LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT AHLI PERTAMA

BULAN:
Nama : Unit Organisasi :
NIP : Dati II : Kota Bontang
Jabatan : Dati I : Kalimantan Timur
Pangkat/Golongan :
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah AK
1 2 3 4 5
Jadwal dinas
PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0 -

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0 -

Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan

3 0 -
dasar/lanjutan
4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0 -
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0 -
Merumuskan tujuan keperawatan pada individu dalam rangka
6 0 -
menyusun rencana tindakan keperawatan
Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam rangka
7 0 -
menyusun rencana tindakan keperawatan
Menetapkan tindakan keperawatan pada individu dalam rangka
8 0 -
menyusun rencana tindakan keperawatan
Menetapkan tindakan keperawatan pada keluarga dalam rangka
9 0 -
menyusun rencana tindakan keperawatan
Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu dalam
10 0 -
rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu dalam
11 0 -
rangka melakukan upaya promotif

Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru

12 0 -
pada individu dalam rangka melakukan upaya promotif

Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan

13 0 -
pada individu pasien
14 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0 -
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota
15 0 -
keluarganya
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
16 0 -
penyakit menular
17 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0 -
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan
18 dalam meningkatkan masalah kesehatan masyarakat dalam 0 -
rangka melakukan upaya promotif
19 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0 -
Melakukan manajemen inkontinen urine dalam rangka
20 0 -
pemenuhan kebutuhan eliminasi
Melakukan manajemen inkontinen faecal dalam rangka
21 0 -
pemenuhan kebutuhan eliminasi
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah AK
22 Melakukan upaya membuat pasien tidur 0 -
23 Melakukan relaksasi psikologis 0 -
Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap
24 0 -
pasien dengan risiko trauma/injury
25 Melakukan manajemen febrile neutropeni 0 -
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
26 0 -
keperawatan
Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
27 dalam rangka tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 0 -
ibadah
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying
28 0 -
care)
29 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 -
Mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari arteri, cvp
30 dalam rangka tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan 0 -
kondisi pasien
31 Merawat pasien WSD 0 -
32 Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi 0 -
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir 0 -
Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan
34 0 -
kemoterapi (pre, intra, post)
35 Melakukan perawatan luka kanker 0 -
36 Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi 0 -
37 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0 -

Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana

38 0 -
dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada keluarga

Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai

39 0 -
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
40 0 -
kematian
41 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala 0 -
42 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0 -
43 Memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0 -
44 Melakukan dokumentasi perencanaan keperawatan 0 -

45 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0 -

46 Melakukan dokumentasi evaluasi keperawatan 0 -

47 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 -
48 Melakukan preseptorship dan mentorship 0 -
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan
49 0 -
keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer
50 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 -
51 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 -
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah AK
52 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 -
53 Melakukan supervisi lapangan 0 -
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai
peserta 0 -

2 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif

0 -

3 -
JUMLAH AK -
Mengetahui, Bontang,
………………………. Pegawai yang bersangkutan

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT AHLI PERTAMA
BULAN: JANUARI S/D JUNI 2017

Nama : ………………….. Unit organisasi : ……………………..

NIP : ………………….. Dati II : Kota Bontang
Jabatan : ………………….. Dati I : Kalimantan Timur
Pangkat/ Golongan : …………………..
BULAN
NO URAIAN KEGIATAN Jumlah AK
JAN FEB MAR APR MEI JUN
1 2 3 4 5
PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan 0
1 0
pada individu
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan 0
2 0
pada keluarga
Memberikan konsultasi data pengkajian 0
3 0
keperawatan dasar/lanjutan
Merumuskan diagnosa keperawatan pada 0
4 0
individu
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0 0
Merumuskan tujuan keperawatan pada
0
6 individu dalam rangka menyusun rencana 0
tindakan
Merumuskankeperawatan
tujuan keperawatan pada
0
7 keluarga dalam rangka menyusun rencana 0
tindakan
Menetapkankeperawatan
tindakan keperawatan pada
0
8 individu dalam rangka menyusun rencana 0
tindakan
Menetapkankeperawatan
tindakan keperawatan pada
0
9 keluarga dalam rangka menyusun rencana 0
tindakan
Melakukan keperawatan
stimulasi tumbuh kembang pada
0
10 individu dalam rangka melakukan upaya 0
promotif
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
0
11 pada individu dalam rangka melakukan 0
upaya promotifcase finding/deteksi
Melaksanakan
0
12 dini/penemuan kasus baru pada individu 0
dalam rangka melakukan upaya promotif
Melakukan support kepatuhan terhadap 0
13 0
intervensi kesehatan pada individu pasien
Melakukan pendidikan kesehatan pada 0
14 0
individu pasien
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan 0
15 0
kesehatan anggota keluarganya
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada 0
16 0
keluarga dengan penyakit menular
Melakukan pendidikan kesehatan pada 0
17 0
kelompok
Melakukan peningkatan/penguatan 0
kemampuan sukarelawan dalam
18 0
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
dalam rangka melakukan upaya promotif
Melakukan pendidikan kesehatan pada 0
19 0
masyarakat
Melakukan manajemen inkontinen urine
0
20 dalam rangka pemenuhan kebutuhan 0
eliminasi
Melakukan manajemen inkontinen faecal
0
21 dalam rangka pemenuhan kebutuhan 0
eliminasi
22 Melakukan upaya membuat pasien tidur 0 0
23 Melakukan relaksasi psikologis 0 0
Melakukan tata kelola keperawatan
0
24 perlindungan terhadap pasien dengan risiko 0
trauma/injury
25 Melakukan manajemen febrile neutropeni 0 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0
26 0
pemberian asuhan keperawatan
Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan
0
27 kebutuhan spiritual dalam rangka tindakan 0
keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
Melakukan pendampingan pada pasien 0
28 0
menjelang ajal (dying care)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang 0
29 0
tenang dan aman
Mengambil sampel darah melalui arteri, 0
pulmonari arteri, cvp dalam rangka tindakan
30 0
keperawatan spesifik terkait kasus dan
kondisi pasien
 BULAN
NO URAIAN KEGIATAN Jumlah AK
JAN FEB MAR APR MEI JUN
31 Merawat pasien WSD 0 0
Memantau pemberian elektrolit konsentrasi 0
32 0
tinggi
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir 0 0
Melakukan tatakelola keperawatan pada 0
34 0
pasien dengan kemoterapi (pre, intra, post)
35 Melakukan perawatan luka kanker 0 0
36 Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi 0 0
Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada 0
37 0
individu
Melakukan perawatan lanjutan pasca
0
38 hospitalisasi/bencana dalam rangka 0
melakukan upaya rehabilitatif pada keluarga
Memberikan perawatan pada pasien 0
39 0
menjelang ajal sampai meninggal
Memberikan dukungan dalam proses 0
40 0
kehilangan, berduka dan kematian
Melakukan penatalaksanaan manajemen 0
41 0
gejala
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan 0
42 0
pada individu
43 Memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0 0
Melakukan dokumentasi perencanaan 0
44 0
keperawatan
Melakukan dokumentasi pelaksanaan 0
45 0
tindakan keperawatan
Melakukan dokumentasi evaluasi 0
46 0
keperawatan
47 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
48 Melakukan preseptorship dan mentorship 0 0
Melaksanakan fungsi pengarahan
0
49 pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai 0
ketua tim/perawat primer
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi 0
50 0
kesehatan
Melaksanakan tugas lapangan di bidang 0
51 0
kesehatan
Melaksanakan penanggulangan 0
52 0
penyakit/wabah tertentu
53 Melakukan supervisi lapangan 0 0
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya 0 0
internasional/nasional sebagai peserta
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 0
0
anggota aktif
3
JUMLAH AK 0

Mengetahui : Bontang, …………………………

………………………… Pegawai yang bersangkutan

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT AHLI PERTAMA
BULAN: JULI S/D DESEMBER 2017

Nama : ………………….. Unit organisasi : ……………………..

NIP : ………………….. Dati II : Kota Bontang
Jabatan : Perawat Ahli Pertama Dati I : Kalimantan Timur
Pangkat/ Golongan : …………………..
BULAN
NO URAIAN KEGIATAN Jumlah AK
JUL AGS SEP OKT NOV DES
1 2 3 4 5
PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0 0
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0 0
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjutan 0 0
4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0 0
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0 0
Merumuskan tujuan keperawatan pada individu dalam rangka menyusun 0
6 0
rencana tindakan keperawatan
Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam rangka menyusun 0
7 0
rencana tindakan keperawatan
Menetapkan tindakan keperawatan pada individu dalam rangka menyusun 0
8 0
rencana tindakan keperawatan
Menetapkan tindakan keperawatan pada keluarga dalam rangka menyusun 0
9 0
rencana tindakan keperawatan
Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu dalam rangka 0
10 0
melakukan upaya promotif
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu dalam rangka 0
11 0
melakukan upaya promotif
Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu 0
12 0
dalam rangka melakukan upaya promotif
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu 0
13 0
pasien
14 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0 0
0
15 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0

0
16 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0

17 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0 0

Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam 0
18 meningkatkan masalah kesehatan masyarakat dalam rangka melakukan 0
upaya promotif
19 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0 0
Melakukan manajemen inkontinen urine dalam rangka pemenuhan 0
20 0
kebutuhan eliminasi
Melakukan manajemen inkontinen faecal dalam rangka pemenuhan 0
21 0
kebutuhan eliminasi
22 Melakukan upaya membuat pasien tidur 0 0
23 Melakukan relaksasi psikologis 0 0
Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan 0
24 0
risiko trauma/injury
25 Melakukan manajemen febrile neutropeni 0 0
0
26 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0

Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual dalam rangka 0

27 0
tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
28 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0 0
29 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 0
0
Mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari arteri, cvp dalam rangka
30 0
tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien

31 Merawat pasien WSD 0 0

32 Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi 0 0
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir 0 0
Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterapi (pre, 0
34 0
intra, post)
35 Melakukan perawatan luka kanker 0 0
36 Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi 0 0
37 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0 0
 BULAN
NO URAIAN KEGIATAN Jumlah AK
JUL AGS SEP OKT NOV DES
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana dalam rangka 0
38 0
melakukan upaya rehabilitatif pada keluarga
0
39 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0

0
40 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0

41 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala 0 0

42 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0 0
43 Memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0 0
44 Melakukan dokumentasi perencanaan keperawatan 0 0
45 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0 0
46 Melakukan dokumentasi evaluasi keperawatan 0 0
47 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
48 Melakukan preseptorship dan mentorship 0 0
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan 0
49 0
sebagai ketua tim/perawat primer
50 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
51 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
52 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
53 Melakukan supervisi lapangan 0 0
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai peserta 0 0
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0
3
JUMLAH AK 0

Mengetahui : Bontang, …………………………

………………………… Pegawai yang bersangkutan

NIP. NIP.
 LEMBAR VERIFIKASI KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT AHLI PERTAMA
BULAN: JANUARI S/D DESEMBER 2017

Nama : ………………….. Unit organisasi : ……………………..

NIP : ………………….. Dati II : Kota Bontang
Jabatan : Perawat Ahli Pertama Dati I : Kalimantan Timur
Pangkat/ Golongan : …………………..
KRITERIA PENILAIAN
BUKTI
NO URAIAN KEGIATAN CAPAIAN DOKUMEN HASIL
DOKUMEN M V A T
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjutan
4 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
Merumuskan tujuan keperawatan pada individu dalam rangka
6
menyusun rencana tindakan keperawatan
Merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga dalam rangka
7
menyusun rencana tindakan keperawatan
Menetapkan tindakan keperawatan pada individu dalam rangka
8
menyusun rencana tindakan keperawatan
Menetapkan tindakan keperawatan pada keluarga dalam rangka
9
menyusun rencana tindakan keperawatan
Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu dalam rangka
10
melakukan upaya promotif
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu dalam
11
rangka melakukan upaya promotif
Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada
12
individu dalam rangka melakukan upaya promotif
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada
13
individu pasien
14 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota
15
keluarganya
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit
16
menular
17 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam
18 meningkatkan masalah kesehatan masyarakat dalam rangka
melakukan upaya promotif
19 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
Melakukan manajemen inkontinen urine dalam rangka pemenuhan
20
kebutuhan eliminasi
Melakukan manajemen inkontinen faecal dalam rangka pemenuhan
21
kebutuhan eliminasi
22 Melakukan upaya membuat pasien tidur
23 Melakukan relaksasi psikologis
Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien
24
dengan risiko trauma/injury
25 Melakukan manajemen febrile neutropeni
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
26
keperawatan
Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual dalam
27
rangka tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah

28 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

29 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman

Mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari arteri, cvp dalam
30 rangka tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien
31 Merawat pasien WSD
32 Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir
Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterapi
34
(pre, intra, post)
35 Melakukan perawatan luka kanker
36 Melakukan penatalaksanaan ekstravasasi
37 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana dalam
38
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada keluarga
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
39
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
40
kematian
41 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala
42 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
43 Memodifikasi rencana asuhan keperawatan
44 Melakukan dokumentasi perencanaan keperawatan
45 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan
46 Melakukan dokumentasi evaluasi keperawatan
47 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
48 Melakukan preseptorship dan mentorship
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan
49
keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer
50 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
51 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
52 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
53 Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH
 KRITERIA PENILAIAN
BUKTI
NO URAIAN KEGIATAN CAPAIAN DOKUMEN HASIL
DOKUMEN M V A T

Bontang,
Penguji Pegawai yang bersangkutan

NIP. NIP.
 LEMBAR BUKTI KEGIATAN PELAYANAN PER
TAHUN 2017
NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOLONGAN :
JUDUL KOMPETENSI :

NO TANGGAL NAMA PASIEN RM KETERANGAN PARAF ATASAN NO

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nama
NIP
ELAYANAN PERAWAT AHLI PERTAMA
AHUN 2017

TANGGAL NAMA PASIEN RM KETERANGAN PARAF ATASAN

Bontang
Pegawai yang bersangkutan

Nama
NIP