Form Dupak Perawat Ahli

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI

BULAN :
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : KABUPATEN/KOTA :
JABATAN : PROVINSI :
GOLONGAN RUANG :
UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESENTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian
1. Keperawatan lanjutan kepada Individu 0
2. Keperawatan lanjutan kepada Keluarga 0
3. Keperawatan lanjutan kepada Kelompok 0
4. Keperawatan dasar kepada Masyarakat
0
5. Keperawatan lanjutan kepada Masyarakat 0
6. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan 0
7. dasar/lanjut
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 0
2. Merumuskan Diagnosis Keperawatan pada
8. Individu 0
9. Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah 0
10. keperawatan
kelompok (Aktual/Risiko / Potensial / Wellness) 0
3. Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
11. individu (merumuskan, menetapkan tindakan) 0
12. Keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan) 0
13. Kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan) 0
14. Masyarakat (merumuskan, menetapkan tindakan)
0
4. Melakukan Tindakan Keperawatan
15. Komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
0
16. Perencanaan pasien pulang (discharge planning)
0
17. Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
medikal bedah
0
18. Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area
anak
0
maternitas
0
komunitas
0
21. Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa
0
22. Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 0
23. maternitas/ anak/ komunitas
Intervensi keperawatan / medikal
spesifik bedah di area jiwa
yang kompleks 0
24. Perawatan luka 0
25. Rehabilitasi mental spiritual pada individu 0
UNSUR YANG DINILAI
NO BUTIR KEGIATAN 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 JUMLAH KET.
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
26. Edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka
melakukan upaya preventif
0
27. Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu
0
28. Case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada 0
29. individu
Support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada
individu
0
30. Pendidikan kesehatan pada individu pasien
0
31. Follow up keperawatan pada keluarga dengan resiko tinggi
0
32. Implementasi keperawatan pada keluarga / kelompok
khusus sebagai system dengan pendekatan tiga level
pencegahan
0
33. Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas pada
tahap pra / saat / pasca terjadinya bencana (disaster
nursing) 0
34. Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas yang
sehat / beresiko / sakit dengan pendekatan tiga level
pencegahan 0
35. Implementasi keperawatan sebagai anggota tim
pembentukan kecamatan sehat
0
36. Tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / 0
37. bencana / kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
serta bebas risiko penularan infeksi
0
38. Tindakan terapi komplementer/ holistik
0
39. Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan pada tahap pre / intra / post operasi
0
40. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka 0
41. Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada 0
42. kondisi kehilangan,
Melakukan tindakanberduka atau kebutuhan
pemenuhan menjelang ajal dalam
nutrisi
pelayanan keperawatan 0
43. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan eliminasi
0
44. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
0
45. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan
tidur
0
46. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan 0
47. diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 0
dan pengaturan suhu tubuh
UNSUR YANG DINILAI
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
48. Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 0
49. Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
penyakit menular
0
50. Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
0
51. Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya
pengawasan resiko infeksi dalam upaya preventif pada
pelayanan keperawatan 0
52. Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan 0
53. standar pada
Melakukan pasien / petugas
investigasi / pengunjung
dan deteksi sebagai
dini kejadian luar upaya
biasa
pencegahan
yang infeksi
berdampak pada pelayanan kesehatan
0
54. Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks
0
55. Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi
persepsi
0
56. Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi 0
57. sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan
komunikasi
0
58. Melakukan terapi bermain pada anak
0
59. Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga
dalam meningkatkan kesehatan keluarga
0
60. Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada kelompok
0
61. Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien
selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai
kasus dan kondisi pasien
0
62. Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan
dokter
0
63. Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk
meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya
promotif 0
64. Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam
upaya promotif
0
65. Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0
66. (pengunjung dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat
0
67. Memberikan terapi modalitas 0
68. Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah 0
69. kesehatan mental
Memfasilitasi pada individu
pemberdayaan dalam
peran danUpaya
fungsiRehabilitatif 0
anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
UNSUR YANG DINILAI
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
70. Melakukan perawatan lanjutan pasca
hospitalisasi/ bencana dalam Upaya Rehabilitatif
0
71. Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 0
72. masyarakatpeningkatan/penguatan
Melakukan pemerhati masalah kesehatan dalam upaya
kemampuan 0
73. sukarelawan dalam meningkatkan
Melakukan pendidikan masalah
kesehatan pada kesehatan
masyarakat
0
74. Melaksanakan surveillance pada masyarakat 0
75. Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan dalam 0
upaya
5. Evaluasi promotif pada masyarakat
Keperawatan
76. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
0
77. Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga
0
78. Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 0
79. Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada 0
masyarakat
6. Dokumentasi Keperawatan
80. Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0
B. Pengelola Keperawatan
81. Melakukan program manajemen risiko
0
82. Melaksanakan audit keperawatan
0
83. Melaksanakan manajemen Infection Control Risk 0
84. Assesment (ICRA)
Melaksanakan sebagai
fungsi upaya pengawasan
pengarahan pelaksanaanresiko infeksi
pelayanan 0
85. keperawatan sebagai ketua tim/perawat
Melakukan penatalaksanaan manajemen primer
gejala
0
86. Melakukan rujukan keperawatan
0
87. Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan 0
88. peningkatan
Melaksanakan mutu dan pengembangan
advokasi pelayanan
program pengendalian faktor
keperawatan 0
89. resiko dalam
Menyusun upayastrategis
rencana preventifbidang
pada masyarakat
keperawatan
0
90. Menyusun rencana program tahunan unit ruangrawat
0
91. Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar
shift/unit/fasilitas kesehatan
0
92. Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi dalam upaya 0
preventif pada kelompok kelompok masyarakat pada
93. Memfasilitasi/pembinaan 0
pemulihan pasca bencana
UNSUR YANG DINILAI
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
94. Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat
0
95. Implementasi keperawatan melalui pemberian 0
pelatihan/konsultasi
96. Melakukan pemberianpada perawatperawat
penugasan baru dan/atau
dalam nakes
lain.
rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat
0
97. Melakukan preseptorship dan mentorship
0
98. Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi perawat 0
99. dalam proses rekruitmen
Melaksanakan dan seleksi
evidence based perawat
practice dalam kegiatan
peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan 0
100. Melakukan kredensialing perawat
0
101. Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi
ketenagaan perawat
0
102. Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi
pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 0
103. Melakukan pengawasan/pengendalian/monev terhadap
program mutu klinik pelayanan keperawatan
0
104. Merekomendasikan kewenangan klinis atau pemulihan
kewenangan klinis perawat
0
105. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis sesuai peran
dan area praktik
0
106. Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan dan
program dalam kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan 0
107. Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran
disiplin etik bagi perawat 0
108. Merekomendasikan perencanaan pengembangan
profesional berkelanjutan tenaga keperawatan
0
II. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas

Perawat
0
B. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /
survey / evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek
0
b. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 0
diterbitkan
c. Dalam nasional
bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 0
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
UNSUR YANG DINILAI
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian
a. Dalam/bentuk
surveybuku
/ evaluasi di bidang pelayanan keperawatan
0
b. Dalam bentuk makalah
0
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi 0
dan instansi
4. Membuat pembina ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
karya tulis/karya
ilmiah dengan
a. Dalam gagasan
bentuk sendiri di bidang pelayanan keperawatan
buku
0
b. Dalam bentuk makalah 0
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
0
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
0
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk:
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi 0
dan instansi Pembina buku atau karya ilmiah di bidang
2. Menerjemahkan/menyadur
pelayanan
a. Dalamkeperawatan
bentuk bukuyang tidak dipublikasikan :
0
0
D. Pembuatan buku pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis di
bidang pelayanan
1. Membuat keperawatan
buku standan / Pedoman / Petunjuk Pelaksana / 0
E. Petunjuk Teknis
Pengembangan di bidang
Kompetensi Pelayanan
di bidang Keperawatan
1. Pelatihan Fungsional
0
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding- 0
3. lapangan
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
memperoleh
a. LamanyaSertifikat
lebih dari 960 jam 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 0
UNSUR YANG DINILAI
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0
g. Lamanya kurang dari 30 jam
0
h. Lamanya kurang dari 30 jam 0
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
Fungsional
a. LamanyaPerawat
lebih dan
dari memperoleh
960 jam Sertifikat
0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 0
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
0
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0
5. maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
0
6. Kunjungan kinerja
0
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi
1. Melaksanakan Pembina
kegiatan di bidang
lain yang pelayanan
mendukung keperawtaan
pengembangan 0
profesi
III. PENUNJANG yang ditetapkan
KEGIATAN oleh
ANALISIS DANInstansi PembinaKEPERAWATAN
PELAYANAN di bidang
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan

1. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang 0
B. Pelayanan
Keanggotaan Keperawatan
dalam Tim Penilai / Uji Kompetensi.
1. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi.

0
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional
Perawat.
1. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan keperawatan. 0
D. Perolehan penghargaan.
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
: a. 30 (tiga puluh) tahun
0
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional
0
b. Tingkat Nasional 0
c. Tingkat Provinsi 0
UNSUR YANG DINILAI
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
E. Peroleh gelar kesarjanaan lain yang tidak sesuai dengan tugas bidang
Jabatan Fungsional
1. Perawat Perawat
Keterampilan
a. Sarjana Muda / Diploma III 0
b. Sarjana (S1) / Diploma IV 0
c. Magister (S2) 0
e. Doktor (S3) 0
2. Perawat Keahlian
a. Doktor (S3) 0
b. Magister (S2) 0
c. Sarjana (S1) / Diploma IV 0
MENGETAHUI, BANDUNG
KEPALA UPT PUSKESMAS RIUNG BANDUNG PEJABAT YANG BERSANGKUTAN
LAPORAN HARIAN KEGI
JABATAN FUN
BULAN :
NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOLONGAN RUANG :
NO BUTIR KEGIATAN
1 3 5
2 4 6
1. Keperawatan lanjutan kepada Individu
2. Keperawatan lanjutan kepada Keluarga
3. Keperawatan lanjutan kepada Kelompok
5. Keperawatan lanjutan kepada Masyarakat

6. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan
7. dasar/lanjut
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok
8. Individu
9. Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah
10. keperawatan
kelompok (Aktual/Risiko / Potensial / Wellness)
11. individu (merumuskan, menetapkan tindakan)
12. Keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan)
13. Kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan)

keperawatan

medikal bedah
anak
maternitas
komunitas

yang kompleks
24. Perawatan luka
25. Rehabilitasi mental spiritual pada individu
NO BUTIR KEGIATAN 1 3 5
2 4 6
28. Case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada

29. individu
individu

pencegahan

nursing)
pencegahan
36. Tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /

40. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

41. Perawatan
Memberikan Paliatif
dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada
42. kondisi
Melakukan tindakanberduka
kehilangan, atau kebutuhan
nutrisi

tidur
46. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
47. diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
2 4 6
48. Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu
penyakit menular

52. Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan
53. standar pada
dan deteksi sebagai
biasa
pencegahan infeksi
yang berdampak pada pelayanan kesehatan

persepsi
57. sensorik
komunikasi


dokter
promotif
upaya promotif
67. Memberikan terapi modalitas
68. Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah
pemberdayaan dalam
peran danUpaya
fungsiRehabilitatif
2 4 6
71. Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok

72. masyarakat pemerhati masalah kesehatan
Melakukan peningkatan/penguatan dalam upaya
kemampuan
masyarakat
74. Melaksanakan surveillance pada masyarakat

75. Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan dalam
upaya
Keperawatan
78. Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok

79. Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
masyarakat
80. Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
83. Melaksanakan manajemen Infection Control Risk

pelayanan
gejala
87. Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan

88. peningkatan
advokasi pelayanan
keperawatan
resiko dalam upaya preventif pada masyarakat
89. Menyusun rencana strategis bidang keperawatan

92. Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi dalam upaya
93. preventif pada kelompok kelompok masyarakat pada
Memfasilitasi/pembinaan
1 3 5
NO BUTIR KEGIATAN
2 4 6
95. Implementasi keperawatan melalui pemberian

96. pelatihan/konsultasi
Melakukan pemberianpada perawatperawat
dalam nakes
lain.
98. Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi perawat

keperawatan

ketenagaan perawat
pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan
dan area praktik
pengembangan pelayanan keperawatan
disiplin etik bagi perawat

Perawat

keperawatan
dipublikasikan :
b. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

c. diterbitkan
Dalam bentuknasional
buku/majalah ilmiah internasional yang
2 4 6
pengkajian
a. Dalam/bentuk
surveybuku

nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
dan instansi
karya tulis/karya
ilmiah dengan
a. Dalam gagasan
buku


bentuk:

pelayanan
a. Dalamkeperawatan

bidang pelayanan
buku standan / Pedoman / Petunjuk Pelaksana /
E. Petunjuk Teknis di bidang
Pengembangan Kompetensi Pelayanan
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
3. lapangan
memperoleh
lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
NO BUTIR KEGIATAN
1 3 5
2 4 6
h. Lamanya kurang dari 30 jam

Fungsional
a. LamanyaPerawat
lebih dan
dari memperoleh
960 jam Sertifikat


kegiatan di bidang
lain yang pelayanan
pengembangan
profesi
KEGIATAN oleh
PELAYANAN di bidang

1. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang
B. Pelayanan

Perawat.
pelayanan keperawatan.
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
2 4 6
Jabatan Fungsional
1. Perawat Perawat
Keterampilan
a. Sarjana Muda / Diploma III
b. Sarjana (S1) / Diploma IV
c. Magister (S2)
e. Doktor (S3)
2. Perawat Keahlian
a. Doktor (S3)
b. Magister (S2)
c. Sarjana (S1) / Diploma IV
MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS RIUNG BANDUNG
HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
UNSUR YANG DINILAI

7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
BANDUNG
PEJABAT YANG BERSANGKUTAN
JUMLAH KET.
29 31
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31
JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KET.
29 31
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN HARIAN KEGI
JABATAN FUN
BULAN :
NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOLONGAN RUANG :
NO BUTIR KEGIATAN
1 3 5
2 4 6

7. dasar/lanjut
8. Individu
10. keperawatan

keperawatan

medikal bedah
anak
maternitas
komunitas

yang kompleks
24. Perawatan luka
2 4 6

29. individu
individu

pencegahan

nursing)
pencegahan


41. Perawatan
Memberikan Paliatif
42. kondisi
nutrisi

tidur
47. diri
2 4 6
penyakit menular

53. standar pada
dan deteksi sebagai
biasa
pencegahan infeksi

persepsi
57. sensorik
komunikasi


dokter
promotif
upaya promotif
pemberdayaan dalam
peran danUpaya
fungsiRehabilitatif
2 4 6

kemampuan
masyarakat

upaya
Keperawatan

masyarakat

pelayanan
gejala

88. peningkatan
advokasi pelayanan
keperawatan

1 3 5
NO BUTIR KEGIATAN
2 4 6

dalam nakes
lain.

keperawatan

ketenagaan perawat
dan area praktik

Perawat

keperawatan
dipublikasikan :

c. diterbitkan
2 4 6
pengkajian
a. Dalam/bentuk
surveybuku

nasional
dan instansi
karya tulis/karya
ilmiah dengan
a. Dalam gagasan
buku


bentuk:

pelayanan
a. Dalamkeperawatan

bidang pelayanan
3. lapangan
memperoleh
lebih dari 960 jam
NO BUTIR KEGIATAN
1 3 5
2 4 6

Fungsional
a. LamanyaPerawat
lebih dan
dari memperoleh
960 jam Sertifikat


kegiatan di bidang
lain yang pelayanan
pengembangan
profesi
KEGIATAN oleh
PELAYANAN di bidang

B. Pelayanan

Perawat.
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
2 4 6
Jabatan Fungsional
1. Perawat Perawat
Keterampilan
c. Magister (S2)
e. Doktor (S3)
2. Perawat Keahlian
a. Doktor (S3)
b. Magister (S2)
MENGETAHUI,
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
UNSUR YANG DINILAI

7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
BANDUNG
JUMLAH KET.
29 31
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31
JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KET.
29 31
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN HARIAN KEGI
JABATAN FUN
BULAN :
NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOLONGAN RUANG :
NO BUTIR KEGIATAN
1 3 5
2 4 6

7. dasar/lanjut
8. Individu
10. keperawatan

keperawatan

medikal bedah
anak
maternitas
komunitas

yang kompleks
24. Perawatan luka
2 4 6

29. individu
individu

pencegahan

nursing)
pencegahan


41. Perawatan
Memberikan Paliatif
42. kondisi
nutrisi

tidur
47. diri
2 4 6
penyakit menular

53. standar pada
dan deteksi sebagai
biasa
pencegahan infeksi

persepsi
57. sensorik
komunikasi


dokter
promotif
upaya promotif
pemberdayaan dalam
peran danUpaya
fungsiRehabilitatif
2 4 6

kemampuan
masyarakat

upaya
Keperawatan

masyarakat

pelayanan
gejala

88. peningkatan
advokasi pelayanan
keperawatan

1 3 5
NO BUTIR KEGIATAN
2 4 6

dalam nakes
lain.

keperawatan

ketenagaan perawat
dan area praktik

Perawat

keperawatan
dipublikasikan :

c. diterbitkan
2 4 6
pengkajian
a. Dalam/bentuk
surveybuku

nasional
dan instansi
karya tulis/karya
ilmiah dengan
a. Dalam gagasan
buku


bentuk:

pelayanan
a. Dalamkeperawatan

bidang pelayanan
3. lapangan
memperoleh
lebih dari 960 jam
NO BUTIR KEGIATAN
1 3 5
2 4 6

Fungsional
a. LamanyaPerawat
lebih dan
dari memperoleh
960 jam Sertifikat


kegiatan di bidang
lain yang pelayanan
pengembangan
profesi
KEGIATAN oleh
PELAYANAN di bidang

B. Pelayanan

Perawat.
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
2 4 6
Jabatan Fungsional
1. Perawat Perawat
Keterampilan
c. Magister (S2)
e. Doktor (S3)
2. Perawat Keahlian
a. Doktor (S3)
b. Magister (S2)
MENGETAHUI,
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
UNSUR YANG DINILAI

7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
BANDUNG
JUMLAH KET.
29 31
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31
JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KET.
29 31
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN HARIAN KEGI
JABATAN FUN
BULAN :
NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOLONGAN RUANG :
NO BUTIR KEGIATAN
1 3 5
2 4 6

7. dasar/lanjut
8. Individu
10. keperawatan

keperawatan

medikal bedah
anak
maternitas
komunitas

yang kompleks
24. Perawatan luka
2 4 6

29. individu
individu

pencegahan

nursing)
pencegahan


41. Perawatan
Memberikan Paliatif
42. kondisi
nutrisi

tidur
47. diri
2 4 6
penyakit menular

53. standar pada
dan deteksi sebagai
biasa
pencegahan infeksi

persepsi
57. sensorik
komunikasi


dokter
promotif
upaya promotif
pemberdayaan dalam
peran danUpaya
fungsiRehabilitatif
2 4 6

kemampuan
masyarakat

upaya
Keperawatan

masyarakat

pelayanan
gejala

88. peningkatan
advokasi pelayanan
keperawatan

1 3 5
NO BUTIR KEGIATAN
2 4 6

dalam nakes
lain.

keperawatan

ketenagaan perawat
dan area praktik

Perawat

keperawatan
dipublikasikan :

c. diterbitkan
2 4 6
pengkajian
a. Dalam/bentuk
surveybuku

nasional
dan instansi
karya tulis/karya
ilmiah dengan
a. Dalam gagasan
buku


bentuk:

pelayanan
a. Dalamkeperawatan

bidang pelayanan
3. lapangan
memperoleh
lebih dari 960 jam
NO BUTIR KEGIATAN
1 3 5
2 4 6

Fungsional
a. LamanyaPerawat
lebih dan
dari memperoleh
960 jam Sertifikat


kegiatan di bidang
lain yang pelayanan
pengembangan
profesi
KEGIATAN oleh
PELAYANAN di bidang

B. Pelayanan

Perawat.
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
2 4 6
Jabatan Fungsional
1. Perawat Perawat
Keterampilan
c. Magister (S2)
e. Doktor (S3)
2. Perawat Keahlian
a. Doktor (S3)
b. Magister (S2)
MENGETAHUI,
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
UNSUR YANG DINILAI

7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
BANDUNG
JUMLAH KET.
29 31
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31
JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KET.
29 31
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN HARIAN KEGI
JABATAN FUN
BULAN :
NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOLONGAN RUANG :
NO BUTIR KEGIATAN
1 3 5
2 4 6

7. dasar/lanjut
8. Individu
10. keperawatan

keperawatan

medikal bedah
anak
maternitas
komunitas

yang kompleks
24. Perawatan luka
2 4 6

29. individu
individu

pencegahan

nursing)
pencegahan


41. Perawatan
Memberikan Paliatif
42. kondisi
nutrisi

tidur
47. diri
2 4 6
penyakit menular

53. standar pada
dan deteksi sebagai
biasa
pencegahan infeksi

persepsi
57. sensorik
komunikasi


dokter
promotif
upaya promotif
pemberdayaan dalam
peran danUpaya
fungsiRehabilitatif
2 4 6

kemampuan
masyarakat

upaya
Keperawatan

masyarakat

pelayanan
gejala

88. peningkatan
advokasi pelayanan
keperawatan

1 3 5
NO BUTIR KEGIATAN
2 4 6

dalam nakes
lain.

keperawatan

ketenagaan perawat
dan area praktik

Perawat

keperawatan
dipublikasikan :

c. diterbitkan
2 4 6
pengkajian
a. Dalam/bentuk
surveybuku

nasional
dan instansi
karya tulis/karya
ilmiah dengan
a. Dalam gagasan
buku


bentuk:

pelayanan
a. Dalamkeperawatan

bidang pelayanan
3. lapangan
memperoleh
lebih dari 960 jam
NO BUTIR KEGIATAN
1 3 5
2 4 6

Fungsional
a. LamanyaPerawat
lebih dan
dari memperoleh
960 jam Sertifikat


kegiatan di bidang
lain yang pelayanan
pengembangan
profesi
KEGIATAN oleh
PELAYANAN di bidang

B. Pelayanan

Perawat.
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
2 4 6
Jabatan Fungsional
1. Perawat Perawat
Keterampilan
c. Magister (S2)
e. Doktor (S3)
2. Perawat Keahlian
a. Doktor (S3)
b. Magister (S2)
MENGETAHUI,
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
UNSUR YANG DINILAI

7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
UNSUR YANG DINILAI
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
BANDUNG
JUMLAH KET.
29 31
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31
JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KET.
29 31
28 30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29 31 JUMLAH KET.
28 30
0
0
0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAW
NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOLONGAN RUANG :
NO BUTIR KEGIATAN
6. Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut
7. Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok
8. Individu
9. Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan
10. kelompok (Aktual/Risiko / Potensial / Wellness)
15. Komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
17. Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah
18. Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak
19. Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas
20. Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas
22. Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas/ anak/
23. komunitas / medikal bedah
Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa
24. Perawatan luka
26. Edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
28. Case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu
29. Support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu
NO BUTIR KEGIATAN

32. Implementasi keperawatan pada keluarga / kelompok khusus sebagai system dengan
33. pendekatan
Implementasi tiga level pencegahan
keperawatan pada tingkat komunitas pada tahap pra / saat / pasca
34. terjadinya bencana (disaster
Implementasi keperawatan pada nursing)
tingkat komunitas yang sehat / beresiko / sakit
35. dengan pendekatan tiga level pencegahan
Implementasi keperawatan sebagai anggota tim pembentukan kecamatan sehat
36. Tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana / kritikal
37. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan
38. infeksi
Tindakan terapi komplementer/ holistik
39. Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre /
40. intra / post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif
41. Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,
42. berduka
Melakukan atau menjelang
tindakan ajal dalam
pemenuhan pelayanannutrisi
kebutuhan keperawatan
45. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
46. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
47. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
49. Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
51. Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan resiko infeksi
52. dalam upaya
Melakukan preventif
upaya pada pelayanan
peningkatan kepatuhankeperawatan
kewaspadaan standar pada pasien /
53. petugas
Melakukan/ pengunjung
investigasi sebagai upaya
dan deteksi pencegahan
dini infeksi
kejadian luar biasa yang berdampak pada
54. pelayanan kesehatan
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks
55. Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi
56. Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik
57. Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi
59. Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam meningkatkan
60. kesehatan
Melakukankeluarga
diseminasi informasi kesehatan pada kelompok
61. Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
62. keperawatan spesifik sesuai
Melakukan konsultasi kasus dan
keperawatan dankondisi pasien
kolaborasi dengan dokter
NO BUTIR KEGIATAN
63. Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota
keluarganya dalam upaya promotif
64. Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif
65. Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas)
66. Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah
67. kesehatan
Memberikan pada masyarakat
terapi modalitas
68. Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu
69. dalam Upaya Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
anggota keluarga
70. Melakukan perawatan dalamlanjutan
Upaya Rehabilitatif
pasca
hospitalisasi/ bencana dalam Upaya
71. Membentuk dan mempertahankan keberadaanRehabilitatif
kelompok masyarakat pemerhati
masalah kesehatan dalam upaya promotif
72. Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan pada masyarakat
sukarelawan dalam meningkatkan
masalah kesehatan masyarakat
73. Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
75. Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan dalam upaya promotif pada
masyarakat
5. Evaluasi Keperawatan
79. Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada masyarakat
83. Melaksanakan manajemen Infection Control Risk Assesment (ICRA) sebagai upaya
84. pengawasan
Melaksanakan resiko infeksi
fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai ketua
tim/perawat primer
85. Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala
87. Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan
88. pengembangan pelayanan
Melaksanakan advokasi keperawatan
program pengendalian faktor resiko dalam upaya preventif
pada masyarakat
91. Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/unit/fasilitas
92. kesehatan
Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi dalam upaya preventif pada kelompok
NO BUTIR KEGIATAN
93. Memfasilitasi/pembinaan kelompok masyarakat pada pemulihan pasca bencana

95. Implementasi keperawatan melalui pemberian pelatihan/konsultasi pada perawat
96. baru dan/atau
Melakukan nakes lain.
pemberian penugasan perawat dalam
97. rangka
Melakukan preseptorshipketenagaan
melakukan fungsi perawat
dan mentorship
98. Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi perawat dalam proses rekruitmen
99. dan seleksi perawat
Melaksanakan evidence based practice dalam kegiatan peningkatan mutu dan
100. pengembangan pelayananperawat
Melakukan kredensialing keperawatan
101. Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat
102. Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan
pelaksanaan pelayanan keperawatan
103. Melakukan pengawasan/pengendalian/monev terhadap program mutu klinik
104. pelayanan keperawatan
Merekomendasikan kewenangan klinis atau pemulihan kewenangan klinis perawat
105. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis sesuai peran dan area praktik
106. Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan dan program dalam kegiatan
107. peningkatan mutu dan
Merekomendasikan pengembangan
penghargaan pelayanan
atau sanksi keperawatan
pelanggaran disiplin etik bagi perawat
108. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan tenaga
II. PENGEMBANGANkeperawatan
PROFESI
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Perawat
B. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian / survey / evaluasi di
bidang pelayanan
a. Dalam bentukkeperawatan
buku/majalahyang dipublikasikan
ilmiah : yang diterbitkan internasional yang
internasional
b. terindek
Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional
c. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
2. Membuatorganisasi profesi dan Instansi
karya ilmiah/karya Pembina
ilmiah hasil penelitian / pengkajian / survey / evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan
a. Dalam bentuk buku yang tidak dipublikasikan:
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang
a. Dalam pelayanan
bentuk keperawatan
buku yang diterbitkanyang
dandipublikasikan : nasional
diedarkan secara
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina
sendiri di bidang
a. Dalam pelayanan
bentuk buku keperawatan yang tidak dipublikasikan:
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan
6. ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
NO BUTIR KEGIATAN
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan

1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang
a. Buku yang dipublikasikan
diterbitkan dalam bentuk:
atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi Pembina
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak
a. dipublikasikan :
Dalam bentuk buku
D. Pembuatan buku pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis di bidang pelayanan
keperawatan
1. Membuat buku standan / Pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis di bidang
E. Pelayanan Kompetensi
Pengembangan Keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
memperoleh
a. Lamanya Sertifikat
lebih dari 960 jam
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di
bidang pelayanan keperawtaan
1. Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan keperawatan
NO BUTIR KEGIATAN
III. PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN

1. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Keperawatan
B. Keanggotaan dalam Tim Penilai / Uji Kompetensi.
C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Perawat.
1. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan.
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Peroleh gelar kesarjanaan lain yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional
Perawat
1. Perawat Keterampilan
c. Magister (S2)
e. Doktor (S3)
2. Perawat Keahlian
a. Doktor (S3)
b. Magister (S2)
*) Coret yang tidak perlu
ANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
ATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI
UNIT ORGANISASI :
KABUPATEN / KOTA : BANDUNG
PROVINSI : JAWA BARAT
JUMLAH PRESENTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER 1-2)

JAN * PEB * MARET * APRIL * MEI *
JULI * AGUST * SEPT * OKT * NOP *
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
njut 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
watan 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
ikal bedah 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
itas 0 0 0 0 0
tas 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
itas/ anak/ 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
kan upaya preventif 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
u 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
sebagai system dengan 0 0 0 0 0
pra / saat / pasca 0 0 0 0 0
/ beresiko / sakit 0 0 0 0 0
kecamatan sehat 0 0 0 0 0
kritikal 0 0 0 0 0
bebas risiko penularan 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
ahan pada tahap pre / 0 0 0 0 0
Paliatif 0 0 0 0 0
disi kehilangan, 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
pengaturan suhu tubuh 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
akit menular 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
awasan resiko infeksi 0 0 0 0 0
r pada pasien / 0 0 0 0 0
g berdampak pada 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
kasi 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
meningkatkan 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
ilakukan tindakan 0 0 0 0 0
ter 0 0 0 0 0
kan kesehatan anggota 0 0 0 0 0
a promotif 0 0 0 0 0
dan petugas) 0 0 0 0 0
ahan masalah 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
mental pada individu 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
arakat pemerhati 0 0 0 0 0
dalam meningkatkan 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
a promotif pada 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
CRA) sebagai upaya 0 0 0 0 0
rawatan sebagai ketua 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
katan mutu dan 0 0 0 0 0
alam upaya preventif 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
ft/unit/fasilitas 0 0 0 0 0
eventif pada kelompok 0 0 0 0 0
an pasca bencana 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
ultasi pada perawat 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
m proses rekruitmen 0 0 0 0 0
atan mutu dan 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
perawat 0 0 0 0 0
arahan dan 0 0 0 0 0
am mutu klinik 0 0 0 0 0
angan klinis perawat 0 0 0 0 0
rea praktik 0 0 0 0 0
dalam kegiatan 0 0 0 0 0
plin etik bagi perawat 0 0 0 0 0
erkelanjutan tenaga 0 0 0 0 0
awat 0 0 0 0 0
vey / evaluasi di
kan internasional yang 0 0 0 0 0
kan nasional 0 0 0 0 0
kan dan diakui oleh 0 0 0 0 0
urvey / evaluasi di
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
h dengan gagasan
onal 0 0 0 0 0
nstansi pembina 0 0 0 0 0
h dengan gagasan
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
miah dalam pertemuan 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
yanan keperawatan
pelayanan
0 0 0 0 0
nstansi Pembina 0 0 0 0 0
nan keperawatan yang
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
ng pelayanan
Teknis di bidang 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
mperoleh Sertifikat
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Perawat dan
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
h Instansi Pembina di
yang ditetapkan oleh 0 0 0 0 0
anan Keperawatan 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
t.
keperawatan. 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
tan Fungsional
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
MENGETAHUI,
KEPALA UPT PUSKESMAS
Formulir P 2
Perawat Terampil (1)
ER 1-2)
JUNI* JUMLAH KETERANGAN
DES*
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
ER 1-2)
DES*
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
ER 1-2)
DES*
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
ER 1-2)
DES*
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
ER 1-2)
DES*
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
ER 1-2)
DES*
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKAT KREDIT
PERAWAT AHLI
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA BANDUN MASA PENILAIAN :

I KETERANGAN PE
1 Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka k :
Jabatan :
Jabatan Asisten Apoteker ### :
Masa kerja Golongan :
Unit Kerja :
II UNSUR YANG
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
1 2

8. Individu


1 2
17. Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal
bedah

22. Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas/
anak/ komunitas / medikal bedah

24. Perawatan luka
26. Edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan
upaya preventif

32. Implementasi keperawatan pada keluarga / kelompok khusus sebagai
system dengan pendekatan tiga level pencegahan
33. Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas pada tahap pra /

saat / pasca terjadinya bencana (disaster nursing)
34. Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas yang sehat /
beresiko / sakit dengan pendekatan tiga level pencegahan
35. Implementasi keperawatan sebagai anggota tim pembentukan

kecamatan sehat
36. Tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana /
kritikal

1 2
37. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas
risiko penularan infeksi

39. Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
pada tahap pre / intra / post operasi
40. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif
41. Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi

kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan
42. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan nutrisi

47. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
pengaturan suhu tubuh
49. Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit
menular
51. Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan
resiko infeksi dalam upaya preventif pada pelayanan keperawatan
52. Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada

pasien / petugas / pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
53. Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang
berdampak pada pelayanan kesehatan

59. Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam
meningkatkan kesehatan keluarga
1 2
61. Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi
pasien
62. Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter
63. Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan

kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif
64. Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya

promotif
65. Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan
petugas)
66. Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan

masalah kesehatan pada masyarakat
68. Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental
pada individu dalam Upaya Rehabilitatif
69. Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
70. anggota
Melakukankeluarga dalamlanjutan
perawatan Upaya Rehabilitatif
pasca
71. hospitalisasi/
Membentuk dan bencana dalam Upayakeberadaan
mempertahankan Rehabilitatif
kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan dalam upaya promotif pada masyarakat
72. Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam

meningkatkan masalah kesehatan masyarakat

75. Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan dalam upaya
promotif pada masyarakat
1 2
83. Melaksanakan manajemen Infection Control Risk Assesment (ICRA)
sebagai upaya pengawasan resiko infeksi
84. Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan
keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer

87. Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan
mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
88. Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko dalam

upaya preventif pada masyarakat

92. Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi dalam upaya preventif

pada kelompok
93. Memfasilitasi/pembinaan kelompok masyarakat pada pemulihan

pasca bencana

95. Implementasi keperawatan melalui pemberian pelatihan/konsultasi
pada perawat baru dan/atau nakes lain.
96. Melakukan pemberian penugasan perawat dalam
97. rangka melakukan
Melakukan fungsi ketenagaan
preseptorship perawat
dan mentorship
98. Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi perawat dalam
proses rekruitmen dan seleksi perawat
99. Melaksanakan evidence based practice dalam kegiatan peningkatan
mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
101. Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan

perawat
102. Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan
dan pelaksanaan pelayanan keperawatan
103. Melakukan pengawasan/pengendalian/monev terhadap program

mutu klinik pelayanan keperawatan
104. Merekomendasikan kewenangan klinis atau pemulihan kewenangan
klinis perawat
1 2
105. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis sesuai peran dan area
praktik
106. Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan dan program dalam
kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan
107. Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran disiplin etik

bagi perawat
108. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional
berkelanjutan tenaga keperawatan

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian / survey /
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

internasional yang terindek
b. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

nasional
c. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian / survey /

evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku

3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi
pembina
1 2
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah
dalam pertemuan ilmiah
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang

pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi
Pembina
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan :
D. Pembuatan buku pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis di bidang
1. Membuat buku standan / Pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis
di bidang Pelayanan Keperawatan
E. Pengembangan Kompetensi di bidang pelayanan keperawatan

3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
memperoleh Sertifikat
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional
Perawat dan memperoleh Sertifikat
1 2
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan keperawtaan
1. Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan keperawatan
III. PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN

1. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan
Keperawatan
1. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan

keperawatan.
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Peroleh gelar kesarjanaan lain yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat
c. Magister (S2)
1 2
e. Doktor (S3)
2. Perawat Keahlian
a. Doktor (S3)
b. Magister (S2)
Lampiran usul / bahan yang dinilai :

1.
2.
3.
4.
5.
Catatan Tim Penilai
Catatan Pejabat Tim Penilai

NETAPAN ANGKAT KREDIT Formulir
Perawat Terampi
RAWAT AHLI
MASA PENILAIAN : S/D

KETERANGAN PERORANGAN
UNSUR YANG DI NILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
3 4 5 6 7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3 4 5 6 7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3 4 5 6 7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3 4 5 6 7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3 4 5 6 7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3 4 5 6 7
0
0
0
0
3 4 5 6 7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

3 4 5 6 7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3 4 5 6 7
0
0
0
0
Formulir P 3
……………………....…tanggal……………..………
Pejabat Pengusul
NIP :
……………………....…tanggal……………..………
Ketua Tim Penilai
NIP :
……………………....…tanggal……………..………
Pejabat Penilai
NIP :
Formulir P 3
SI PENILAI
JUMLAH
8
SI PENILAI
JUMLAH
8
SI PENILAI
JUMLAH
8
SI PENILAI
JUMLAH
8
SI PENILAI
JUMLAH
8
SI PENILAI
JUMLAH
8
SI PENILAI
JUMLAH
8
SI PENILAI
JUMLAH
8
SI PENILAI
JUMLAH
8
LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN
ANGKA KREDIT YANG LALU :
NO UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR KEGIATAN

1 2
8. Individu

17. Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah

22. Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas/ anak/

23. komunitas / medikal bedah
Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa
24. Melakukan Perawatan luka

26. Edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif

1 2
32. Implementasi keperawatan pada keluarga / kelompok khusus sebagai system
33. dengan pendekatan
Implementasi tiga level
keperawatan pencegahan
pada tingkat komunitas pada tahap pra / saat / pasca
34. terjadinya bencana (disaster nursing)
Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas yang sehat / beresiko / sakit
35. dengan pendekatan
Implementasi tiga level
keperawatan pencegahan
sebagai anggota tim pembentukan kecamatan sehat
36. Tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana / kritikal
37. Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko
38. penularan infeksikomplementer/ holistik
Tindakan terapi
39. Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre
/ intra / post operasi
40. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif
41. Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,

berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
42. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan nutrisi
47. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu
tubuh

49. Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
51. Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan resiko
52. infeksi dalam
Melakukan upaya
upaya preventif pada
peningkatan pelayanan
kepatuhan keperawatan
kewaspadaan standar pada pasien /
petugas / pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
53. Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang berdampak pada
54. pelayanan
Melakukankesehatan
pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks


59. Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam meningkatkan
60. kesehatan
Melakukankeluarga
diseminasi informasi kesehatan pada kelompok
61. Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
62. Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter
63. Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan

anggota keluarganya dalam upaya promotif
1 2
64. Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif
65. Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas)
66. Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah
67. kesehatan
Memberikan pada masyarakat
terapi modalitas
68. Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada
69. individu dalampemberdayaan
Memfasilitasi Upaya Rehabilitatif
peran dan fungsi
70. Melakukan perawatan lanjutan Rehabilitatif
anggota keluarga dalam Upaya pasca
71. Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati
masalah kesehatan dalam upaya promotif
72. Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan pada masyarakat
sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
75. Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan dalam upaya promotif pada
masyarakat
83. Melaksanakan manajemen Infection Control Risk Assesment (ICRA) sebagai upaya
84. pengawasan
Melaksanakanresiko infeksi
fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai
ketua tim/perawat primer
87. Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan
88. pengembangan pelayanan
Melaksanakan advokasi keperawatan
program pengendalian faktor resiko dalam upaya preventif
pada masyarakat
91. Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/unit/fasilitas
kesehatan
92. Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi dalam upaya preventif pada
93. kelompok
Memfasilitasi/pembinaan kelompok masyarakat pada pemulihan pasca bencana

1 2
95. Implementasi keperawatan melalui pemberian pelatihan/konsultasi pada perawat
96. baru dan/atau
Melakukan nakes lain.
pemberian penugasan perawat dalam
98. Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi perawat dalam proses rekruitmen
99. dan seleksi perawat
Melaksanakan evidence based practice dalam kegiatan peningkatan mutu dan
100. pengembangan pelayananperawat
Melakukan kredensialing keperawatan
101. Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat
102. Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan
103. pelaksanaan pelayanan keperawatan
Melakukan pengawasan/pengendalian/monev terhadap program mutu klinik
104. Merekomendasikan kewenangan klinis atau pemulihan kewenangan klinis perawat
105. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis sesuai peran dan area praktik
106. Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan dan program dalam kegiatan
107. peningkatan mutu dan
Merekomendasikan pengembangan
penghargaan pelayanan
atau sanksi keperawatan
pelanggaran disiplin etik bagi
perawat
108. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan tenaga
II. PENGEMBANGAN keperawatan
PROFESI

1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian / survey / evaluasi di
bidang pelayanan
a. Dalam bentukkeperawatan yang
buku/majalah dipublikasikan
ilmiah : yang diterbitkan internasional
internasional
b. yang
Dalamterindek
bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional
c. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
organisasi
2. Membuat profesi dan Instansi
karya ilmiah/karya Pembina
ilmiah hasil penelitian / pengkajian / survey / evaluasi di
bidang pelayanan keperawatan
a. Dalam bentuk buku yang tidak dipublikasikan:
sendiri di bidang
a. Dalam pelayanan
bentuk keperawatan
buku yang diterbitkanyang
dan dipublikasikan : nasional
diedarkan secara
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina
sendiri di bidang
a. Dalam pelayanan
bentuk buku keperawatan yang tidak dipublikasikan:
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
6. pertemuan ilmiahdi bidang Pelayanan Keperawatan
Membuat artikel

1 2
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
a. Buku yangyang dipublikasikan
diterbitkan dalam bentuk:
atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi Pembina
2. Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
yang
a. tidak
Dalamdipublikasikan
bentuk buku :
D. Pembuatan buku pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis di bidang pelayanan
keperawatan
1. Membuat buku standan / Pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis di bidang
E. Pelayanan Kompetensi
Pengembangan Keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
memperoleh
a. Lamanya Sertifikat
lebih dari 960 jam
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina
di1.bidang pelayanankegiatan
Melaksanakan keperawtaan
lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan
III. PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS bidang
oleh Instansi Pembina di pelayanan keperawatan
DAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Keperawatan

1 2
1. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan.
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
E. Peroleh gelar kesarjanaan lain yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional
Perawat
c. Magister (S2)
e. Doktor (S3)
2. Perawat Keahlian
a. Doktor (S3)
b. Magister (S2)
Ket : Jika di kolom keterangan dikosongkan, nilai AK sama untuk semua jenjang
TIM PENILAI
NIP :
DATA TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT AHLI
NAMA : JABATAN
NIP : UNIT KERJA
GOL/TMT : MASA PENILAIAN
FREK BOBOT JUMLAH KEGIATAN ANGKA

SATUAN HASIL
KEGIATAN NILAI DIUSULKAN DISETUJUI KREDIT
3 4 5 6 7 8
0 0.0025 0
0 0.0033 0
0 0.012 0
0 0.0007 0
0 0.0042 0
0 0.0018 0
0 0.0066 0
0 0.002 0
0 0.0022 0
0 0.0042 0
0 0.002 0
0 0.01 0
0 0.0087 0
0 0.028 0
0 0.002 0
0 0.004 0
0 0.006 0
0 0.008 0
0 0.0056 0
0 0.0028 0
0 0.0056 0
0 0.0084 0
0 0.002 0
0 0.004 0
0 0.006 0
0 0.0022 0
0 0.0044 0
0 0.0066 0
0 0.0025 0
0 0.005 0
0 0.0075 0
0 0.0028 0
0 0.0056 0
0 0.0084 0
0 0.0184 0
0 0.0432 0
0 0.004 0
0 0.008 0
0 0.012 0
0 0.016 0
0 0.002 0
0 0.0044 0
0 0.0018 0
0 0.0025 0
0 0.002 0
SATUAN HASIL KEGIATAN NILAI KREDIT
DIUSULKAN DISETUJUI
3 4 5 6 7 8
0 0.0025 0
0 0.026 0
0 0.0208 0
0 0.024 0
0 0.0224 0
0 0.0168 0
0 0.0037 0
0 0.0074 0
0 0.0111 0
0 0.0063 0
0 0.0029 0
0 0.0058 0
0 0.0087 0
0 0.0029 0
0 0.0058 0
0 0.0087 0
0 0.0062 0
0 0.0093 0
0 0.0029 0
0 0.0058 0
0 0.0086 0
0 0.0018 0
0 0.0036 0
0 0.0054 0
0 0.002 0
0 0.004 0
0 0.006 0
0 0.0015 0
0 0.003 0
0 0.0045 0
0 0.0013 0
0 0.0027 0
0 0.004 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.0019 0
0 0.0038 0
0 0.0057 0
0 0.0021 0
0 0.002 0
0 0.0031 0
0 0.005 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.0021 0
0 0.0039 0
0 0.0078 0
0 0.002 0
0 0.006 0
0 0.0168 0
0 0.006 0
0 0.0105 0
0 0.0026 0
0 0.0052 0
0 0.0078 0
0 0.0024 0
0 0.0048 0
0 0.0072 0
0 0.008 0
SATUAN HASIL KEGIATAN NILAI KREDIT
DIUSULKAN DISETUJUI
3 4 5 6 7 8
0 0.0056 0
0 0.0046 0
0 0.008 0
0 0.014 0
0 0.005 0
0 0.0042 0
0 0.01 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.0035 0
0 0.0168 0
0 0.0168 0
0 0.0015 0
0 0.005 0
0 0.004 0
0 0.0045 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.004 0
0 0.0484 0
0 0.032 0
0 0.006 0
0 0.0026 0
0 0.0027 0
0 0.0042 0
0 0.0162 0
0 0.0081 0
0 0.009 0
0 0.008 0
0 0.002 0
0 0.004 0
0 0.006 0
0 0.009 0
0 0.006 0
SATUAN HASIL
3 4 5 6 7 8
0 0.018 0
0 0.02 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.002 0
0 0.011 0
0 0.015 0
0 0.035 0
0 0.0464 0
0 0.016 0
0 0.024 0
0 0.032 0
0 0.017 0
0 0.002 0
0 0.01 0
0 0.015 0
0 0.015 0
0 0.044 0
0 0.03 0
25% AK
kenaikan
0 pangkat
0 20 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 7 0
0 3.5 0
0 2.5 0
0 2 0
SATUAN HASIL
3 4 5 6 7 8
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
0 3 0
0 0.5 0
0 3 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0.5 0
0 0.5 0
0 7.5 0
0 4.5 0
0 3 0
0 1.5 0
0 1 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0.5 0
0 0.3 0
0 0.5 0
0 0.4 0
0 0.04 0
SATUAN HASIL
3 4 5 6 7 8
0 0.04 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
35% AK
kenaikan
0 pangkat
25% AK
kenaikan
0 pangkat
15% AK
kenaikan
0 pangkat
0 4 0
0 5 0
0 10 0
0 15 0
0 15 0
0 10 0
0 5 0
Bandung, ……………………………………….
PETUGAS PEMERIKSAAN PETUGAS PENGELOLA
NIP : NIP :
Formulir CL P (1)
:
:
:
KETERANGAN (Tugas Pokok)

9
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama

9
Ahli Pertama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Muda
9
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Utama

9
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Pertama
Ahli Muda
Ahli Pertama
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Muda
Ahli Madya
Ahli Madya
Ahli Utama
Ahli Utama
Ahli Utama

9
9
…………………….

Form Dupak Perawat Ahli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Dupak Perawat Ahli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI

A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan

1. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi.

5. Keperawatan lanjutan kepada Masyarakat

4. Melakukan Tindakan Keperawatan

17. Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area

22. Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area

28. Case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada

31. Follow up keperawatan pada keluarga dengan resiko tinggi

32. Implementasi keperawatan pada keluarga / kelompok

33. Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas pada

39. Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi

40. Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

44. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan mobilisasi

45. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan

50. Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok

51. Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya

55. Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi

60. Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada kelompok

61. Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien

62. Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan

71. Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok

74. Melaksanakan surveillance pada masyarakat

77. Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga

78. Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok

82. Melaksanakan audit keperawatan

83. Melaksanakan manajemen Infection Control Risk

86. Melakukan rujukan keperawatan

87. Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan

90. Menyusun rencana program tahunan unit ruangrawat

91. Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar

95. Implementasi keperawatan melalui pemberian

98. Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi perawat

101. Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi

II. PENGEMBANGAN PROFESI

A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas

B. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan

b. Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

b. Dalam bentuk makalah

3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

b. Dalam bentuk makalah

C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi

b. Dalam bentuk makalah

D. Pembuatan buku pedoman / Petunjuk Pelaksana / Petunjuk Teknis di

h. Lamanya kurang dari 30 jam

g. Lamanya kurang dari 30 jam

F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan

1. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi.

C. Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional

UNSUR YANG DINILAI

5. Keperawatan lanjutan kepada Masyarakat

4. Melakukan Tindakan Keperawatan

17. Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area

22. Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area

28. Case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada

31. Follow up keperawatan pada keluarga dengan resiko tinggi

32. Implementasi keperawatan pada keluarga / kelompok

33. Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas pada

39. Tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi