80 12 bln - 264.33 88.11

14 Melaksanakan tugas khusus didaerah terpencil 8 4 kegiatan 100 12 bln 0 8 4 kegiatan 80 12 bln - 256.00 85.33

10.282 10.482

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

(tugas tambahan)
1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)
1 85.3333333333

1 93.6666666667

1 93.6666666667

1 85.3333333333

1 85.3333333333

1 85.3333333333

1 85.3333333333

1 85.3333333333

1 88.1111111111

1 88.1111111111

1 102

1 93.6666666667

1 88.1111111111

1 85.3333333333

1244.666666667

0 0

0 0
persen persen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

0 #VALUE! 125 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 281

0 #VALUE! 125 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 281

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

0 #VALUE! 108.3333333 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 264.3333333333

0 #VALUE! 108.3333333 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 264.3333333333

0 #VALUE! 150 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 306

0 #VALUE! 125 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 281

0 #VALUE! 108.3333333 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 264.3333333333

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
 FORMULIR S
PEGAWAI NEGERI SIPIL P

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Bulan / Tahun

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 FORMULIR SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL PUSKESMAS SANGGAU LEDO

TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP.
 TOTAL
29 30 31 KUANT OUTPUT
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan