Tata Naskah Puskesmas Banja Loweh 2022

TATA NASKAH
UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LIMAPULUH KOTA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LIMAPULUH KOTA

TAHUN 2022
DAFTAR ISI
BAB I......................................................................................................................................1
PENDAHULUAN...................................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG.....................................................................................................................1
B. MAKSUD DAN TUJUAN............................................................................................................1
1. Maksud..........................................................................................................................................1
2. Tujuan............................................................................................................................................1
C. SASARAN.......................................................................................................................................2
D. DASAR HUKUM...........................................................................................................................2
BAB II....................................................................................................................................3
DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH.......................3
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER....................................................................3
1. Dokumen Internal......................................................................................................................3
2. Dokumen Eksternal...................................................................................................................3
B. Jenis Dokumen Akreditasi.......................................................................................................3
1. Dokumen Induk..........................................................................................................................3
2. Dokumen terkendali..................................................................................................................3
3. Dokumen tidak terkendali.......................................................................................................3
4. Dokumen Kadaluwarsa.............................................................................................................4
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan...............................................................................4
BAB III...................................................................................................................................5
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.......................................................................5
A. Tata Naskah.................................................................................................................................5
B. Kebijakan......................................................................................................................................8
C. Pedoman (Manual) Mutu........................................................................................................14
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas...................................................................................16
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan..........................................................19
F. Pedoman/ Panduan..................................................................................................................22
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan..........................................................24
H. Standar Operasional Prosedur (SOP)..................................................................................25
I. Pengendalian Dokumen dan Rekam Implementasi........................................................32
J. NASKAH DINAS PENUGASAN...............................................................................................32
K. NASKAH DINAS KHUSUS......................................................................................................36
1. Surat Perjanjian........................................................................................................................36
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang..........................................................................38
3. Surat Keterangan......................................................................................................................40
4. Surat Pengantar........................................................................................................................41
5. Telaahan Staf.............................................................................................................................43
BAB IV.................................................................................................................................46
PENUTUP............................................................................................................................46
i
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Limbanang - Maek Km. 4 Banja Loweh Kode Pos : 26257
PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH

NOMOR : 445/ /PUSK.BJL/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan / program

dan pelayanan kesehatan, UPTD Puskesmas perlu
memberlakukan tata naskah dan pengendalian dokumen
internal puskesmas, agar memudahkan didalam
pengelolaan, penyimpanan dan pencarian;
b. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi
diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang
dihasilkan seragam;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a dan b perlu ditetapkan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Banja Loweh tentang pedoman tata naskah
dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Banja Loweh.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4389);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437),
sebagaimana diubah terakhir kali dengan Undang-undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1958 Nomor III, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1761);
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi, Dan Pemerintahan Daerah
Kebupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);
1
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun
2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4741);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
8. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 15 Tahun 2006
tentang Bentuk-Bentuk Produk Hukum Daerah;
tentang Prosedur Penyusunan Produk Hukum Daerah;
tentang Lembaran Daerah dan Berita Daerah;
11. Keputusan Bersama Menteri Pariwisata Pos dan
Telekomunikasi dan Menteri Dalam Negeri Nomor
13-48/Hk 103/MPTN-83 Nomor 25 Tahun 1988 tentang
Kode Pos Indonesia;
12. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 71 Tahun1993 tentang Pedoman Umum Tata
Persuratan Dinas;
13. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 72/Kep/N.PAN/07/2003 tentang Pedoman Umum
Tata Naskah Dinas;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor 5
Tahun 2008 Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata
Kerja Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota
Nomor 2 Tahun 2011 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor 5 Tahun 2008
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 2);
Kerja Dinas Daerah sebagimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor 3
16. Tahun 2011 Tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi
dan Tata Kerja Dinas Daerah (Lembaran Daerah Tahun
2011 Nomor 3);
Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan
Daerah, Lembaga Teknis Daerah, dan Lembaga Teknis
Lainnya sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor 4 Tahun 2011
Tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 7
Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata
Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan
Daerah, Lembaga Teknis daerah dan Lembaga Teknis
Lainnya (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 4);
Kerja Kecamatan sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor 6
Tahun 2011 Tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
2
Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor 9 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah
Kecamatan (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 6);
Kerja Satuan Polisi Pamong Praja (Lembaran Daerah
Tahun 2011 Nomor 5);
Tahun 2011 Tentang Pembentukan Susunan Organisasi
dan Tata Kerja Badan Penanggulangan Bencana Daerah
Kabupaten Lima Puluh Kota (Lembaran Daerah Tahun
2011 Nomor 7);
Tahun 2011 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS BANJA LOWEH
Pasal 1
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Banja

Loweh adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan
Kepala UPTD Puskesmas Banja Loweh ini yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala Puskesmas ini.
Pasal 2
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas

Banja Loweh sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 merupakan
acuan bagi seluruh staf di Lingkungan Puskesmas dalam
menyelenggarakan tata naskah dinas.
Pasal 3
Tata naskah dinas yang telah ada di lingkungan UPTD

Puskesmas Banja Loweh agar disesuaikan dengan tata naskah dinas
ini paling lambat enam puluh hari ( 60 ) hari kerja sejak Peraturan
Kepala UPTD Puskesmas Banja Loweh ini ditetapkan
Pasal 4
Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Banja Loweh ini berlaku pada

tanggal ditetapkan. Agar setiap orang mengetahuinya,dari Peraturan
Tata Naskah Dinas ini.
Ditetapkan di Banja Loweh

Pada tanggal 10 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS

BANJA LOWEH
JONI MASDA
3
LAMPIRAN : PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH
NOMOR : 445 / / PUSK.BJL/2022
TANGGAL : 10 JANUARI 2022
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Ketatalaksanaan Pemerintah merupakan pengaturan tentang cara melaksanakan

tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan di lingkungan UPTD Puskesmas Banja
Loweh Kabupaten Limapuluh Kota. Salah satu komponen penting dalam melaksanakan
ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi
umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi antara
lain, pengaturan tentang bentuk dan penyusunan naskah dinas, penggunaan lambang
daerah, logo, dan cap dinas, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar,
pengurusan naskah dinas korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan,
pembatalan, produk hukum dan ralat.
Dengan adanya Peraturan Bupati Lima Puluh Kota No.38 Tahun 2011 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota,
maka Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku di UPTD Puskesmas Banja
Loweh Kabupaten Limapuluh Kota yang diatur sebelumnya, perlu disesuaikan.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait di
UPTD Puskesmas Banja Loweh.
2. Tujuan
Pedoman tata naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas Banja Loweh
Kabupaten Lima Puluh Kota bertujuan menciptakan keseragaman format dan
kelancaran komunikasi tertulis yang efektif dan efesien dalam penyelenggaran
pemerintahan di lingkungan UPTD Puskesmas Banja Loweh.
C. SASARAN
1. Kepala UPTD Puskesmas.

2. Pengelola Ketatausahaan dan Kesekretariatan
3. Penanggung Jawab Program
4. Pelaksana Kegiatan
4
D. ASAS
1. Asas efisien dan efektif yaitu dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan yaitu dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan
dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan
sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat
waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik
dan substansi.
E. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan KesehatanNasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
5
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
FKTP;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012
tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan
Pemerintah Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan
17. Peraturan Bupati Lima Puluh Kota Nomor 38 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Limapuluh Kota.
F. PENGERTIAN UMUM
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal sebagai berikut :
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi meliputi
tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan
serta tata ruang perkantoran.
2. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
3. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata
letak dan redaksional, serta penggunaan lambang Negara, logo dan cap
dinas.
5. Kop Naskah Dinas adalah alamat sebutan pimpinan instansi/satuan
organisasi di lingkungan Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota.
6. Kop Sampul Naskah Dinas adalah bagian teratas dari sampul naskah
dinas yang memuat sebutan Pimpinan Pemerintah Daerah atau nama
Satuan Kerja Perangkat Daerah dan Nama Daerah yang bersangkutan.
7. Stempel Satuan Unit Kerja Perangkat Daerah adalah alat/cap yang
digunakan untuk mensahkan suatu Naskah Dinas yang telah
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lima Puluh Kota.
6
8. Lambang daerah gambar yang menunjukkan identitas daerah
Kabupaten Limapuluh Kota
9. Logo adalah gambar dan/atau huruf yang merupakan identitas
Pemerintah Kabupaten Limapuluh Kota sebagai sarana promosi daerah
yang ditempatkan disebelah kanan kop naskah dinas.
10. Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah papan yang
bertuliskan nama dan alamat Satuan Kerja Perangkat Daerah.
11. Sampul Naskah Dinas adalah sampul/alat pembungkus naskah dinas
yang mempunyai kop sampul naskah dinas.
12. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
13. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
14. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang
memberi mandat.
15. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban, dan tanggung
jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
16. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Banja Loweh adalah naskah dinas
dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan
ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Banja Loweh.
17. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banja Loweh adalah naskah dinas
dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan ,
kongkrit, individual dan final.
18. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banja Loweh adalah naskah dinas
dalam bentuk dan susuanan produk hukum berdasarkan Peraturan
Perundangan-undangan yang bersifat kongkrit,individual, dan final serta
terbatas dalam lingkup unit kerja yang bersangkutan dengan tembusan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Limapuluh Kota, dan
Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Limapuluh Kota.
19. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi Pemberitahuan, penjelasan
dan / atau petunjuk untuk melaksanakan hal tertentu yang dianggap
penting dan / atau mendesak.
20. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi Pemberitahuan, pernyataan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
21. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
7
22. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
23. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
yang dikeluarkan oleh pejabat tertentu.
24. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
25. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai tugas dan fungsinya.
26. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwewenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
27. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwewenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
28. Surat undangan adalah Naskah Dinas dari Pejabat yang berwenang, berisi
undangan kepada Pejabat/pegawai atau pihak yang tersebut pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
29. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang telah
melaksanakan tugas.
30. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada pegawai untuk menghadap.
31. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dari dari
bawahan kepada atasan.
32. Nota Pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada bawahan.
33. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk , arahan dan atau perintah tertulis kepada bawahan untuk
pelaksanaan tugas tertentu.
34. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
berisi analisis pertimbangan,pendapat dan saran- saran secara sistematis.
35. Pengumuman adalah naskah dinas dari Pejabat yang berwenang berisi
Pemberitahuan yang bersifat umum.
36. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
8
37. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan atau keterangan tentang sarana disetujuinya/ditindaklajutinya
sesuatu atau ditidak disetujui
38. /ditindaklanjuti suatu hal dan menjadi bahan pertimbangan kedinasan.
39. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima
40. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang hal tertentu
yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
41. Lembaran Daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan
daerah.
42. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan
kepala daerah.
43. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang di tandatangani oleh para pihak.
44. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
45. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
46. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang
47. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atau prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan.
48. Surat Tanda Tamat Pendidikan Dan Pelatihan disingkat STTPP adalah
naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus
pendidikan dan pelatihan tertentu.
49. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan tertentu.
50. Unit Pengelola adalah unit kerja pada OPD yang melaksanakan tugas
ketatausahaan OPD.
51. KAK adalah Kerangka Acuan Kerja yang dibuat setiap
melakukanKegiatan.
9
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa
dokumen seperti surat keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional
Prosedur) serta Kerangka Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu
dibakukan berdasarkan sebagai dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala
UPTD Puskesmas Banja Loweh. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan
dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh UPTD Puskesmas Banja Loweh
untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kabupaten Lima Puluh
Kota, Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat, Dinas Kesehatan Kabupaten Lima
Puluh Kota dan organisasi profesi yang merupakan acuan bagi UPTD Puskesmas
dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan
serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas, sebagai dokumen yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan
dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Banja Loweh.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan serta dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar UPTD Puskesmas Banja Loweh digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
10
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas Banja Loweh adalah

sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas Banja Loweh :
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Banja Loweh,
b. Pedoman (Manual) Mutu,
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)UPTD Puskesmas ,
f. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Banja Loweh,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas Banja

Loweh perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah petugas,
Surat Tanda Registrasi Petugas, Sertifikat Pelatihan dan sebagainya.
11
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Tata Naskah
Untuk ketentuan tata naskah, UPTD Puskesmas Banja Loweh memberlakukan

terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman
penyusunan Dokumen akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015: Peraturan Bupati Lima Puluh Kota
Nomor 38 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lima Puluh Kota.
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPTD Puskesmas Banja Loweh adalah
sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPTD
Puskesmas.
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke
pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
12
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan
fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

a. ketelitian,
b. kejelasan,
c. singkat dan padat,
d. logis dan meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas :

a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
13
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat :

a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan
d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
6. Format Kepala Naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja,
sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti
aturan pedoman penyusunan akreditasi UPTD Puskesmas .
CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS BESERTA CARA PEMBUATAN
2 cm
ISINYA, SUSUNANNYA.

DINAS KESEHATAN
3 cm 1,5 cm
5 cm
Keterangan :
a. Lambang Pemerintahan Kabupaten Lima Puluh Kota diletakkan sebelah kiri

b. Kalimat “ Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota “ dengan huruf Kapital
Bookman Old Style ukuran 14 tebal.
c. Kalimat “ Dinas Kesehatan “ dengan huruf Kapital Bookman Old Style ukuran
14 tebal.
d. Kalimat “ UPTD Puskesmas Banja Loweh “ dengan huruf Kapital ukuran 16
tebal.
e. Kalimat Alamat dengan huruf Bookman Old Style ukuran 11
7. Metode Penomoran
14
Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas Banja Loweh dibuat terpisah
dari surat menyurat umum dengan tata aturan
Sebagai contoh Kode klasifikasi / Nomor SK /Pusk.BJL/2022
Kode klasifikasi penomoran :
 000 : Umum
 100 : Pemerintah
 200 : Politik
 300 : Keamanan/ ketertiban
 400 : Kesejahteraan Rakyat
 440 : Kesehatan
 500 : Perekonomian
 600 : Pekerjaan Umum
 700 : Pengawasan
 800 : Kepegawaian
 900 : Keuangan
Untuk penomoran SK mengacu pada buku khusus penomoran SK yang ada di
Tata Usaha.
8. Penulisan
a. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm) dengan
penulisan SK menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 3 cm, margin
kanan 1,5 cm dan margin bawah 5 cm.
b. Penulisan SOP menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 3 cm, margin
kanan 1,5 cm dan margin bawah 5 cm.
c. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
d. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf bookman old style, dengan
ukuran font 12.
e. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Bookman
Old Style, denga ukuran font 12.
B. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPTD

Puskesmas Banja Loweh yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPTD
Puskesmas Banja Loweh.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
15
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banja Loweh dapat dituangkan dalam
beberapa Diktum.
Format Surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di UPTD Puskesmas
Banja Loweh
Contoh : Kode klasifikasi / Nomor SK /Pusk.BJL/2022
Kode klasifikasi penomoran :
 000 : Umum
 100 : Pemerintah
 200 : Politik
 300 : Keamanan/ ketertiban
 400 : Kesejahteraan Rakyat
 440 : Kesehatan
 500 : Perekonomian
 600 : Pekerjaan Umum
 700 : Pengawasan
 800 : Kepegawaian
 900 : Keuangan
Untuk penomoran SK mengacu pada buku khusus penomoran SK yang ada di
Tata Usaha.
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf capital.
d. Penulisan SK
1) Korp Surat SK :
a) Kalimat “ Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota “ dengan huruf
Kapital ukuran 14
b) Kalimat “ Dinas Kesehatan “ dengan huruf Kapital ukuran 14
c) Kalimat “ UPTD Puskesmas Banja Loweh “ dengan huruf Kapital ukuran
16
d) Kalimat Alamat dengan huruf ukuran 11
2) Judul Lampiran SK
a) Posisi dari kiri atas
b) Ditulis dengan huruf kapital
c) Penulisan Urutan Lampiran dengan huruf Romawi
3) Penulisan SK dengan huruf Bookman Old Style Ukuran 12
2. Konsideran, meliputi:
16
a. Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan
diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b”
huruf kecil;
b. Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1,
2, dst.
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titikdua ( : ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Banja Loweh ditandatangani oleh Kepala
UPTD Puskesmas Banja Loweh, dituliskan nama tanpa gelar dan nip
f. Lampiran peraturan/keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor keputusan
17
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP UPTD
Puskesmas Banja Loweh, penulisannya sama dengan SK.
Contoh Format Surat Keputusan :

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH

NOMOR : 445/ /Pusk.BJL /2022
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH,
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

di puskesmas perlu dilakukan akreditasi terhadap
puskesmas;
b. bahwa dalam proses persiapan puskesmas untuk
terakreditasi perlu dibentuk Tim Akreditasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b di atas, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 193);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1049).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI UPTD PUSKEMAS BANJA
18
LOWEH
KESATU : Penetapan Pembentukan Tim Akreditasi UPTD Puskesmas
Banja Loweh.
KEDUA : Penetapan Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Banja Loweh,
sebagaimana yang dimaksud pada Diktum KESATU
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
KETIGA : Tim Akreditasi Puskesmas dalam melaksanakan tugas
bertanggung jawab kepada Kepala UPTD Puskesmas.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Banja Loweh

Pada tanggal 02 Januari 2022

BANJA LOWEH
JONI MASDA
19
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH
NOMOR : 440 / / Pusk.BJL / 2022
TANGGAL : 2022
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS
BANJA LOWEH
Penanggung Jawab : Joni Masda, S.Kep
Kelompok Kerja Administrasi dan Manajemen (Admen)

Koordinator :
Anggota :
Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Koordinator :
Anggota :
Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Perorangan UKP

Koordinator :
Anggota :

BANJA LOWEH
JONI MASDA
20
C. Pedoman (Manual) Mutu
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
Kata Pengantar
A. Pendahuluan, yang berisi:
1. Latar belakang
a. Profil Organisasi
b. Kebijakan Mutu
c. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
2. Ruang Lingkup (proses bisnis)
3. Tujuan
4. Landasan Hukum dan Acuan
5. Istilah dan defenisi
B. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
1. Persyaratan umum
2. Pengendalian dokumen
3. Pengendalian rekaman
C. Tanggung jawab manajemen:
1. Komitmen manajemen
2. Fokus pada sasaran/ pasien
3. Kebijakan mutu
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/ Mutu
5. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
6. Wakil manajemen mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu
7. Komunikasi internal
D. Tinjauan Manajemen:
1. Umum
2. Masukan tinjauan
3. Luaran tinjauan
E. Manajemen sumber daya:
1. Penyediaan sumber daya
2. Manajemen sumber daya manusia
3. Infrastruktur
4. Lingkungan kerja
F. Penyelenggaraan pelayanan:
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
21
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja ( Penilaian Kinerja Puskesmas )
b. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
1) Penetapan persyaratan sasaran
2) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
3) Komunikasi dengan sasaran
c. Pembelian (jika ada)
d. Penyelenggaraan UKM:
1) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
2) Validasi proses penyelenggaraan upaya
3) Identifikasi dan mampu telusur
4) Hak dan kewajiban sasaran
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
6) Manajemen risiko dan keselamatan
e. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Penilaian Kinerja Puskesmas
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
2. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
22
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan pasien
1) Penilaian indikator klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen resiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
G. Penutup
Lampiran (jika ada )
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten, UPTD
Puskesmas Banja Loweh perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan KabupatenLima Puluh Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi UPTD Puskesmas Banja Loweh bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala UPTD Puskesmas Banja
Loweh bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di UPTD Puskesmas
Banja Loweh melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan
dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan systematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
23
Bab I.Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, Rencana Strategis
Kementrian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal
( SPM ) kabupaten/ kota, Dinas Kesehatan Propinsi/
kabupaten/ kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan Sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan ( POA )
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BAB III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan puskesmas
BAB IV.Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan
Penghambat pencapaian kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program
kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
24
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan
seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya
untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan
yang direncanakan secara garis besar.
BAB VI Pemantauan dan penilaian
BAB VII Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan UPTD Puskesmas
Banja Loweh.
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD

Puskesmas Banja Loweh
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan UPTD Puskesmas
Banja Loweh adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri
dari Kepala UPTD Puskesmas bersama dengan penanggung jawab
upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya
KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
25
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur
kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program
kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM,
kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala UPTD
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian
diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah,
baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan
26
semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah UPTD Puskesmas
Banja Loweh.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap Persiapan Penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf UPTD Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
UPTD Puskesmas. Data- data tersebut mencakup data umum, data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.Penyusunan RUK
terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
27
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan
dan upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat,
tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS ..................
TAHUN ....................
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
1. Data umum
A. Peta Wilayah
 (Format 1 atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
28
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di Dalam
dan Luar Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai
3) Keadaan Alat Kesehatan
4) Pembiayaan Kesehatan
5) Keadaan Sarana dan Prasarana
C. Data Peran Serta Masyarakat
D. Data Penduduk dan sasaran Program
E. Data Sekolah
F. Data Kesehatan Lingkungan
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian
2) Kunjungan Kesakitan
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar
B. Kejadian Luar Biasa
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun
D. Hasil Survey (Bila ada)
BAB III ANALISIS MASALAH

A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

RPK PUSKESMAS TAHUN ..................
F. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakankegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
29
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka UPTD
Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala UPTD Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala UPTD Puskesmas .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
30
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I LATAR BELAKANG
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan UPTD Puskesmas , dapat dibuat sesuai dengan

materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPTD Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
UPTD Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
31
III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu.
VII. Lokasi Pelaksanaan Kegiatan.
VIII. Durasi dan Waktu
IX. Dokumen Pendukung
H. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:

1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan
lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan
instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan
tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
32
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan
UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah
tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana
yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena
prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPTD
Puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai
profesi, sementara istilah “Standar Operasional Prosedur“ (SOP) yang dipergunakan
dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam Undang-Undang
Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan Darah.
Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang
ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’
33
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah –
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain – lain , namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:

1. Kop/heading SOP Puskesmas:
a) Puskesmas
Judul SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 2018
Halaman :
Nama Nama Ka Puskesmas
Puskesmas NIP
b) Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik

Mandiri Dokter Gigi
Judul SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
Logo FKTP
SOP Tanggal Terbit :
2018
Halaman :
Nama Nama Ka Puskesmas
Puskesmas NIP
c) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah-langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unut Terkait
 Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
34
UPTD Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/
langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel. Penulisan SOP
menggunakan jenis huruf Bold Man Old Style.
1. Petujuk Pengisian SOP
a. Logo
1) Bagi puskesmas logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota dan lambang puskesmas.
2) Bagi klinik pratama dan tempat praktik mandiri dokter/ dokter
gigi, logo yang dicantumkan adalah logo klinik pratama dan
tempat praktik mandiri dokter/ dokter gigi.
b. Kotak Kop/ Heading diisi sebagai berikut:
1) Heading hanya dicetak dihalaman pertama
2) Kotak FKTP diberi logo pemerintah daerah dan nama
puskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
3) Kotak Judul diberi judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya.
4) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
5) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi
pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga
dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi
nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya.
6) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut ( misalnya 1/5 ) .Namun,
ditiap halaman selanjutnya dibuat footer, misalnya pada
halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
8) Ditetapkan Kepala UPTD Pusksmas/FKTP : diberi tandatangan
Kepala FKTP dan nama jelasnay.
c. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1) Pengertian : diisi defenisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk…”.
3) Kebijakan :berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP
35
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan kepala
Puskesmas no 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka
5) Prosedur / Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Unir Terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenan isi SOP sebagaimanan diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain:
7) Diagram Alir (Flow Chart): didalam penyusunan prosedur
maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah- langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro. Diagram alir yang
digunakan berdasarkan Pedoman Tata Naskah Akreditasi yang
dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol balok:
b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul
sebagai berikut:
 Awal kegiatan :
 Akhir kegiatan :
 Simbol Keputusan : Ya
?
Tidak
36
 Penghubung :
 Dokumen :
 Arsip :
d. Syarat penyusunan SOP

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut.Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas
/ FKTP hanya untuk menanggapi dan mengoreksi SOP tersebut.
Hal tersebut sangatlah penting karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel / unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakn flow cahrting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta member
tanggapan.
3) Didalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat
dan objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhPatikan aspek
keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
37
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan
melakukan Identifikasi prsedur yang membutuhkan
daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap
SOP dalam langka-langkah kegiatan, dengan rumus
sebagai berikut:
Compliance rate (CR) =
2) Evaluasi isi SOP.
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh
masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan,
atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan
yang ada
38
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi
(IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan
baru,
 Adanya perubahan fasilititas
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala FKTP.
Pengaturan tambahan untuk penulisan dokumen akreditasi:

1. SK dan SOP ditulis dengan huruf Bookman Old Style ukuran 12
2. Dokumen lainnya dengan huruf Times New Roman ukuran 12
3. Spasi antar kalimat 1,15
4. Margin :
 Atas / top : 2 cm
 Bawah/ Bottom : 5 cm
 Kiri : 3 cm
 Kanan : 2 cm
5. Ukuran Kertas Legal 8,5” x 14 “ 22 x 36 cm, Width : 21,59 cm, Height :
35,56 cm
I. Prosedur pengendalian Dokumen di FKTP.
Prosedur Pengendalian Dokomen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasian dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi.Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada
di FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab Admen di klinik
Pratama dan Tempat Praktik mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter
pelaksanaan identifikasi/ perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim
akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oelh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/ tim akreditasi,
b. Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
39
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/ tumpang tindih dokumen antaunit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikut tata naskah FKTP, atau ketentuan
penomoran ( bias mengunakan garis miring atau dengan system
digit)
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Disribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas / FKTP sesuai
pedoman tata naskah.
b) Disrtribusi harus memakai ekspedisi dan/ atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi dokumen bias hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bias juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
40
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bias melalui area local, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan / penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “ Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di secretariat Tim Akreditasi Puskesmas /
FKTP atau bagian tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam pedoman/ tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/
FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen
yang sudah tidak berlaku tersebut ke secretariat Tim mutu atau Bagian
tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian tata usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun
untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalm ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas/ FKTP.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas/FKTP dikelompokan masing-masing bab/kelompok pelayanan/
UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan
diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
41
d. Tanggak terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini ( untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
J. Rekam Implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari

kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan.Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali.
Untuk memperjelas dokumen akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan contoh-
contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
K. NASKAH DINAS PENUGASAN
Surat Perintah Tugas (SPT)

a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi
penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
c. Susunan
1). Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
a). kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk nonpejabat
negara), yang ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
b) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut.
a) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar
memuat ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya
surat tugas tersebut.
b) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis
42
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata
kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-
tugas yang harus dilaksanakan
3) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
a) tempat dan tanggal surat tugas;
b)nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menugasi;
d)nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
e) cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom
nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (A)

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

No : 094.4/ / Pusk.BJL/2021
Dasar : Surat Dinas Kesehatan Kab. Lima Puluh Kota Nomor :

444/850/Diskes.2/IX/2021 Tanggal 10 September 2021 Perihal
Pertemuan Kohort Ibu, Bayi, dan Balita Terintegrasi Triple Eliminasi
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH

MEMERINTAHKAN :
43
Kepada : No Nama Petugas NIP/ NR PTT Pangkat/ Gol Jabatan
Bikor UPTD
1 Ismarni, S.Tr.Keb 19721015 199301 2 002 Penata Tk. I IIId Puskesmas
Banja Loweh
Untuk : Pertemuan Kohort Ibu, Bayi, dan Balita Terintegrasi Triple Eliminasi
Hari/ Tanggal : Senin-Selasa/ 13-14 September 2021
Tujuan : Aula Hotel Mangkuto, Payakumbuh
Demikianlah surat perintah tugas ini diberikan, untuk dapat dilaksanankan dengan
sebaik baiknya dengan penuh tanggung jawab
Ditetapkan di : Banja Loweh

Pada tanggal : 11 September 2021
Kepala UPTD Puskesmas Banja Loweh
Kecamatan Bukik Barisan
Dewi Erizandi, S.ST

NIP.19771217 200604 2 007
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (B)

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

No : 094.3/ / Pusk.BJL/2021
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas Banja Loweh
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH

MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Arvanida, S.Gz

NIP : 19820102 200604 2 012
Pangkat/Gol. : Penata/ IIIc
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Banja Loweh
2. Nama : Gittta Arma, A.Md.Keb
NIP : 19870521 201704 2 008
Pangkat/Gol. : Pengatur/ IIc
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Banja Loweh
44
Untuk : Pelacakan dan Pendampingan Intervensi Gizi Pada Bumil KEK
Tanggal : 10 September 2021
Tujuan : Jorong Banja Loweh Ketek
Demikianlah surat perintah tugas ini diberikan, untuk dapat dilaksanankan dengan
sebaik baiknya dengan penuh tanggung jawab

Pada tanggal : 9 September 2021
Kecamatan Bukik Barisan
Dewi Erizandi, S.ST

NIP.19771217 200604 2 007
L. NASKAH DINAS KHUSUS
1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
a. Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antari nstansi baik di pusat maupun
daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja
sama.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri, baik di
pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari :
a) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara
simetris, atau logo (untuk nonpejabat negara) yang
diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan
penyebutan nama instansi;
b) nama instansi;
c) judul perjanjian; dan
45
d) nomor.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian, yang
dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
3) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan
para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang
perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
CONTOH FORMAT
PERJANJIAN ANTAR INSTANSI DALAM NEGERI
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

…………………………………… Judul
perjanjian
Logo Logo (nama naskah
Pihak I DAN Pihak I dinas, para
…………………………………… pihak, objek
perjanjian)
TENTANG
………………………….………………… Penomoran
yang berurutan
dalam satu
NOMOR………………… tahun takwin
NOMOR…………………
Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun …….. bertempat Memuat
di …… yang identitas pihak
yang
bertanda tangan di bawah ini mengadakan
dan
1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I
2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak II
bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang

…....................................................................…………..yang diatur
dalam ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
………………………………………………………………..
……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
………………………………………………………………..
……………………………...
46
…………………………………………………………….
Pasal 3
PELAKSANAN KEGIATAN
……………………………………………………………….. Memuat materi
……………………………... perjanjian,
………………………………………………………………..……………………… yang ditulis
dalam bentuk
pasal-pasal
Pasal 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………..
……………………………...
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
……………………………………………………………………………………….
…………
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah

pihak atau force majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan
perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan
dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:

a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam

kerja sama ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak
Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….
…………
….……………………………………………………………………………………….
………
Nama Institusi Nama jabatan &

nama lengkap
Nama Institusi Nama Jabatan yang ditulis
dengan
Nama Jabatan Tanda Tangan huruf kapital
dicetak tebal
Tanda tangan Nama mencantumkan
gelar dan NIP
Nama
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

a. Pengertian
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi
pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan
47
atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan
tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
CONTOH FORMAT
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA Logo Instansi dan

DINAS KESEHATAN Nama Instansi
UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH yang telah
Jalan Raya Limbanang - Maek Km. 4 Banja Loweh Kode Pos : 26257 dicetak
Penomoran
PENDELEGASIAN WEWENANG mengacu pada Pola
Nomor : 800/ /Pusk.BJL/2022 Klasifikasi Arsip
Berdasarkan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota

tentang .............................................................................................................................
... Nomor :443/......./Diskes.1/2022 dan izin tidak melaksanakan tugas karena
mengikuti acara tersebut , Tanggal …..............,maka :
Nama : ................................
memuat identitas
Nip : ................................. yang memberikan
kuasa
Pangkat/Gol : .................................
Jabatan : .................................
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Banja Loweh
Mendelegasikan wewenang kepada :
Nama : ....................................
memuat identitas
Nip : .................................... yang menerima
kuasa
Pangkat/Gol : .................................... Memuat
pernyataan
Jabatan : .................................... tentang
pemberian
wewenang
kepada pihak
lain untuk
melakukan
sesuatu
tindakan
48 tertentu
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Banja Loweh
Untuk melaksanakan Tugas Harian sebagai ................................................

dengan saling berkoordinasi. Hal- hal yang memerlukan pengambilan keputusan yang
bersifat prinsip harus berkoordinasi dengan Kepala UPTD Puskesmas.
Demikianlah kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Banja Loweh, ................... 2022

Yang Menerima Tugas Yang Melimpahkan Tugas
Kota sesuai dengan
alamat Instansi dan
tanggal
......................................... ......................... penandatanganan
Nip: .................................. Nip :.................................
Dewi Erizandi, S.ST

Nip. 19771217 200604 2 007
3. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat
surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
49
CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA Logo Instansi

DINAS KESEHATAN dan Nama
PUSKESMAS BANJA LOWEH Instansi
SURAT KETERANGAN .........................................

No. 445/ /Pusk.BJL/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Banja Loweh :

Nama : ...........................
Memuat Identitas
NIP : .......................... yang memberi
keterangan
Pangkat/Gol : ...........................
Jabatan : ..........................
Menerangkan bahwa :
Nama : ..........................
Memuat Identitas
Umur : ......................... yang diberi
keterangan
No. Kartu BPJS : .........................
Alamat : .........................
Dengan ini menyatakan bahwa nama yang di atas memang
benar ................................................................................
50
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banja Loweh, 9 Januari 2022

Pejabat Pembuat Keterangan
Tanda Tangan dan Cap Instansi

Kota
seusai
Nama Lengkap dengan
alamat
instansi
dan
tanggal
4. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan/instansi
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) nama jabatan penerima;
51
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap instansi instansi;
(5) nomor telepon/faksimile;
(6) tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
CONTOH FORMAT
SURAT PENGANTAR

DINAS KESEHATAN
Banja Loweh,................... 2022
Nomor : 445/ /Pusk.BJL/2022 Kepada :

Lamp : 1 Rangkap Yth............................
Hal : Pengantar ............................... ..........................
Di
.........................
Dengan hormat ,
Bersama ini kami kirimkan ...............................................................
...................................................................................................................
..................................................................
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatian dari Bapak
terlebih dahulu kami ucapkan terima kasih.
52
............................
Nip: .......................................
Tembusan :
1. Arsip
5. Telaahan Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang
memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan
jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan
merupakan kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan analisis
dan pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan
cara bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran
atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
53
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) daftar lampiran.
CONTOH FORMAT TELAAH STAF

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Limbanang - Maek Km 4 Banja Loweh Kec. Bukik Barisan - Kode Pos 26255
TELAAH STAF
Untuk : Yth. Bapak Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota
Dari : UPTD Puskesmas Banja Loweh
Tentang : Koordinasi Terpadu (Lokmin) Lintas Sektor Tingkat Kecamatan
Tanggal : 1 Maret 2022
DISPOSISI ISI
Kuasa Pengguna A. DASAR
Anggaran : 1. Undang-Undang Nomor 39 tentang Kesehatan.
2. Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
3. Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas.
B. PERMASALAHAN
1. Masih rendahnya cakupan Program dan Indeks Keluarga Sehat.
2. Meningkatkan peran serta dari Lintas Sektor dalam Program Kesehatan.
3. Masih adanya masyarakat yang tidak mematuhi protokol kesehatan dalam
upaya pencegahan Covid-19.
4. Masih rendahnya cakupan Vaksinasi Covid-19.
5. Wilayah kerja UPTD Puskesmas Banja Loweh adalah salah satu Lokus
Stunting
Pengguna Anggaran : C. PEMECAHAN MASALAH
1. Mensosialisasikan/ menyampaikan cakupan program kesehatan ke Lintas
Sektor demi meningkatkan peran Lintas Sektor serta masyarakat dalam
pembangunan kesehatan.
2. Membuat komitmen bersama untuk mengoptimalkan peran Lintas Sektor
dalam memecahkan masalah yang terjadi dalam pembangunan kesehatan.
D. SARAN
54
1. Mohon kiranya Bapak dapat menyetujui kegiatan ini untuk dilakukan pada :
a) Hari/ Tanggal : Rabu/ 9 Maret 2022
b) Tempat : Aula Kantor Camat Bukik Barisan
c) Jumlah Peserta : 56 orang peserta
Terdiri dari Forkopimca, KUA, Korlap. P3AKB, Korwil Pendidikan,

Kepala Sekolah, Wali Nagari, Ketua Bamus, PKK, Pemuda, Kader, TKSK,
dan Bidan Desa.
2. Adapun biaya yang diperlukan untuk kegiatan tersebut adalah sebagai

berikut :
Biaya Makan dan Minum Rapat (65 x 27.500) Rp 1.787.500
Biaya Uang Saku Peserta (56 x 60.000) Rp 3.360.000
Jumlah Rp 5.147.500
3. Biaya tersebut dibebankan kepada DPA Dinas Kesehatan Kab. Lima Puluh
Kota dengan Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub Kegiatan :
1.02.02.0.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas. Kode Rek.
5.1.02.02.12.0002 Belanja Sosialisasi.
Demikianlah telahaan staf ini disampaikan, atas koreksi dan petunjuk Bapak kami ucapkan terima kasih.
Banja Loweh, 1 Maret 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Arvanida, S.Gz
NIP. 19820102 200604 2 012
55
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan
komitmen Kepala UPTD Puskesmas juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Tata Naskah UPTD Puskesmas Banja Loweh diharapkan
dapat membantu UPTD Puskesmas Banja Loweh dan fasilitator pendamping akreditasi
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

Pada tanggal : ........ Januari 2022
DEWI ERZANDI, S.ST

NIP. 19771217 200604 2 007
56
DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan

Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan
57

Tata Naskah Puskesmas Banja Loweh 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Puskesmas Banja Loweh 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH

UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LIMAPULUH KOTA

PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan / program

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang

Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Banja

Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas

Tata naskah dinas yang telah ada di lingkungan UPTD

Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Banja Loweh ini berlaku pada

Ditetapkan di Banja Loweh

KEPALA UPTD PUSKESMAS

Ketatalaksanaan Pemerintah merupakan pengaturan tentang cara melaksanakan

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kepala UPTD Puskesmas.

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

B. Jenis Dokumen Akreditasi

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas Banja Loweh adalah

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas Banja

Untuk ketentuan tata naskah, UPTD Puskesmas Banja Loweh memberlakukan

2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

4. Penyelenggaraan naskah dinas :

5. Kecepatan proses surat :

6. Format Kepala Naskah

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

a. Lambang Pemerintahan Kabupaten Lima Puluh Kota diletakkan sebelah kiri

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPTD

Contoh Format Surat Keputusan :

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJA LOWEH

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG

Ditetapkan di Banja Loweh

KEPALA UPTD PUSKESMAS

Penanggung Jawab : Joni Masda, S.Kep

Kelompok Kerja Administrasi dan Manajemen (Admen)

Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Perorangan UKP

KEPALA UPTD PUSKESMAS

D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD

E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

BAB III ANALISIS MASALAH

RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Sistematika pedoman/panduan UPTD Puskesmas , dapat dibuat sesuai dengan

G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

V. Cara melaksanakan kegiatan

H. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:

Format SOP sebagai berikut:

b) Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik

b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

d. Syarat penyusunan SOP

Pengaturan tambahan untuk penulisan dokumen akreditasi: