REKAPITULASI USULAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

NAMA :ANDRIA Lampiran 1: MENTERI NEGARA PAN RI

PANGKAT/GOL RUANG :PENGATUR MUDA TK I /IIB Nomor : 94/KEP/M.PAN/11/2001
UNIT KERJA : PUSKESMAS IPUH Tanggal : 07 Nopember 2001
UNIT ORGANISASI : DINKES KAB MUKOMUKO
BULAN PENILAIAN : JANUARI-JUNI 2010

N ANGKA PELAK BULAN JUMLA

UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN NILAI
O KREDIT SANA JAN FEB MAR APR MEI JUN H

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I PENDI A. Mengikuti a. Sarjana Muda / Akademi /Diploma III 60 SJ
DIKAN Pendidikan sekolah b. Diploma II 40 SJ
dan mmendapat c.Sekolah Perawat Kesehatan 25 SJ
gelar / ijazah
B. Mengikuti a. Lamanya lebih dari 960 jam 15 SJ
Pendidikan dan b. Lamanya 641 sampai dengan 960 jam 9 SJ
latihan fungsional c. Lamanya 481 sampai dengan 640 jam 6 SJ
di bidang
kesehatan dan d. Lamanya 161 sampai dengan 480 jam 3 SJ
mendapat Surat e. Lamanya 81 sampai dengan 160 jam 2 SJ
tanda tamat f. Lamanya 30 sampai dengan 80 jam 1 SJ
pendidikan dan
II PELAYA A. Memberikan
Latihan (STTPL) 1. Melaksanakan pengkajian Keperawatan
NAN Asuhan berupa pengkajian dasar kepada :
KEPERA Keperawatan a. Individu 0.002 PP -
WATAN individu/ Keluarga/ b. Keluarga 0.003 P -
Kelompok /
c. Kelompok 0.01 PL 0 -
Masyarakat
d. Masyarakat 0.03 PY
2. Menerima Konsultasi Pengkajian 0.01 PY
keperawatan berupa ; Pengkajian dasar
3 Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan analisis
sederhana pada :
a. Individu 0.001 P -
b. Keluarga 0.005 PL -
c. Kelompok 0.015 PY 0 -
d. Masyarakat 0.02 PY
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada:
a. Individu 0.001 P 0 0 0 0 0 0 0 -
b. Keluarga 0.002 PL 0 0 0 0 0 0 0 -
c. Kelompok 0.005 PY 0 0 0 0 0 0 0 -
d. Masyarakat 0.007 PY
4. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan Dasar :
1) Kategori I 0.001 PP 0 0 0 0 0 0 0 -
0.001 P -
0.002 PL -
0.003 PY
2) Kategori II 0,001 PP
0,001 P
0.003 PL
0,007 PY
3) Kategori III 0,002 P
0,005 PL
0,01 PY
4) Kategori IV 0,003 P
0,007 PL
0,013 PY
b. Tindakan keperawatan Kompleks :
1) Kategori I 0,001 P
0.003 PL
0,005 PY
2) Kategori II 0.004 PL
0,008 PY
3) Kategori III 0,012 PY
6. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun Program Pelatihan dengan 0,01 P
metode sederhana
b. Melakukan Penyuluhan kepada individu 0.001 PP 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Melakukan Penyuluhan kepada Keluarga 0.003 P 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Melakukan Penyuluhan kepada Kelompok 0.01 PL 0 0 0 0 0 0 0 0

d. Melakukan Penyuluhan kepada 0,004 PY
Masyarakat
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
dengan :
a. Menyusun rancangan Pelatihan untuk 0,01 P
kader
b. Menerima Konsultasi penyusunan 0,01 PY
program pelatihan Kader
c. Melaksanakan Pelatihan Kader 0,006 P
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi 0,003 PP
b. Normal dengan Episiotomi 0,008 P
c. Persalinan dengan Pertolongan Khusus 0,03 PL
1 2 3 4 5 6
9. Melaksanakan Tugas Anastesi :
a. Operasi Kecil 0,002 P
b. Operasi Sedang 0,015 PL
c. Operasi Besar 0,06 PY
d. Operasi Khusus 0,01 PY
10. Melaksanakan tugas instrukmentator/
asisteren pada :
a. Operasi Kecil 0,002 PP
b. Operasi Sedang 0,008 P
c. Operasi Besar 0,03 PL
b. Operasi Khusus 0,01 PY
11. Melaksanakan Tugas Limpah 0,001 PY
12. Melaksanakan Evaluasi perawatan
sederhana
a. Individu 0,001 P
b. Keluarga 0.003 PL
c. Kelompok 0,01 PY
d. Masyarakat 0,02 PY
13.Menerima Konsultasi evaluasi
keperawatan
a. Individu secara sederhana pada : 0.002 PL 0.000
b. Keluarga 0,007 PY

B. Mengelola 1. Bertugas di rumah sakit sebagai :

Pelayanan a. Pengawas 0,74 PY
Keperawatan b. Pengawas Keliling 0,4 PL
c. Kepala Ruangan 0,75 PL
d. Ketua Tim Perawatan 0,1 P
2. Bertugas di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung Jawab Puskesmas 0,74 PL
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0,4 P
c. Koordinator Surveilence Puskesmas 0.75 PL
d. Penanggung Jawab Tugas Jaga Sore dan 0.1 P
Malam
C. Melaksanakan 1. Tugas Jaga dan Siaga di RS untuk :
Tugas Jaga dan a. Tugas Jaga Sore 0,009 PP
Siaga
0,012 P
0,03 PL
0,06 PY
b. Tugas Jaga Malam 0,015 PP
0,02 P
0,05 PL
0,1 PY
c. Tugas Jaga On Call 0,006 PP
0,008 P
0.02 PL
0,04 PY
2. Tugas Jaga dan Siaga di PKM Perawatan
untuk :
a. Tugas Jaga Sore 0,009 PP
0,012 P
0,03 PL
0,06 PY
b. Tugas Jaga Malam 0,015 PP
0,02 P
0,05 PL
0,1 PY
c. Tugas Jaga On Call 0,006 PP
0,008 P
0.02 PL
0,04 PY

D. Melaksanakan 1. Tugas di Daerah terpencil 2 SJ

Tugas Jaga Khusus 2. Tugas di Unit Pelayanan Yang mempunyai 1 SJ
resiko tinggi.
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ 0,25 SJ
kelompok/ masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga disarana kesehatan 0,1 SJ
khusus/sepi pasien
III PENGAB A. Melaksana kan 1. Tiap kali turut penanggulangan bencana 0,5 SJ
DIAN kegiatan bantuan alam/wabah dilapangan
PADA /partisipasi 2 .Tiap kali ikut kegiatan kesehatan ( PMI, 0,25 SJ
MASYAR kesehatan Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
A KAT
B. Melaksanakan 1. Mengamati penyakit di lapangan 0,25 SJ
tugas lapangan
dibidang kesehatan 2. Suverpisi bidang kesehatan 0,025 SJ

C. Melaksanakan Menjadi anggota anggota tim

tugas penanggulagan penyakit tertentu
penanggulangan
penyakit/ wabah a. Sebagai Ketua 0,5 SJ
tertentu b. sebagai Anggota 0,25 SJ
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
IV PENGE A. Membuat Karya 1.Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
M tulis / Karya Ilmiah pengkajian survei dan evaluasi dibidang
BANGA dibidang keperawatan atau kesehatan yang
N keperawatan / dipublikasikan
PROFES kesehatan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan 12,5 SJ
I dan diedarkan secara nasional
KEPERA b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh 6 SJ
WATAN Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2.Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei dan evaluasi dibidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan atau buku
a. dalam bentuk unit kerja
yangmasing-masing
diterbitkan 8
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh 4
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
A. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 8
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh 4
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
4.Karya tulis berupa tinjaun atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku 7 SJ
b. Dalam bentuk makalah 3,5 SJ
5. Menyampaiakan prasaran berupa berupa 2,5 SJ
tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau
kesehatan
B. Mengembangkan Mengembangkan teknologi tepat guna dibid 5 SJ
teknologi tepat keperawatan
guna dibid
keperawatan
C. Menerjemahkan / 1. Terjemahan/saduran bid keperawatan atau
menyadur buku- kesehatan yang dipubliaksikan
buku dan bahan- a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 7 SJ
bahan dan diedarkan secara nasional
lain dibid b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh 3,5 SJ
keperawatan/ LIPI
kesehatan
2. Terjemahan/saduran bid keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipubliaksikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 3 SJ

dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh 1,5 SJ
LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang 1,5 SJ
yang dimut dalam penerbitan
D. Menyusun Menyusun Pedoman pelaksanaan 2 SJ
Pedoman pelayanan Keperawatan
pelaksanaan
pelayanan
Keperawatan
E. Menyusun Menyusun petunjuk tehnis pelayanan 2 SJ
petunjuk tehnis keperawatan
pelayanan
keperawatan
V PENUN A. Menjadi anggota Menjadi anggota tim penilai jabatan 0.5 SJ
JANG tim penilai jabatan fungsional perawat
PELAYA fungsional perawat
NAN
KEPERA B.Menjadi anggota a. Tingkat Internasional
WATAN profesi perawat
(1) Sebagai Pengurus 3 SJ
(2) Sebagai Anggota 2 SJ
b. Tingkat Nasional

(1) Sebagai Pengurus 1 SJ

(2) Sebagai Anggota 0,75 SJ
c. Tingkat Propinsi/Kabupaten/kota
(1) Sebagai Pengurus 0.5 SJ
(2) Sebagai Anggota 0,35 SJ

C. Menjadi Anggota Menjadi Anggota Komite/ Sub Komite

Komite/ Sub Komite Keperawatan
Keperawatan a. Ketua 1 SJ
b. Wakil Ketua 0,5 SJ
c. Anggota 0,75 SJ

D. Mengajar/Melatih pada pendidikan dan 0,04 SJ

Mengajar/Melatih pelatihan pegawai
pada pendidikan
E. Mengikuti Tingkat Internasional/ Nasional sebagai :
dan pelatihan
seminar/lokakarya a. Pemrasaran 3 SJ
pegawai
dalam bid b. Moderator/narasumber/pembahas 2 SJ
keprwt/kes c. Peserta 1 SJ

F. Memperoleh Tanda kehormatan Satyalencana Karya

Piagam kehormatan a. Tiga Puluh (30) tahun 3 SJ
b. Dua Puluh (20) tahun 2 SJ
c. Sepuluh (10) tahun 1 SJ
G. Peran serta Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bid
dalam delegasi Keprwt / kes
ilmiah dalam bid
Keprwt / kes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a. Ketua 3 SJ
b. Wakil ketua 2 SJ
H. Membimbing Membimbing dlm bid Keprwt di kelas/lahan
dlm bid Keprwt di Praktek
a. Calon perawat Kesehatan / Bidan 0,014 SJ
kelas/lahan Praktek b. Calon S0/DIII Keperawatan/ Kebidanan/ 0,014 SJ
Kes
I. Menilai/menguji Menilai/menguji dlm bid Keprwt di
dlm bid Keprwt di kelas/lahan Prkt
a. Calon perawat Kesehatan / Bidan 0,014 Sm
kelas/lahan Praktek b. Calon S0/DIII Keperawatan/ Kebidanan/ 0,014 Jenjan
Sm
Kes
Menilai/menguji Karya tulis ilmiah praktek g
jenjan
pada
a. Calon perawat Kesehatan / Bidan 0,025 g
SJ
b. Calon S0/DIII Keperawatan/ Kebidanan/ 0,025 SJ
J. Memperoleh Kes
Memperoleh Gelar Kesarjanaan yang tidak
Gelar Kesarjanaan sesuai dengan tugasIVpokoknya
a. Sarjana/Diploma 5 SJ
Lain b. Sarjana Muda/ Diploma III 4 SJ
c. Diploma II 3 SJ
JUMLAH TOTAL -

Medan Jaya, 01 Juli 2010

Keteranagan Pelaksana MENGETAHUI/MENYETUJUI :
SJ : Semua Jenjang Pejabat Pengusul PAK Perawat Terampil Penyusun Usulan PAK Jabung Perawat Terampil
PP : Perawat Pelaksana Pemula( II.a) Kepala Puskesmas Ipuh
P : Perawat Pelaksana ( II.b- II.d))
PL : Perawat Pelaksana Lanjutan ( III.a-III.b)
PY : Perawat Penyelia (III.c-III.d)

Dr. Yuliarti Yustini ANDRIA

NIP. 197808152006042005 NIP.198003232006042005
M.PAN/11/2001
erawat Terampil
 DAFTAR USULAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

MENTERI NEGARA PAN RI

Nomor : 94/KEP/M.PAN/11/2001
Tanggal : 07 Nopember 2001

Unit Instansi : Dinas Kesehatan Kab Mukomuko No Register :………………………………………………………………

Jangka Penilaian : Januari - Juni 2013 Tim Penilai :………………………………………………………………

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA BUYUNG ANDRI
2 NIP : 197807121999031003
3 NO SERI KARPEG J 035426
4 PANGKAT/GOL RUANG/TMT: PENATA MUDA /IIIA
5 TEMPAT/ TGL LAHIR : MEDAN JAYA 12 JULI 1978
6 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
7 PENDIDIKAN TERTINGGI : SPK
8 JABATAN TENAGA KEPERAW : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
ANGKA KREDIT MENURUT
N
UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
O
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDI A. Mengikuti Pendidikan a. Sarjana Muda / Akademi /Diploma III
DIKAN sekolah dan mmendapat b. Diploma II
gelar / ijazah
c.Sekolah Perawat Kesehatan
B. Mengikuti Pendidikan a. Lamanya lebih dari 960 jam
dan latihan fungsional
di bidang kesehatan c. Lamanya 481 sampai dengan 640 jam
dan mendapat Surat d. Lamanya 161 sampai dengan 480 jam
tanda tamat pendidikan e. Lamanya 81 sampai dengan 160 jam
dan Latihan (STTPL)
f. Lamanya 30 sampai dengan 80 jam
JUMLAH
2 PELAYA A. Memberikan Asuhan 1. Melaksanakan pengkajian Keperawatan 6.158 0.928 7.086
NAN Keperawatan individu/ 2. Menerima Konsultasi Pengkajian keperawatan
KEPERA Keluarga/ Kelompok /
3 Melaksanakan analisis data untuk 7.988 1.189 9.177
WATAN Masyarakat
merumuskan diagnosa keperawatan analisis
sederhana
4. Merencanakan tindakan keperawatan 4.91 0.811 5.721
sederhana
4. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan Dasar :
1) Kategori I 5.716 1.118 6.834
2) Kategori II 1.044 0.138 1.182
3) Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan keperawatan Kompleks :
1) Kategori I 0.774 0.102 0.876
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan Penyuluhan 6.158 0.928 7.086
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan Tugas Anastesi 0.234 0.036 0.270
10. Melaksanakan tugas instrukmentator/
asisteren
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi Khusus
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan Evaluasi perawatan 5.936 0.937 6.873
sederhana
13.Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan 5.716 1.118 6.834
B. Mengelola Pelayanan secara sederhana
1. Bertugas di rumah sakit
Keperawatan 2. Bertugas di Puskesmas 2.000 0.400 2.400
C. Melaksanakan Tugas 1. Tugas Jaga dan Siaga di RS untuk :
Jaga dan Siaga a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call
2. Tugas Jaga dan Siaga di PKM Perawatan
untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call
D. Melaksanakan Tugas 1. Tugas di Daerah terpencil
Jaga Khusus 2. Tugas di Unit Pelayanan Yang mempunyai
resiko tinggi.
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/ masyarakat di daerah sulit
transportasi
4. Tugas siaga disarana kesehatan khusus/sepi
pasien
JUMLAH 46.634 7.705 54.339
3 PENGAB A. Melaksana kan 1. Tiap kali turut penanggulangan bencana
DIAN kegiatan bantuan alam/wabah dilapangan
PADA /partisipasi kesehatan 2 .Tiap kali ikut kegiatan kesehatan ( PMI,
MASYAR Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
A KAT
B. Melaksanakan tugas 1. Mengamati penyakit di lapangan
lapangan dibidang 2. Suverpisi bidang kesehatan
kesehatan
1 2 3 4 1 2 3 4 5
C. Melaksanakan tugas Menjadi anggota anggota tim penanggulagan
penanggulangan penyakit tertentu
penyakit/ wabah
tertentu a. Sebagai Ketua
b. sebagai Anggota
JUMLAH

4 PENGE A. Membuat Karya tulis / 1.Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian
M Karya Ilmiah dibidang survei dan evaluasi dibidang keperawatan atau
BANGA keperawatan / kesehatan yang dipublikasikan
N kesehatan
PROFES 2.Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian
I survei dan evaluasi dibidang keperawatan atau
KEPERA kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
WATAN didokumentasikan pada perpustakaan atau unit
kerja masing-masing
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan

4.Karya tulis berupa tinjaun atau ulasan ilmiah

hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing
5. Menyampaiakan prasaran berupa berupa
tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau
kesehatan
B. Mengembangkan Mengembangkan teknologi tepat guna dibid
teknologi tepat guna keperawatan
dibid keperawatan
C. Menerjemahkan / 1. Terjemahan/saduran bid keperawatan atau
menyadur buku-buku kesehatan yang dipubliaksikan
dan bahan-bahan
lain dibid 2. Terjemahan/saduran bid keperawatan atau
keperawatan/ kesehatan kesehatan yang tidak dipubliaksikan
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang yang
dimut dalam penerbitan

D. Menyusun Pedoman Menyusun Pedoman pelaksanaan pelayanan

pelaksanaan pelayanan Keperawatan
Keperawatan
E. Menyusun petunjuk
tehnis pelayanan
V PENUN keperawatan
A. Menjadi anggota tim
JANG penilai jabatan
PELAYA fungsional perawat
NAN B.Menjadi anggota
KEPERA profesi perawat
WATAN
C. Menjadi Anggota
Komite/ Sub Komite
Keperawatan
D. Mengajar/Melatih
pada pendidikan dan
pelatihan pegawai
E. Mengikuti
seminar/lokakarya
dalam bid keprwt/kes
Menyusun petunjuk tehnis pelayanan
keperawatan
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
perawat
a. Tingkat Internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Propinsi/Kabupaten/kota 1.05 1.05
Menjadi Anggota Komite/ Sub Komite
Keperawatan
Mengajar/Melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai
Tingkat Internasional/ Nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator/narasumber/pembahas

c. Peserta

F. Memperoleh Piagam Tanda kehormatan Satyalencana Karya

kehormatan

G. Peran serta dalam Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bid
delegasi ilmiah dalam Keprwt / kes
bid Keprwt / kes
a. Ketua
b. Wakil ketua
H. Membimbing dlm bid Membimbing dlm bid Keprwt di kelas/lahan
Keprwt di kelas/lahan Praktek
a. Calon perawat Kesehatan / Bidan
Praktek
b. Calon S0/DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kes

I. Menilai/menguji dlm Menilai/menguji dlm bid Keprwt di kelas/lahan

bid Keprwt di a. Calon perawat Kesehatan / Bidan
kelas/lahan Praktek
b. Calon S0/DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kes
Menilai/menguji Karya tulis ilmiah praktek pada

a. Calon perawat Kesehatan / Bidan

b. Calon S0/DIII Keperawatan/ Kebidanan/ Kes
1 2 3 4 1 2 3 4 5
J. Memperoleh Gelar Memperoleh Gelar Kesarjanaan yang tidak
Kesarjanaan Lain sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/ Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH - 1.050
JUMLAH TOTAL ### 7.705 ###

III. CATATAN TAMBAHAN IV. LAMPIRAN-LAMPIRAN

V. CATATAN PEJABAT PENGUSUL PAK PERAWAT TERAMPIL

Medan jaya ,01 Juli 2013

Kepala Puskesmas Ipuh

Dr. Yuliarti Yustini

NIP. 197808152006042005

VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL

.

Mukomuko,
Ketua Tim Penilai Jabatan Fugsional
……………………………..2007
Tenaga Perawat Terampil Kab. Mukomuko
………………………………….
………………………………….
 …………………………………….,………………………….200

PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

SEPRADANUR
Nip…………………….. NIP 140260342
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Yuliarti Yustini 1 Nama Ridwan Tri Cahyanto, AMK
2 NIP 19780815 200604 2 005 2 NIP 19811014 200502 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I III.D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I / III.b
4 Jabatan Kepala Puskesmas Ipuh 4 Jabatan Staf Puskesmas Ipuh
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melaksanakan pengkajian Keperawatan 0.0012 2.197 120 laporan 100 12 bln

a. Individu 0.002 1.042 521 laporan 100 12 bln

b. Keluarga 0.003 0.585 195 laporan 100 12 bln
c. Kelompok 0.01 0.210 21 laporan 100 12 bln
d. Masyarakat 0.03 0.360 12 laporan 100 12 bln
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan 0.0032 2.051 130 laporan 100 12 bln
a. Individu 0.001 0.521 521 laporan 100 12 bln
b. Keluarga 0.005 0.975 195 laporan 100 12 bln
c. Kelompok 0.015 0.315 21 laporan 100 12 bln
d. Masyarakat 0.02 0.240 12 laporan 100 12 bln
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana 0.0086 1.100 130 laporan 100 12 bln
a. Individu 0.001 0.521 521 laporan 100 12 bln
b. Keluarga 0.002 0.390 195 laporan 100 12 bln
c. Kelompok 0.005 0.105 21 laporan 100 12 bln
d. Masyarakat 0.007 0.084 12 laporan 100 12 bln
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar 0.016 0.3 130 laporan 100 12 bln
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks 0.001 0.030 30 laporan 100 12 bln
b. Tindakan keperawatan Kompleks : 0.003 0.270 90 laporan 100 12 bln
5 Melakukan Penyuluhan kepada individu 0.001 0.120 120 laporan 100 12 bln
6 Melakukan Penyuluhan kepada Keluarga 0.003 0.054 18 laporan 100 12 bln
 7 Melakukan Penyuluhan kepada kelompok 0.01 0.050 5 laporan 100 12 bln
8 Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat 0,004 24.000 6 laporan 100 12 bln
9 Melaksanakan tugas anastesi 0,002 64.000 32 laporan 100 12 bln
10 Melaksanakan tugas instrukmentator/ asisteren pada operatif kecil 0,002 64.000 32 laporan 100 12 bln
Melaksanakan Evaluasi keperawatan #VALUE! 120 laporan 100 12 bln
a. Individu 0,001 120.000 120 laporan 100 12 bln
b. Keluarga 0.003 0.054 18 laporan 100 12 bln
c. Kelompok 0,01 #VALUE! 5 laporan 100 12 bln
d. Masyarakat 0,02 #VALUE! 6 laporan 100 12 bln
Menerima Konsultasi evaluasi keperawatan secara 0.002 0.002 1 laporan 100 12 bln
sederhana pada individu
11 Bertugas dipuskesmas sebagai penanggung jawab Bidan Desa 0.4 0.800 2 Semester 100 12 bln
12 Menjadi anggota profesi perawat tingkat Kabupaten 0.7 0.700 1 Tahun 100 12 bln
JUMLAH #VALUE!
Mukomuko, Januari 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Yuliarti Yustini Ridwan Tri Cahyanto, AMK

19780815 200604 2 005 19811014 200502 1 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
NILAI
, AMK
002
I.b

BIAYA

-
 Januari 2015
Sipil Yang Dinilai

ahyanto, AMK
200502 1 002
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Yuliarti Yustini 1 Nama Winda Astuti Saragih
2 NIP 19780815 200604 2 005 2 NIP 19780806 200604 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I III.D 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur II.C
4 Jabatan Kepala Puskesmas Ipuh 4 Jabatan Staf Puskesmas Ipuh
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan kab Mukomuko 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan kab Mukomuko
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melaksanakan pengkajian Keperawatan 0.01 1.2 120 Laporan 100 12 bln

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan 0.01 1.3 130 Laporan 100 12 bln

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana 0.01 1.3 130 Laporan 100 12 bln
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar 0.01 1.3 130 Laporan 100 12 bln
5 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks 0.01 0.3 30 Laporan 100 12 bln
6 Melakukan Penyuluhan kepada individu 0.01 1.2 120 Laporan 100 12 bln
7 Melakukan Penyuluhan kepada Keluarga 0.01 0.18 18 Laporan 100 12 bln
8 Melakukan Penyuluhan kepada kelompok 0.01 0.05 5 Laporan 100 12 bln
9 Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat 0.01 0.06 6 Laporan 100 12 bln
10 Melaksanakan Evaluasi keperawatan 0.01 1.2 120 Laporan 100 12 bln
JUMLAH 8.09
Mukomuko, Desember 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Yuliarti Yustini Winda Astuti Saragih

19780815 200604 2 005 19780806 200604 2 007

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
DINILAI

007

b Mukomuko
T

BIAYA

-
-
-
-
-
-
-
-

Desember 2014
Sipil Yang Dinilai

tuti Saragih
200604 2 007
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melaksanakan pengkajian Keperawatan 1.2 120 Laporan 100 12 bln - 0.960 112 Laporan 93.33 12 bln - 262.67 87.56
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan
2 1.3 130 Laporan 100 12 bln - 1.068 125 Laporan 96.15 12 bln - 268.31 89.44
diagnosa keperawatan
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana 1.3 130 Laporan 100 12 bln - 1.250 125 Laporan 96.15 12 bln - 268.31 89.44
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar 1.3 130 Laporan 100 12 bln - 1.250 125 Laporan 96.15 12 bln - 268.31 89.44
5 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks 0.3 30 Laporan 100 12 bln - 0.075 25 Laporan 83.33 12 bln - 242.67 80.89
6 Melakukan Penyuluhan kepada individu 1.2 120 Laporan 100 12 bln - 1.100 110 Laporan 91.67 12 bln - 259.33 86.44
7 Melakukan Penyuluhan kepada Keluarga 0.18 18 Laporan 100 12 bln - 0.150 15 Laporan 83.33 12 bln - 242.67 80.89
8 Melakukan Penyuluhan kepada kelompok 0.05 5 Laporan 100 12 bln - 0.040 4 Laporan 80.00 12 bln - 236.00 78.67
9 Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat 0.06 6 Laporan 100 12 bln - 0.040 4 Laporan 66.67 12 bln - 209.33 69.78
10 Melaksanakan Evaluasi keperawatan 1.2 120 Laporan 100 12 bln - 1.120 112 Laporan 93.33 12 bln - 262.67 87.56
JUMLAH 8.09 7.053

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 PPNI 0 -
0.35
Tugas tambahan 0
-
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

84.36
Nilai Capaian SKP (Baik)

Mukomuko, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

dr. Yuliarti Yustini

19780815 200604 2 005
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.36 x 60% 50.62

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 411

8. Nilai rata – rata 82.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.20 x 40% 32.88

83.50

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Winda Astuti Saragih

b. N I P 19780806 200604 2 007

9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2015
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur II.C

d. Jabatan/Pekerjaan Staf Puskesmas Ipuh

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan kab Mukomuko

dr. Yuliarti Yustini
19780815 200604 2 005 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. Yuliarti Yustini

10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19780815 200604 2 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I III.D

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Ipuh

Winda Astuti Saragih
19780806 200604 2 007 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan kab Mukomuko

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Syafriadi, SKM, M.Kes

b. N I P 19720704 199203 1 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I III.D

Syafriadi, SKM, M.Kes
19720704 199203 1 004 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan kab Mukomuko