LANGKAH - LANGKAH PE

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
 LANGKAH - LANGKAH PENG

KEGIATAN
MENGISI BUKU KEGIATAN HARIAN
MEMBUAT CATATAN LAPORAN BUKTI FISIK
MENGISI DATA KEPEGAWAIAN
MENGISI FORMAT HARIAN
MENGISI FORMAT BULANAN
MENGISI FORMAT SEMESTERAN
MEMBUAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANA
MEMBUAT SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBA
MEMBUAT SURAT PERNYATAAN MELAKSNAKAN KEGIATAN PENUNJAN
MEMBUAT USULAN UNTUK PENILAIAN DUPAK KEPADA TIM PENILAI ( D

LANGKAH LANGKAH PENGISIAN APLIKASI

MENGISI BUKU CATATAN PRIBADI ( BCP ) DILAKUKAN TIAP HARI DENG
MENGISI LAPORAN HARIAN YANG DIAMBIL DARI BUKU CATATAN PRIBA
MENGISI LAPORAN BULANAN YANG DI AMBIL DARI LAPORAN HARIAN S
MENGISI LAPORAN SEMESTERAN YANG DIAMBIL DARI LAPORAN BULA
MEMBUAT KONSEP SK PENETAPAN ANGKA KREDIT UNTUK DISERAHKA
UNTUK MENGECEK PENGISIAN DUPAK TERSEBUT SUDAH BENAR, MAK
N, BOBOT NILAI DAN SATUAN HASIL

RAT PERNYATAAN, PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG KEGIATAN

ORAN SEMESTERAN
MLAH ANGKA KREDIT DARI LAPORAN HARIAN, BULANAN, SEMESTERAN DAN K
ANG KEGIATAN

MESTERAN DAN KONSEP SK PAK ANGKA KREDIT AKHIR HARUS SAMA

S SAMA
 BUKU C
BULAN JULI

WA
NO JENIS KEGIATAN TANGGAL
PENDIDIKAN
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 S/D 31
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan 1 S/D 31
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan 1 S/D 31
kebidanan
5 Menyusun rencana askeb pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
6 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan, mempersiapkan pasien kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
7 Mempersiapkan pasien pada kasus patologi kegawardaruratan 1 S/D 31
8 Mempersiapkan alat dan obat kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
9 Mempersiapkan alat dan obat kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
10 Melaksanakan askeb pada pasien dengan kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
11 Melakukan konseling pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
12 Melakukan konseling pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
13 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis 1 S/D 31
14 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 1 S/D 31
15 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
16 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
17 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
18 VISITASI 1 S/D 31
19 KUNJUNGAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan 1 S/D 31
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan 1 S/D 31
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan 1 S/D 31
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1 S/D 31
KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan 1 S/D 31
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 S/D 31
3 Menjadi anggota organisasi profesi 1 S/D 31
BULAN AGUSTUS
WA
NO JENIS KEGIATAN
TANGGAL
PENDIDIKAN
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 S/D 31
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan 1 S/D 31
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan 1 S/D 31
kebidanan
5 Menyusun rencana askeb pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
6 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan, mempersiapkan pasien kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
7 Mempersiapkan pasien pada kasus patologi kegawardaruratan 1 S/D 31
8 Mempersiapkan alat dan obat kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
9 Mempersiapkan alat dan obat kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
10 Melaksanakan askeb pada pasien dengan kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
11 Melakukan konseling pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
12 Melakukan konseling pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
13 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis 1 S/D 31
14 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 1 S/D 31
15 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
16 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
17 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
18 VISITASI 1 S/D 31
19 KUNJUNGAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan 1 S/D 31
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan 1 S/D 31
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan 1 S/D 31
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1 S/D 31
KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan 1 S/D 31
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 S/D 31
3 Menjadi anggota organisasi profesi 1 S/D 31
BULAN SEPTEMBER
WA
NO JENIS KEGIATAN
TANGGAL
PENDIDIKAN
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 S/D 30
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 30
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan 1 S/D 30
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan
kebidanan 1 S/D 30
5 Menyusun rencana askeb pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 30
6 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan, mempersiapkan pasien kasus patologi kebidanan 1 S/D 30
7 Mempersiapkan pasien pada kasus patologi kegawardaruratan 1 S/D 30
8 Mempersiapkan alat dan obat kasus patologi kebidanan 1 S/D 30
9 Mempersiapkan alat dan obat kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 30
10 Melaksanakan askeb pada pasien dengan kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 30
11 Melakukan konseling pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 30
12 Melakukan konseling pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 30
13 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis 1 S/D 30
14 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 1 S/D 30
15 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 30
16 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 30
17 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 30
18 VISITASI 1 S/D 30
19 KUNJUNGAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan 1 S/D 30
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan 1 S/D 30
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan 1 S/D 30
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1 S/D 30
KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan 1 S/D 30
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 S/D 30
3 Menjadi anggota organisasi profesi 1 S/D 30
BULAN OKTOBER
WA
NO JENIS KEGIATAN
TANGGAL
PENDIDIKAN
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 S/D 31
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan 1 S/D 31
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan 1 S/D 31
kebidanan
5 Menyusun rencana askeb pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
6 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan, mempersiapkan pasien kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
7 Mempersiapkan pasien pada kasus patologi kegawardaruratan 1 S/D 31
8 Mempersiapkan alat dan obat kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
9 Mempersiapkan alat dan obat kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
10 Melaksanakan askeb pada pasien dengan kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
11 Melakukan konseling pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
12 Melakukan konseling pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
13 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis 1 S/D 31
14 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 1 S/D 31
15 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
16 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
17 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
18 VISITASI 1 S/D 31
19 KUNJUNGAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan 1 S/D 31
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan 1 S/D 31
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan 1 S/D 31
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1 S/D 31
KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan 1 S/D 31
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 S/D 31
3 Menjadi anggota organisasi profesi 1 S/D 31
BULAN NOPEMBER
WA
NO JENIS KEGIATAN
TANGGAL
PENDIDIKAN
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 S/D 30
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 30
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan 1 S/D 30
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan
kebidanan 1 S/D 30
5 Menyusun rencana askeb pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 30
6 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan, mempersiapkan pasien kasus patologi kebidanan 1 S/D 30
7 Mempersiapkan pasien pada kasus patologi kegawardaruratan 1 S/D 30
8 Mempersiapkan alat dan obat kasus patologi kebidanan 1 S/D 30
9 Mempersiapkan alat dan obat kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 30
10 Melaksanakan askeb pada pasien dengan kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 30
11 Melakukan konseling pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 30
12 Melakukan konseling pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 30
13 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis 1 S/D 30
14 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 1 S/D 30
15 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 30
16 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 30
17 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 30
18 VISITASI 1 S/D 30
19 KUNJUNGAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan 1 S/D 30
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan 1 S/D 30
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan 1 S/D 30
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1 S/D 30
KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan 1 S/D 30
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 S/D 30
3 Menjadi anggota organisasi profesi 1 S/D 30
BULAN DESEMBER
WA
NO JENIS KEGIATAN
TANGGAL
PENDIDIKAN
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 S/D 31
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan 1 S/D 31
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan 1 S/D 31
kebidanan
5 Menyusun rencana askeb pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
6 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan, mempersiapkan pasien kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
7 Mempersiapkan pasien pada kasus patologi kegawardaruratan 1 S/D 31
8 Mempersiapkan alat dan obat kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
9 Mempersiapkan alat dan obat kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
10 Melaksanakan askeb pada pasien dengan kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
11 Melakukan konseling pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
12 Melakukan konseling pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
13 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis 1 S/D 31
14 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 1 S/D 31
15 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 1 S/D 31
16 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
17 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 S/D 31
18 VISITASI 1 S/D 31
19 KUNJUNGAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan 1 S/D 31
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan 1 S/D 31
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan 1 S/D 31
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1 S/D 31
KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan 1 S/D 31
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 S/D 31
3 Menjadi anggota organisasi profesi 1 S/D 31
BUKU CATATAN KEGIATAN

WAKTU LOKASI/ TEMPAT Jumlah bobot nilai/

PENYELENGGARA VOLUME
BULAN TAHUN KEGIATAN kegiatan ANGKA KREDIT

Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 33 0.001

Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 26 0.003
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.005
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.005
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.005
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.03
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.06
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.03
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.1
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.002
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 0.007
0.001

Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 3.5

Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 2.5
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1.5
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1.5

Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 0.3

Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1
Juli 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1 0.0625
 WAKTU LOKASI/ TEMPAT Jumlah bobot nilai/
PENYELENGGARA VOLUME
BULAN TAHUN KEGIATAN kegiatan ANGKA KREDIT

Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 33 0.001

Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 26 0.003
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
Agustus Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.005
2016
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.005
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.005
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.03
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.06
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.03
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.1
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.002
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 0.007
0.001

Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 3.5

Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 2.5
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1.5
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1.5

Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 0.3

Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1
Agustus 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1 0.0625
 WAKTU LOKASI/ TEMPAT Jumlah bobot nilai/
PENYELENGGARA VOLUME
BULAN TAHUN KEGIATAN kegiatan ANGKA KREDIT

September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 33 0.001

September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 26 0.003
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
September Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.005
2016
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.005
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.005
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.03
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.06
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.03
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.1
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.002
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 0.007
0.001

September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 3.5

September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 2.5
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1.5
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1.5

September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 0.3

September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1
September 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1 0.0625
 WAKTU LOKASI/ TEMPAT Jumlah bobot nilai/
PENYELENGGARA VOLUME
BULAN TAHUN KEGIATAN kegiatan ANGKA KREDIT

Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 33 0.001

Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 26 0.003
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
Oktober Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.005
2016
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.005
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.005
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.03
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.06
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.03
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.1
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.002
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 0.007
0.001

Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 3.5

Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 2.5
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1.5
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1.5

Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 0.3

Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1
Oktober 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1 0.0625
 WAKTU LOKASI/ TEMPAT Jumlah bobot nilai/
PENYELENGGARA VOLUME
BULAN TAHUN KEGIATAN kegiatan ANGKA KREDIT

Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 33 0.001

Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 26 0.003
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
Nopember Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.005
2016
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.005
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.005
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.03
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.06
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.03
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.1
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.002
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 0.007
0.001

Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 3.5

Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 2.5
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1.5
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1.5

Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 0.3

Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1
Nopember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1 0.0625
 WAKTU LOKASI/ TEMPAT Jumlah bobot nilai/
PENYELENGGARA VOLUME
BULAN TAHUN KEGIATAN kegiatan ANGKA KREDIT

Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 33 0.001

Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 26 0.003
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
Desember Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.005
2016
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.005
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.005
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.03
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 30 0.004
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.06
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.03
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.1
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.002
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 25 0.008
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 0.007
0.001

Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 3.5

Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 2.5
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1.5
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1.5

Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 0.3

Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1
Desember 2016 Puskesmas jabfung bidan pertama 1 0.0625
 SATUAN HASIL
VISUM

ijasah
sertifikat

kegiatan
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
10 Rencana
kegiatan
10 kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
10 kegiatan
klien / pasien
10 klien / pasien
10 rujukan
10 rujukan
laporan
10 laporan
10 laporan
laporan
LAPORAN

makalah
naskah
naskah
naskah

2 jam pelajaran
tiap kali
BULAN
 SATUAN HASIL
VISUM

ijasah
sertifikat

kegiatan
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan

10 Rencana
kegiatan
10 kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
10 kegiatan
klien / pasien
10 klien / pasien
10 rujukan
10 rujukan
laporan
10 laporan
10 laporan
laporan
LAPORAN

makalah
naskah
naskah
naskah

2 jam pelajaran
tiap kali
BULAN
 SATUAN HASIL
VISUM

ijasah
sertifikat

kegiatan
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan

10 Rencana
kegiatan
10 kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
10 kegiatan
klien / pasien
10 klien / pasien
10 rujukan
10 rujukan
laporan
10 laporan
10 laporan
laporan
LAPORAN

makalah
naskah
naskah
naskah

2 jam pelajaran
tiap kali
BULAN
 SATUAN HASIL VISUM

ijasah
sertifikat

kegiatan
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan

10 Rencana
kegiatan
10 kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
10 kegiatan
klien / pasien
10 klien / pasien
10 rujukan
10 rujukan
laporan
10 laporan
10 laporan
laporan
LAPORAN

makalah
naskah
naskah
naskah

2 jam pelajaran
tiap kali
BULAN
 SATUAN HASIL VISUM

ijasah
sertifikat

kegiatan
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan

10 Rencana
kegiatan
10 kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
10 kegiatan
klien / pasien
10 klien / pasien
10 rujukan
10 rujukan
laporan
10 laporan
10 laporan
laporan
LAPORAN

makalah
naskah
naskah
naskah

2 jam pelajaran
tiap kali
BULAN
 SATUAN HASIL VISUM

ijasah
sertifikat

kegiatan
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan

10 Rencana
kegiatan
10 kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
10 kegiatan
klien / pasien
10 klien / pasien
10 rujukan
10 rujukan
laporan
10 laporan
10 laporan
laporan
LAPORAN

makalah
naskah
naskah
naskah

2 jam pelajaran
tiap kali
BULAN
DATA PEGAWAI

Nama: SRI MEGA, S.Tr.Keb

NIP : 19771006 200501 2 005

Pangkat / Golongan Penata Muda / III a

Jabatan : Bidan Pertama

Unit Kerja : UPT Puskesmas Klangenan

Induk Organisasi: Dinkes Kab. Cirebon

Nomor Seri Karpeg : N.157256

Tempat Tanggal Lahir Cirebon, 06-10-1977

Jenis Kelamin Perempuan

Pendidikan yg diperhitungkan Angka Kreditnya DIV Bidan Klinik Tahun 2015

Masa kerja Golongan Lama 16 Tahun 04 Bulan

Masa kerja golongan baru 13 Tahun 10 Bulan

Nama Atasan dr. ASEP FIRMANSJAH, M.H

NIP 19700904 200112 1 002

Pangkat / Golongan ruang / TMT Pembina / IV a

Jabatan Kepala UPT Puskesmas

Unit Kerja UPT Puskesmas Klangenan

 INDEKS PRE
Bulan : Juli
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : SRI MEGA, S.Tr.Keb
2. NIP : 19771006 200501 2 005
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III a
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 2
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan 2 2
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan 2 2
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan 2 2
5 Menyusun rencana askeb pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 2 2
6 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan, mempersiapkan pasien kasus patologi kebidanan 2 2
7 Mempersiapkan pasien pada kasus patologi kegawardaruratan 2 2
8 Mempersiapkan alat dan obat kasus patologi kebidanan 2 2
9 Mempersiapkan alat dan obat kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2
10 Melaksanakan askeb pada pasien dengan kegawatdaruratan kebidanan 2 2
11 Melakukan konseling pada kasus patologi kebidanan 2 2
12 Melakukan konseling pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2
13 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis 2 2
14 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 2 2
15 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 2 2
16 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2
17 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2
18 VISITASI
19 KUNJUNGAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas

dr. ASEP FIRMANSJAH, M.H

19700904 200112 1 002
 INDEKS PRE
Bulan : Agustus
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : SRI MEGA, S.Tr.Keb
2. NIP : 19771006 200501 2 005
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III a
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 2 2 2
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan 2 2 2 2
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan 2 2 2 2
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan 1 2 2 2
5 Menyusun rencana askeb pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 1 2 2 2
6 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan, mempersiapkan pasien kasus patologi kebidanan 2 2 2 2
7 Mempersiapkan pasien pada kasus patologi kegawardaruratan 1 2 2 2
8 Mempersiapkan alat dan obat kasus patologi kebidanan 2 2 2 2
9 Mempersiapkan alat dan obat kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 2 2 2
10 Melaksanakan askeb pada pasien dengan kegawatdaruratan kebidanan 1 2 2 2
11 Melakukan konseling pada kasus patologi kebidanan 2 2 2 2
12 Melakukan konseling pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 2 2 2
13 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis 1 2 2 2
14 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 1 2 2 2
15 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 1 2 2 2
16 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 2 2 2
17 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 1 2 2 2
18 VISITASI
19 KUNJUNGAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
0 KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas

dr. ASEP FIRMANSJAH, M.H

19700904 200112 1 002
 INDEKS PRE
Bulan : Septemb
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : SRI MEGA, S.Tr.Keb
2. NIP : 19771006 200501 2 005
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III a
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 2 2 2
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan 2 2 2 2
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan 2 2 2 2
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1
5 Menyusun rencana askeb pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1
6 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan, mempersiapkan pasien kasus patologi kebidanan 2 2 2 2
7 Mempersiapkan pasien pada kasus patologi kegawardaruratan 2 2 2 1
8 Mempersiapkan alat dan obat kasus patologi kebidanan 2 2 2 2
9 Mempersiapkan alat dan obat kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1
10 Melaksanakan askeb pada pasien dengan kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1
11 Melakukan konseling pada kasus patologi kebidanan 2 2 2 2
12 Melakukan konseling pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1
13 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis 2 2 2 1
14 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 2 2 2 1
15 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 2 2 2 1
16 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1
17 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1
18 VISITASI
19 KUNJUNGAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas

dr. ASEP FIRMANSJAH, M.H

19700904 200112 1 002
 INDEKS PRE
Bulan : Oktober
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : SRI MEGA, S.Tr.Keb
2. NIP : 19771006 200501 2 005
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III a
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 2
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan 2 2
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan 2 2
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan 2 2
5 Menyusun rencana askeb pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 2 2
6 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan, mempersiapkan pasien kasus patologi kebidanan 2 2
7 Mempersiapkan pasien pada kasus patologi kegawardaruratan 2 2
8 Mempersiapkan alat dan obat kasus patologi kebidanan 2 2
9 Mempersiapkan alat dan obat kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2
10 Melaksanakan askeb pada pasien dengan kegawatdaruratan kebidanan 2 2
11 Melakukan konseling pada kasus patologi kebidanan 2 2
12 Melakukan konseling pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2
13 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis 2 2
14 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 2 2
15 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 2 2
16 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2
17 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2
18 VISITASI
19 KUNJUNGAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas

dr. ASEP FIRMANSJAH, M.H

19700904 200112 1 002
 INDEKS PRE
Bulan : Nopemb
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : SRI MEGA, S.Tr.Keb
2. NIP : 19771006 200501 2 005
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III a
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 2 2
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan 2 2 2
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan 2 2 2
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2
5 Menyusun rencana askeb pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2
6 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan, mempersiapkan pasien kasus patologi kebidanan 2 2 2
7 Mempersiapkan pasien pada kasus patologi kegawardaruratan 2 2 2
8 Mempersiapkan alat dan obat kasus patologi kebidanan 2 2 2
9 Mempersiapkan alat dan obat kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2
10 Melaksanakan askeb pada pasien dengan kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2
11 Melakukan konseling pada kasus patologi kebidanan 2 2 2
12 Melakukan konseling pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2
13 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis 2 2 2
14 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 2 2 2
15 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 2 2 2
16 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2
17 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2
18 VISITASI
19 KUNJUNGAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas

dr. ASEP FIRMANSJAH, M.H

19700904 200112 1 002
 INDEKS PRE
Bulan : Desembe
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : SRI MEGA, S.Tr.Keb
2. NIP : 19771006 200501 2 005
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III a
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6
1 IJASAH
2 STTPL
KEGIATAN PELAYANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2 2 2 2
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan 2 2 2 2
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan 2 2 2 2
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1
5 Menyusun rencana askeb pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1
6 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan, mempersiapkan pasien kasus patologi kebidanan 2 2 2 2
7 Mempersiapkan pasien pada kasus patologi kegawardaruratan 2 2 2 1
8 Mempersiapkan alat dan obat kasus patologi kebidanan 2 2 2 2
9 Mempersiapkan alat dan obat kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1
10 Melaksanakan askeb pada pasien dengan kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1
11 Melakukan konseling pada kasus patologi kebidanan 2 2 2 2
12 Melakukan konseling pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1
13 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis 2 2 2 1
14 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 2 2 2 1
15 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 2 2 2 1
16 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1
17 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 2 2 2 1
18 VISITASI
19 KUNJUNGAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
KEGIATAN PENUNJANG
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
3 Menjadi anggota organisasi profesi
JUMLAH
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas

dr. ASEP FIRMANSJAH, M.H

19700904 200112 1 002
DAFTAR USULAN ANGKA KREDIT

Atas Nama : SRI MEGA, S.Tr.Keb

NIP : 19771006 200501 2 005

Pangkat : Penata Muda / III a

Jabatan : Bidan Pertama

Unit kerja : UPT Puskesmas Klangenan

Dinkes Kab. Cirebon
Periode Penilaian : Juli s/d
EKS PRESTASI KERJA HARIAN
2016

eb 4. JABATAN : Bidan Pertama

005 5. UNIT KERJA : UPT Puskesmas Klangenan
6. INDUK ORGANISASI : Dinkes Kab. Cirebon

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML

AK
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
0 0
0 0

1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 33 0.001
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 26 0.003
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 25 0.005
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 25 0.008
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.005
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 25 0.005
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 25 0.008
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 25 0.03
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 25 0.06
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 25 0.03
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 25 0.1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 25 0.002
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 25 0.008
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 25 0.008
0 0.007
0 0.001
0 0
0 3.5
0 2.5
0 1.5
0 1.5
0 0
0 0.3
0 1
1 0.0625
455
Cirebon, 31 Juli
Bidan Pertama

SRI MEGA, S.Tr.Keb

19771006 200501 2 00
EKS PRESTASI KERJA HARIAN
Agustus 2016

4. JABATAN : Bidan Pertama

5. UNIT KERJA : UPT Puskesmas Klangenan
6. INDUK ORGANISASI : Dinkes Kab. Cirebon

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML

AK
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
0 100
0 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 33 0.001
2 2 2 2 2 2 2 2 2 26 0.003
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.005
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.005
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.005
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.03
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.06
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.03
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.002
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
0 0.007
0 0.001

0 3.5
0 2.5
0 1.5
0 1.5

0 0.3
0 1
1 0.0625
454
Cirebon, 31 Agustus
Bidan Pertama

SRI MEGA, S.Tr.Keb

19771006 200501 2 00
EKS PRESTASI KERJA HARIAN
September 2016

4. JABATAN : Bidan Pertama

005 5. UNIT KERJA : UPT Puskesmas Klangenan
6. INDUK ORGANISASI : Dinkes Kab. Cirebon

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML

AK
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
0 100
0 2.00

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 33 0.001
2 2 2 2 2 2 2 2 2 26 0.003
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.005
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.005
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.005
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.03
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.06
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.03
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.002
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
0 0.007
0 0.001
0
0 3.5
0 2.5
0 1.5
0 1.5
0
0 0.3
0 1
1 0.0625
455
Cirebon, 30 September
Bidan Pertama

SRI MEGA, S.Tr.Keb

19771006 200501 2 00
EKS PRESTASI KERJA HARIAN
Oktober 2016

4. JABATAN : Bidan Pertama

005 5. UNIT KERJA : UPT Puskesmas Klangenan
6. INDUK ORGANISASI : Dinkes Kab. Cirebon

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML

AK
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
0 100
0 2.00

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 33 0.001
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 26 0.003
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.005
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.005
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.005
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.03
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.06
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.03
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.1
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.002
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
0 0.007
0 0.001
0 0
0 3.5
0 2.5
0 1.5
0 1.5
0 0
0 0.3
0 1
1 0.0625
455
Cirebon, 31 Oktober
Bidan Pertama

SRI MEGA, S.Tr.Keb

19771006 200501 2 00
EKS PRESTASI KERJA HARIAN
Nopember 2016

4. JABATAN : Bidan Pertama

005 5. UNIT KERJA : UPT Puskesmas Klangenan
6. INDUK ORGANISASI : Dinkes Kab. Cirebon

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML

AK
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
0 100
0 2.00

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 33 0.001
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 26 0.003
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.005
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.005
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.005
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.03
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.06
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.03
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.1
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.002
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
0 0.007
0 0.001

0 3.5
0 2.5
0 1.5
0 1.5

0 0.3
0 1
1 0.0625
455
Cirebon, 30 Nopember
Bidan Pertama

SRI MEGA, S.Tr.Keb

19771006 200501 2 00
EKS PRESTASI KERJA HARIAN
Desember 2016

4. JABATAN : Bidan Pertama

5. UNIT KERJA : UPT Puskesmas Klangenan
6. INDUK ORGANISASI : Dinkes Kab. Cirebon

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML

AK
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
0 100
0 2.00

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 33 0.001
2 2 2 2 2 2 2 2 2 26 0.003
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.005
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.005
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.005
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.03
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 0.004
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.06
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.03
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.002
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 0.008
0 0.007
0 0.001
0 0
0 3.5
0 2.5
0 1.5
0 1.5
0 0
0 0.3
0 1
1 0.0625
455
Cirebon, 31 Desember
Bidan Pertama

SRI MEGA, S.Tr.Keb

19771006 200501 2 00
eb

005

angenan

Desember 2016

KEPADA YTH :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CIREBON

DI SUMBER
 JML AK KET
0 ijasah
0 sertifikat

0.033 kegiatan
0.078 kegiatan
0.12 kegiatan
0.0125 10 kegiatan
0.02 10 Rencana
0.15 kegiatan
0.0125 10 kegiatan
0.12 kegiatan
0.02 10 kegiatan
0.075 10 kegiatan
0.12 klien / pasien
0.15 10 klien / pasien

0.075 10 rujukan
0.25 10 rujukan
0.05 laporan
0.02 10 laporan
0.02 10 laporan
0 laporan
0 LAPORAN
0 0
0 makalah
0 naskah
0 naskah
0 naskah
0 0
0 2 jam pelajaran
0 tiap kali
0.0625 BULAN
1.3885
2016
Bidan Pertama

SRI MEGA, S.Tr.Keb

19771006 200501 2 005
 JML AK KET
0 ijasah
0 sertifikat

0.033 kegiatan
0.078 kegiatan
0.12 kegiatan
0.0125 10 kegiatan
0.02 10 Rencana
0.15 kegiatan
0.0125 10 kegiatan
0.12 kegiatan
0.02 10 kegiatan
0.075 10 kegiatan
0.12 klien / pasien
0.15 10 klien / pasien

0.075 10 rujukan
0.25 10 rujukan
0.05 laporan
0.02 10 laporan
0.02 10 laporan
0 laporan
0 LAPORAN

0 makalah
0 naskah
0 naskah
0 naskah

0 2 jam pelajaran
0 tiap kali
0.0625 BULAN
1.3885
Agustus 2016
Bidan Pertama

SRI MEGA, S.Tr.Keb

19771006 200501 2 005
 JML AK KET
0 ijasah
0 sertifikat

0.033 kegiatan
0.078 kegiatan
0.12 kegiatan
0.0125 10 kegiatan
0.02 10 Rencana
0.15 kegiatan
0.0125 10 kegiatan
0.12 kegiatan
0.02 10 kegiatan
0.075 10 kegiatan
0.12 klien / pasien
0.15 10 klien / pasien

0.075 10 rujukan
0.25 10 rujukan
0.05 laporan
0.02 10 laporan
0.02 10 laporan
0 laporan
0 LAPORAN
0
0 makalah
0 naskah
0 naskah
0 naskah
0
0 2 jam pelajaran
0 tiap kali
0.0625 BULAN
1.3885
September 2016
Bidan Pertama

SRI MEGA, S.Tr.Keb

19771006 200501 2 005
 JML AK KET
0 ijasah
0 sertifikat

0.033 kegiatan
0.078 kegiatan
0.12 kegiatan
0.0125 10 kegiatan
0.02 10 Rencana
0.15 kegiatan
0.0125 10 kegiatan
0.12 kegiatan
0.02 10 kegiatan
0.075 10 kegiatan
0.12 klien / pasien
0.15 10 klien / pasien

0.075 10 rujukan
0.25 10 rujukan
0.05 laporan
0.02 10 laporan
0.02 10 laporan
0 laporan
0 LAPORAN
0 0
0 makalah
0 naskah
0 naskah
0 naskah
0 0
0 2 jam pelajaran
0 tiap kali
0.0625 BULAN
1.3885
Oktober 2016
Bidan Pertama

SRI MEGA, S.Tr.Keb

19771006 200501 2 005
 JML AK KET
0 ijasah
0 sertifikat

0.033 kegiatan
0.078 kegiatan
0.12 kegiatan
0.0125 10 kegiatan
0.02 10 Rencana
0.15 kegiatan
0.0125 10 kegiatan
0.12 kegiatan
0.02 10 kegiatan
0.075 10 kegiatan
0.12 klien / pasien
0.15 10 klien / pasien

0.075 10 rujukan
0.25 10 rujukan
0.05 laporan
0.02 10 laporan
0.02 10 laporan
0 laporan
0 LAPORAN

0 makalah
0 naskah
0 naskah
0 naskah

0 2 jam pelajaran
0 tiap kali
0.0625 BULAN
1.3885
Nopember 2016
Bidan Pertama

SRI MEGA, S.Tr.Keb

19771006 200501 2 005
 JML AK KET
0 ijasah
0 sertifikat

0.033 kegiatan
0.078 kegiatan
0.12 kegiatan
0.0125 10 kegiatan
0.02 10 Rencana
0.15 kegiatan
0.0125 10 kegiatan
0.12 kegiatan
0.02 10 kegiatan
0.075 10 kegiatan
0.12 klien / pasien
0.15 10 klien / pasien

0.075 10 rujukan
0.25 10 rujukan
0.05 laporan
0.02 10 laporan
0.02 10 laporan
0 laporan
0 LAPORAN
0 0
0 makalah
0 naskah
0 naskah
0 naskah
0 0
0 2 jam pelajaran
0 tiap kali
0.0625 BULAN
1.3885
Desember 2016
Bidan Pertama

SRI MEGA, S.Tr.Keb

19771006 200501 2 005
 LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN KESE
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
SEMESTER 2 TAHUN 2016
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA SRI MEGA, S.Tr.Keb
2. NIP 19771006 200501 2 005
3. PANGKAT/GOLONGAN Penata Muda / III a
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
SEMESTER 2 TAH
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
Juli Agustus September
1 IJASAH 0 0 0
2 STTPL 0 0 0
KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 33 33 33
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan 26 26 26
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan 30 30 30
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan 25 25 25
5 Menyusun rencana askeb pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 25 25 25
6 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan, mempersiapkan pasien kasus patologi kebidanan 30 30 30
7 Mempersiapkan pasien pada kasus patologi kegawardaruratan 25 25 25
8 Mempersiapkan alat dan obat kasus patologi kebidanan 30 30 30
9 Mempersiapkan alat dan obat kasus kegawatdaruratan kebidanan 25 25 25
10 Melaksanakan askeb pada pasien dengan kegawatdaruratan kebidanan 25 25 25
11 Melakukan konseling pada kasus patologi kebidanan 30 30 30
12 Melakukan konseling pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 25 25 25
13 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis 25 25 25
14 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 25 25 25
15 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 25 25 25
16 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 25 25 25
17 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 25 25 25
18 VISITASI 0 0 0
19 KUNJUNGAN 0 0 0
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan 0 0 0
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan 0 0 0
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan 0 0 0
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0
0 KEGIATAN PENUNJANG 0 0 0
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan 0 0 0
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 0 0 0
3 Menjadi anggota organisasi profesi 1 1 1

JUMLAH TOTAL ( 6 BULAN ) 455 455 455

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas

dr. ASEP FIRMANSJAH, M.H

19700904 200112 1 002
AN PELAYANAN KESEHATAN
FUNGSIONAL BIDAN
TER 2 TAHUN 2016

4. JABATAN Bidan Pertama

5. UNIT KERJA UPT Puskesmas Klangenan
6. INDUK ORGANISASIDinkes Kab. Cirebon

SEMESTER 2 TAHUN 2016

JML KEG AK JML AK KET
Oktober Nopember Desember
0 0 0 0 0 0 ijasah
0 0 0 0 0 0 sertifikat

33 33 33 198 0.001 0.198 kegiatan

26 26 26 156 0.003 0.468 kegiatan
30 30 30 180 0.004 0.72 kegiatan
25 25 25 150 0.005 0.075 10 kegiatan
25 25 25 150 0.008 0.12 10 Rencana
30 30 30 180 0.005 0.9 kegiatan
25 25 25 150 0.005 0.075 10 kegiatan
30 30 30 180 0.004 0.72 kegiatan
25 25 25 150 0.008 0.12 10 kegiatan
25 25 25 150 0.03 0.45 10 kegiatan
30 30 30 180 0.004 0.72 klien / pasien
25 25 25 150 0.06 0.9 10 klien / pasien
25 25 25 150 0.03 0.45 10 rujukan
25 25 25 150 0.1 1.5 10 rujukan
25 25 25 150 0.002 0.3 laporan
25 25 25 150 0.008 0.12 10 laporan
25 25 25 150 0.008 0.12 10 laporan
0 0 0 0 0.007 0 laporan
0 0 0 0 0.001 0 LAPORAN
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 3.5 0 makalah
0 0 0 0 2.5 0 naskah
0 0 0 0 1.5 0 naskah
0 0 0 0 1.5 0 naskah
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0.3 0 2 jam pelajaran
0 0 0 0 1 0 tiap kali
1 1 1 6 0.0625 0.375 BULAN

455 455 455 2730 8.331

Cirebon, 31 Desember 2016

Bidan Pertama

SRI MEGA, S.Tr.Keb

19771006 200501 2 005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEGIATAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. ASEP FIRMANSJAH, M.H

NIP 19700904 200112 1 002
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina / IV a
Jabatan Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja UPT Puskesmas Klangenan

Menyatakan bahwa :

Nama SRI MEGA, S.Tr.Keb

NIP 19771006 200501 2 005
Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda / III a
Jabatan Bidan Pertama
Unit Kerja UPT Puskesmas Klangenan

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan lingkungan

NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN MAKANAN DAN DIETETIK TANGGAL SATUAN HASIL

1 IJASAH SEMESTER 2 / 2016 ijasah

2 STTPL SEMESTER 2 / 2016 sertifikat
KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan SEMESTER 2 / 2016 kegiatan
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan SEMESTER 2 / 2016 kegiatan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan SEMESTER 2 / 2016 kegiatan
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan SEMESTER 2 / 2016 10 kegiatan
5 Menyusun rencana askeb pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan SEMESTER 2 / 2016 10 Rencana
6 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan, mempersiapkan pasien kasus patologi kebidanan SEMESTER 2 / 2016 kegiatan
7 Mempersiapkan pasien pada kasus patologi kegawardaruratan SEMESTER 2 / 2016 10 kegiatan
8 Mempersiapkan alat dan obat kasus patologi kebidanan SEMESTER 2 / 2016 kegiatan
9 Mempersiapkan alat dan obat kasus kegawatdaruratan kebidanan SEMESTER 2 / 2016 10 kegiatan
10 Melaksanakan askeb pada pasien dengan kegawatdaruratan kebidanan SEMESTER 2 / 2016 10 kegiatan
11 Melakukan konseling pada kasus patologi kebidanan SEMESTER 2 / 2016 klien / pasien
12 Melakukan konseling pada kasus kegawatdaruratan kebidanan SEMESTER 2 / 2016 10 klien / pasien
13 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis SEMESTER 2 / 2016 10 rujukan
14 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis SEMESTER 2 / 2016 10 rujukan
15 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan SEMESTER 2 / 2016 laporan
16 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan SEMESTER 2 / 2016 10 laporan
17 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan SEMESTER 2 / 2016 10 laporan
18 VISITASI SEMESTER 2 / 2016 laporan
19 KUNJUNGAN SEMESTER 2 / 2016 LAPORAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI SEMESTER 2 / 2016 0
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan SEMESTER 2 / 2016 makalah
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan SEMESTER 2 / 2016 naskah
 3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan SEMESTER 2 / 2016 naskah
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan SEMESTER 2 / 2016 naskah
KEGIATAN PENUNJANG SEMESTER 2 / 2016 0
1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan peltihan SEMESTER 2 / 2016 2 jam pelajaran
2 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) SEMESTER 2 / 2016 tiap kali
3 Menjadi anggota organisasi profesi SEMESTER 2 / 2016 BULAN
Jumlah
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. ASEP FIRMANSJAH, M.H

NIP 19700904 200112 1 002
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina / IV a
Jabatan Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja UPT Puskesmas Klangenan

Menyatakan bahwa :

Nama SRI MEGA, S.Tr.Keb

NIP 19771006 200501 2 005
Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda / III a
Jabatan Bidan Pertama
Unit Kerja UPT Puskesmas Klangenan

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan SEMESTER 2 / 2016 makalah

2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan SEMESTER 2 / 2016 naskah

3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan SEMESTER 2 / 2016 naskah

4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan SEMESTER 2 / 2016 naskah
JUMLAH
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 31 Desember 2016

Bidan Pertama

SRI MEGA, S.Tr.Keb

19771006 200501 2 005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. ASEP FIRMANSJAH, M.H
NIP 19700904 200112 1 002
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina / IV a
Jabatan Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja Dinkes Kab. Cirebon

Menyatakan bahwa :
Nama SRI MEGA, S.Tr.Keb
NIP 19771006 200501 2 005
Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda / III a
Jabatan Bidan Pertama
Unit Kerja Dinkes Kab. Cirebon

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT TANGGAL SATUAN HASIL

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) SEMESTER 2 / 2016 tiap kali
2 Menjadi anggota organisasi profesi SEMESTER 2 / 2016 BULAN
3 0 SEMESTER 2 / 2016 0

JUMLAH TOTAL ( 6 BULAN )

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PERNYATAAN
ELAYANAN KEGIATAN KEBIDANAN

JUMLAH JUMLAH
KETERANGAN /
VOLUME ANGKA
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
0 0 ijasah
0 0 sertifikat

198 0.198 kegiatan

156 0.468 kegiatan
180 0.72 kegiatan
150 0.075 10 kegiatan
150 0.12 10 Rencana
180 0.9 kegiatan
150 0.075 10 kegiatan
180 0.72 kegiatan
150 0.12 10 kegiatan
150 0.45 10 kegiatan
180 0.72 klien / pasien
150 0.9 10 klien / pasien
150 0.45 10 rujukan
150 1.5 10 rujukan
150 0.3 laporan
150 0.12 10 laporan
150 0.12 10 laporan
0 0 laporan
0 0 LAPORAN
0 0 0
0 0 makalah
0 0 naskah
 0 0 naskah
0 0 naskah
0 0 0
0 0 2 jam pelajaran
0 0 tiap kali
6 0.375 BULAN
2730 8.331

Cirebon, 31 Desember 2016

Bidan Pertama

SRI MEGA, S.Tr.Keb

19771006 200501 2 005
PERNYATAAN
AN PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH JUMLAH
KETERANGAN/
VOLUME ANGKA
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
0 0 makalah

0 0 rancangan naskah

0 0 rancangan naskah

0 0 tulisan ilmiah
0 0
PERNYATAAN
PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

JUMLAH JUMLAH
KETERANGAN/
VOLUME ANGKA
BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
0 0 laporan kegiatan
6 0.375 surat tugas dan sertifikat
0 0 kartu anggota

6 0.375

Cirebon, 31 Desember 2016

Bidan Pertama

SRI MEGA, S.Tr.Keb

19771006 200501 2 005
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL KEBIDANAN
Masa Penilaian tanggal Juli 2016 s/d Desember 2016

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama SRI MEGA, S.Tr

2 NIP 19771006 20050

3 Nomor Seri KARPEG N.157256

4 Tempat dan tanggal lahir Cirebon, 06-10-1

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya DIV Bidan Klini

7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Penata Muda / II

8 Jabatan Bidan Pertama

Lama 16 Tahun 04 Bula
9 Masa Kerja Golongan
Baru 13 Tahun 10 Bula

10 Unit Kerja UPT Puskesmas

ANG
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1. Sarjana/ Diploma IV 0
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya antara 81 - 160 jam
2. Lamanya antara 30 - 80 jam 0
2 KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.198
2 Melaksanakan Anamnesa pasien pada kasus patologi kebidanan 0.468
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada patologi kebidanan 0.72
 ANG
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan 0.075
5 Menyusun rencana askeb pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 0.12
6 Melakukan pelayanan asuhan kebidanan, mempersiapkan pasien kasus patologi kebidanan 0.9
7 Mempersiapkan pasien pada kasus patologi kegawardaruratan 0.075
8 Mempersiapkan alat dan obat kasus patologi kebidanan 0.72
9 Mempersiapkan alat dan obat kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.12
10 Melaksanakan askeb pada pasien dengan kegawatdaruratan kebidanan 0.45
11 Melakukan konseling pada kasus patologi kebidanan 0.72
12 Melakukan konseling pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.9
13 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus fisiologis 0.45
14 Rujukan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 1.5
15 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kebidanan 0.3
16 Evaluasi asuhan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.12
17 Dokumen pelayanan kebidanan pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.12
18 VISITASI 0
19 KUNJUNGAN 0
0 KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI 0
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan 0
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ilmiah di bidang kesehatan 0
3 Menterjemahkan dalam bidang kebidanan 0
4 membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DARI PAK TERAKHIR
JUMLAH UNSUR UTAMA 7.956
II UNSUR PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )

2 Menjadi anggota organisasi profesi 0.375
3 $ - 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG DARI PAK TERAKHIR
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.375
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 8.3310

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai

1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll

Catatan Tim Penilai

 ANG
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4

…………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
 ANG
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
Catatan Pejabat Penilai

…………………………
Pejabat Penilai

NIP
NETAPAN ANGKA KREDIT
SIONAL KEBIDANAN

NGAN PERORANGAN

SRI MEGA, S.Tr.Keb

19771006 200501 2 005

Cirebon, 06-10-1977

DIV Bidan Klinik Tahun 2015

Penata Muda / III a

Bidan Pertama
16 Tahun 04 Bulan
13 Tahun 10 Bulan

UPT Puskesmas Klangenan

ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8

0.198
0.468
0.72
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8
0.075
0.12
0.9
0.075
0.72
0.12
0.45
0.72
0.9
0.45
1.5
0.3
0.12
0.12
0
0
0
0
0
0
0

7.956

0.375
0

0.375
8.3310

Cirebon, 31 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas

dr. ASEP FIRMANSJAH, M.H

19700904 200112 1 002
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8

…………………………………..Tanggal ………………………………………………….
Ketua Tim Penilai
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 6 7 8

…………………………………..Tanggal ………………………………………………….
 LAMPIRAN ANGKA KREDIT

( BUKTI FISIK )
Contoh bukti fisik

Atas Nama : SRI MEGA, S.Tr.Keb

NIP : 19771006 200501 2 005

Jabatan : Bidan Pertama

Unit Kerja : UPT Puskesmas Klangenan

Periode : Semester 2 2016

1 Kegiatan :……………………………… Lokasi

2 Kegiatan :……………………………… Lokasi
DESEMBER 2016
 BCP / BUKU CATATAN PEMBANTU/ PRIBADI
BULAN :……………………………

Nama :…………………………………….

URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH

NO TGL VOLUME ANGKA
KESEHATAN LINGKUNGAN HASIL
KEGIATAN KREDIT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61

MENGETAHUI/ ATASAN LANGSUNG YANG MELAPORKAN

(………………………………………………..) (…………………………………………………..)
KETERANGA
PARAP
N/ BUKTI
ATASAN
FISIK
 NG MELAPORKAN

………………………………………..)