IDENTITAS PERAWAT

1. Nama (lengkap dengan gelar akademik) :

2. NIP :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jenis Kelamin :
5. Tempat, tanggal lahir :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Alamat :
8. Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
9. Tempat Tugas
a)    Nama
b)    Alamat
c)    Kecamatan
d)    Kabupaten/Kota
e)    Provinsi
f)     No. Telp.
g)    Alamat E-Mail
h)   Status Kepegawaian
i)     Unit Kerja
 NOMOR UJIAN

SUKARNO. A.Md Kep

19750312200604 1 012
Penata Muda Tk. I / III B
Laki - laki
Malang, 12 Maret 1975
d III Keperawatan
Kepanjen
Perawat Mahir

RSUD "Kanjuruhan"
Jl. Panji No 100
Kepanjen
Malang
Jawa Timur
(0341) 395041
rsud-kanjuruhan@malangkab.go.id
aktif
Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
 Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi
Instansi Penyelenggara Uji
Jenis Jabatan Fungsional
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang
Nama Lengkap Peserta
Nomor Ujian
B MAHIR
1 melaksanakan imunisasi pada individu dalam
rangka melakukan upaya preventif;
2 memberikan oksigenasi kompleks;
3 memberikan nutrisi enteral;
4 memberikan nutrisi parenteral;
5 melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan;
Jabatan Fungsional Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Perawat
Perawat Mahir
SUKARNO. A.Md Kep
0
KOMPETENSI INTI YANG AKAN DIGUNAKA
DEFINISI OPERASIONAL
memberikan imunisasi dasar dan lanjutan
pada bayi dan anak sesuai dengan usia
dan program yang tetapkan . Memberikan
imunisasi TT pada ibu hamil sesuai dengan
usia kehamilannya (pada area tertentu yg
melakukan imunisasi)
Memberikan tindakan keperawatan pada
pasien dengan gangguan pemenuhan
oksigen dengan kasus kompleks, sehingga
pemberian olsigen memerlukan
konsentrasi tinggi (sungkup)< CPAP, dan
Ventilasi mekanik, dan ECMO.
Memberikan makan dalam bentuk cair
dan minum melalui selang atau pipa NGT
kepada klien yang tidak mampu makan
secara normal”.
Memberikan nutrisi berupa cairan infus
yang dimasukan ke dalam tubuh melalui
darah vena baik sentral (untuk nutrisi
parenteral total) atau vena perifer (untuk
nutrisi parenteral parsial).
komunikasi dengan menggunakan prinsip
dan teknik komunikasi terapeutik, antar
perawat-klien tanpa hambatan komunikasi

6 melakukan perawatan luka;
7 melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal;
melakukan tindakan keperawatan pada pasien
8 dengan intervensi pembedahan dengan risiko
rendah (bedah minor) pada tahap pre-operasi;
melakukan tindakan keperawatan pada pasien Melakukan tindakan keperawatan setelah
9 dengan intervensi pembedahan dengan risiko
rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi; kebutuhan pasien
10 melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan
keperawatan;
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
11 kesehatan pada individu dalam rangka
melakukan upaya promotif;
12 melakukan manajemen nyeri pada setiap
kondisi;
Semua tindakan keperawatan dalam
merawat luka, mulai dari persiapan pasien,
alat, obat-obatan yang digunakan dalam
perawatan luka sampai merawat luka, baik
luka baru maupun luka yang sudah lama
(kronis) sesuai SPO
Memberikan tindakan keperawatan pada
individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat pada kondisi gawat darurat,
bencana dan kritis
Melakukan tindakan keperawatan sebelum
operasi pada pasien sesuai dengan
kebutuhan pasien
operasi pada pasien sesuai dengan
mendokumentasikan hasil pelaksanaan
tindakan keperawatan dengan benar dan
lengkap pada setiap pasien
menggali permasalah individu terkait
dengan kesehatannya dan kebutuhan
pendidikan kesehatan tentang apa saja
yang diperlukan individu
Semua tindakan keperawatan dalam
rangka mengendalikan dan mengurangi
nyeri, tindakan manajemen nyeri meliputi
tehnik non obat dan dengan
menggunakan obat, diantaranya tehnik-
tehnik distraksi, masage, nafas panjang,
dan obat-obat nyeri hasil kolaborasi
dengan medis
rta Uji Kompetensi
ehatan

NTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM

BUKTI TARGET
Dokumen DOKUMEN KOMP PUSKES RS KLS B MEMADA VALID ASLI TERKINI
MAS I

Logbook 3 10 v v 3 3 3 3

FC. Catatan 3 10 v 3 3 3 3
Keperawatan

FC. Catatan
3 10 v v 3 3 3 3
Keperawatan

FC. Catatan 3 10 v
Keperawatan

FC. Catatan 5 20 v v 5 5 5 5
Keperawatan
FC. Catatan 3 10 V v 3 3 3 3
Keperawatan

FC. Catatan 3 5 V v 3 3 3 3
Keperawatan

FC. Catatan 3 10 v v 3 3 3 3
Keperawatan

FC. Catatan 3 10 v v 3 3 3 3
Keperawatan

Mencakup 3 10 v v 3 3 3 3
format diatas

FC. Format 3 5 v v 3 3 3 3
Pengkajian

Fc. Catatan 2 5 V v 2 2 2 2
Keperawatan

37 115 34 34 34 34
Bobot Hasil Jumlah
Nilai Kelulusan Nilai nilai akhir

12 1

12 1

12 1

0 0

20 1

5
 12 1

12 1

12 1

12 1

12 1

12 1

8 1

2
136 11 34 91.89189
 Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jenis Jabatan Fungsional Perawat
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang Perawat Mahir
Nama Lengkap Peserta SUKARNO. A.Md Kep
Nomor Ujian 0
A.   Komponen Tambahan

Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu komponen saja, bisa
pelatihan atau karya pengembangan profesi atau penghargaan yang relevan. Dengan kriteria sebagai

1.    Sertifikat Pelatihan
Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel berikut :
Penilaian
Tahun Waktu Jumlah Jam Lembaga yang
No Nama Sertifikat Keahlian
Perolehan Pelatihan mengeluarkan Relevan

1
2
3
4
5
6
7 0
* total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan

Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

·         Internasional 50
·         Nasional 30
·         Provinsi 20
·         Kabupaten/Kota : 10 10
100
tu komponen saja, bisa sertifikat
engan kriteria sebagai berikut :

pada tabel berikut :

Penilaian
Tidak Skor
Relevan

0 0.0 6.7

engeluarkan
 Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara UDinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jenis Jabatan FungsionalPerawat
Jenjang Jabatan Fungsio Perawat Mahir
Nama Lengkap Peserta SUKARNO. A.Md Kep
Nomor Ujian 0
1.    Karya Pengembangan Profesi

Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat pada jurnal ilmiah
dana tau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah, tabloid, koran, news letter, bulletin, tuliskan dalam
tabel berikut :

Penilaian
Karya Tulis
No Keterangan Tidak
Berupa Relevan
Relevan
a.    Nama jurnal, koran, majalah
1 Artikel
b.    Volume/bulan/tahun terbit
a.    Judul buku
2 Buku b.    Nomor ISBN
c.    Penerbit dan tahun terbit
a.    Sasaran/pemakai
3 Modul/Diktat b.    Lingkup pemakaian
c.    Tahun terbit
a.    Judul
4 Lap Penelitian b.    Tahun
c.    Status (ketua/anggota)
a.    Nama Karya
Karya Teknologi b.    Tahun
5
tepat guna c.     Deskripsi singkat tentang
karya yang dihasilkan
0
Keterangan :

v  Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan

v  Untuk buku lampirkan buku asli

v  Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan terangkan kaluasan pengguna
modul diklat
v  Untuk lap penelitian lampirkan naskah asli lap hasil penelitian secara utuh dan diketahui pimpinan instansi
v  Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang memberikan pengakuan
terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari lembaga/institusi yang mengeluarkan surat
keterangantersebut.

Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesiyang Relevan berdasarkan kualifikasi sbb :

Jenis Karya
Keterangan Kriteria Penilaian Skor
Tulis
 ·            Nama jurnal, koran,
a.    Jurnal terakreditasi 50
majalah
Artikel ·            Volume/bulan/tahun terbit b.    Jurnal tdk terakreditasi 20

·            Judul buku a.    Internasional 50

·            Nomor ISBN b.    Nasional 30
Buku ·            Penerbit dan tahun terbit c.    Provinsi 20
d.    Kabupaten/Kota 10
0
·            Sasaran/pemakai a.    Kualitas Modul Baik 50
·            Lingkup pemakaian b.    Kualitas Kurang Baik 20
Modul/Diklat ·            Tahun terbit 0

·            Judul a.    Sebagai ketua 50

·            Tahun b.    Sebagai anggota 40
Lap Penelitian
·            Status (ketua/anggota
0
·            Nama Karya a.    Internasional 50
·            Tahun b.    Nasional 40
Karya
·            Deskripsi singkat tentang
Teknologi c.    Provinsi 30
karya yang dihasilkan
tepat guna
d.    Kabupaten/Kota 20
e.    Tingkat Instansi 10
 t pada jurnal ilmiah
in, tuliskan dalam

Skor

0.0

kaluasan pengguna

mpinan instansi
erikan pengakuan
arkan surat

bb :
 Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jenis Jabatan Fungsional Perawat
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang Perawat Mahir
Nama Lengkap Peserta SUKARNO. A.Md Kep
Nomor Ujian 0
1.    Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan

Pemberi
No Jenis Penghargaan Tingkat
Penghargaan
1
2
3
4
5

*Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada table di

Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lembaga yang men
·         Internasional 50
·         Nasional 30
·         Provinsi 20
·         Kabupaten/Kota 10
100
lio Peserta Uji Kompetensi
onal Kesehatan

Penilaian
Tahun Skor
Relevan Tidak relevan

0 0 0.0 6.7

keterangan yang tertulis pada table diatas

an berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

 Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Jenis Jabatan Fungsional Perawat
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang Perawat Mahir
Nama Lengkap Peserta SUKARNO. A.Md Kep
Nomor Ujian 0

Hasil Verifikasi
No Komponen memad Bobot Nilai
valid asli terkini
ai
1 Komponen Utama 80%
a.    Pelayanan/Asuhan/Kegiatan 34 34 34 34 73.5

2 Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%

a.    Sertifikat Pelatihan 0 0.0 0.0
b.    Karya Pengembangan Profesi 0 0.0 0.0
c.    Penghargaan yang relevan bidang
0 0.0 0.0
kesehatan
0.00

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari
komponen utama dan 20% dari komponen tambahan

*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3
pilihan (a dan/atau, b dan/atau c)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang
sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya beresedia
mempertanggung jawabkannya

Penguji Ketua Tim Penguji,

NIP. NIP.
 Hasil
Kelulusan

LULUS

73.51

mposisi 80% dari

emilih diantara 3

n kondisi peserta yang

r, maka saya beresedia

ua Tim Penguji,