Manual Mutu 2021

`
MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl :
Ditetapkan Oleh:
KEPALA UPTDPUSKESMAS TUNJUNGAN
Teguh Ratmono, S.Kep, Ns, M.Kes

NIP. 19700303 199003 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTDPUSKESMASTUNJUNGAN
JL.Raya Tunjungan No.80 Telp. 0811295006
Email: tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
TUNJUNGAN BLORA 58252
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke Hadlirat Allah SWT, bahwa hanya

karena dengan Rahmat-NYA Manual Mutu Puskesmas Tunjungan dapat kami
susun
. Manual Mutu PuskesmasTunjungan Kabupaten Blora merupakan
acuan dalam upaya peningkatan mutu penyelenggaraan upaya
pelayanan kesehatan di Puskesmas.
Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional, masyarakat
dapatmemilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang sesuai dengan
kebutuhan dan kepuasan mereka.Puskesmas harus dapat
memberikanpelayanan yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan. Oleh
Karen yaitu puskesmas dituntut untuk selalu meningkatkan
mutupenyelenggaraan pelayanan puskesmas baik dalam administrasi
manajemen puskesmas, pelayanan klinis maupunpelayanan program
puskesmas.
Terima kasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang ikut
terlibat dalam penyusunan Manual Mutu Puskesmas Tunjungan Kabupaten
Blora Semoga dapat bermanfaat dalam upaya mempercepat terwujudnya
pelayanan kesehatan yang berkualitas bagi seluruh masyarakat
Indonesia.
Tunjungan, Januari2020
BAB I
2
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten /
kota yang bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya yang berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan
berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat
serta pusat pelayanan kesehatan strata pertama.
Untuk memenuhi fungsinya maka puskesmas mempunyai kegiatan/
upaya kesehatan wajib yang terdiri Upaya Kesehatan ibu dan anak serta
Keluarga Berencana, Upaya Promosi Kesehatan, Upaya Kesehtan
Lingkungan, Upaya perbaikan Gizi masyarakat, upaya pencegahan dan
pemberantasan penyakit menular serta upaya Pengobatan dasar. Selain
itru Puskesmas Tunjungan juga mempunyai kegiatan /upaya kesehatan
pengembangan yang meliputi Upaya Kesehatan sekolah, upaya
kesehatan masyarakat, upasya kesehatan gigi dan mulut, upaya
kesehatan jiwa, upaya kesehatan usia lanjut, upaya kesehatan remaja
serta sarana penunjang laboratorium.
Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, ,maka
pembangunan kesehatan terutama tingkat yang paling dasar yaaitru
tingkat puskesma perlu lebih di poerhatikan dan ditingkatkan. Halini di
dukung dengan adanya pelayanan – pelayanan di timngkat desa yaitu
dengan adanya PKD, Poskesdes serta penyebaran tenaga di tingkat desa
ndengan menempatkan bidan di Desa.
Sesuai dengan Permenkes No 75 tahun 2014 disebutkan prinsip
penyelenggaraantugas dan fungsi Puskesmas Meliputi : paradigma
sehat, Pertanggungjawaban wilayah, kemandirian masyaraj=kat,
pemerataan , pemanfaatan teknologi tepat guna, keterp[aduan dan
kesinambungan prog=ram dengan tujuan tercapaianya kecamtan Sehta
di eilayah kerjanya dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas
berweanang menyelenggarakan pelaytanan kesehatan dasar secara
komperhensif, berkesinambungan dan bermutu, puskesmas
menguta=makan upaya promotif dan preventif, berorientasi pada
keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas dan pengunjung.
Menjalankan prinsip koorduinbasi dan kerjasama lintas
porogram dan lkintas sektor, ,elakukan pencatatan baik rekam medik,
kegiatan, ,elaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis
3
dan sistim rujukan dan senantiasa meningkatkan kompetensi petugas
Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga jesehatan
dan tyenaga lain baik administrasi maupun funsionasl terkait. Sehingga
penerapan sistem manajemen mutu puskesmas tertuang dalam manual
mutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelkayanan
puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan.Manual ini
menjelaskan garis besar sistim manajemen mutu peskesmas
Tunjungsn.Semua ketentuan / persyaratan serta kebijakan yang tertuang
dalam manual ini merupaskan acuan untuk menjalankan kegiastan
oprasional Puskesmas.
Sistem Manajemen ini mulai tanggal 12 januari 2019. Penyususnan
manual mutu ini di gunakan sebagai panduan dalam proses pelaksanaan
akredirtasi di puskesmas Tunjungan. Manual ini njuga sebagai basis
mutu sermua kegitan dan pelaksanaan program di puskesmas
tunjungan.Semua kewtenrtuan maupun p[ersyaratan serta kebijakan
yang tertuang dalam pedoman manajemen ini merupakan acuan untuk
menjalankan kegitanan oprasional puskesmas tunjungan. Penerapan
manajemen mutu di maksutkan untuk untuk menjadikan gambaran
secara umum sistem manajremen mutu dalam mencapai komitmen
mutu, sasaran mut, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan
puskesmas tunjungan secara keseluruhan tercapai.
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Puskesmas tunjungan
Puskesmas Tunjungan menempati lokasi di Desa Tunjungan,
Kecamatan Tunjungan.Jumlah karyawan ada49 orang.Sejak awal
berdirinya sampai sekarang Puskesmas Tunjungan mengalami
beberapa peningkatan, baik mengenai fisik bangunan,sarana dan
prasarana hingga peningkatan jumlah sumber daya
manusianya.Puskesmas Tunjungan memiliki 6 bangunan untuk
pelayanan,1rumah dinas dokter, 2 gedunguntuk gudang, 1 gedung
untuk ruang bersalin dan 1 gedung utama untuk rawat jalan.Puskesmas
Tunjungan mengutamakan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan
penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan dan pemulihan.
Wilayah kerja puskesmas Tunjungan terletak di daratan rendah
berada di Kecamatan Tunjungan, Kabupaten Blora, Propinsi Jawa
4
Tengah dengan posisi geografis : 60 58 I 22,75 II Lintang Selatan 111O
24 I 37,76 II Bujur Timur
Secara Administratif mempunyai batas wilayah sebagai berikut
Sebelah Utara : Kabupaten Rembang
Sebelah Timur : Kecamatan Blora
Sebelah Selatan : Kecamatan Banjarejo
Sebelah Barat :Kecamatan Ngawen dan Kecamatan Japah
Adapun Jarak dengan Ibukota Kabupaten 10 km dan jarak
dengan ibukota Propinsi 125 Km
Gambar 3.1 Peta wilayah kerja UPTDPuskesmas Tunjungan

1. Lokasi dan Peta Wilayah Kecamatan Tunjungan
b. WILAYAH
Gambar 3.2 Denah Puskesmas Tunjungan
a. Luas Wilayah
5
Luas wilayah Puskesmas Tunjungan 56 km2 ,dengan wilayah
kerja meliputi 15 desa, dan 61 dusun dengan 417 RT dan 63 RW.
Tabel 1. Wilayah kerja UPTDPuskesmas Tunjungan( revisi )
NO JUMLAH
DESA KET
. DUSUN RT/RW
1 Tawangrejo 5 20/4
2 Kedungringin 1 8/2
3 Adirejo 4 17/4
4 Tamanrejo 3 25/4
5 Tutup 3 30/3
6 Sukorejo 4 28/5
7 Tambahrejo 6 24/6
8 Kalangan 3 22/4
9 Sambongrejo 4 28/4
10 Tunjungan 4 23/4
11 Kedungrejo 5 23/5
12 Gempolrejo 7 22/6
13 Nglangitan 5 18/5
14 Keser 5 20/5
15 Sitirejo 2 11/2
JUMLAH 61 417/63
c. JUMLAH PENDUDUK
a. Jumlah Penduduk Menurut Jenis Kelamin
Tabel 3.2 Jumlah Penduduk
1. Jumlah Penduduk
Tabel 2. Jumlah Penduduk
NO DESA/KELU PRIA WANITA JUMLAH SEKS
6
RAHAN RASIO
1 Tawangrejo 986 1014 2000 97,24
2 Kedungringin 512 565 1077 90,62
3 Adirejo 1211 1277 2488 94,83
4 Tamanrejo 1702 1740 3442 97,82
5 Tutup 2417 2577 4994 93,79
6 Sukorejo 2065 2090 4155 98.80
7 Tambahrejo 2141 2202 4343 97,23
8 Kalangan 1593 1601 3194 99.50
9 Sambongrejo 1707 1777 3484 96.06
10 Tunjungan 1748 1712 3460 102.10
11 Kedungrejo 1451 1499 2950 96.80
12 Gempolrejo 1891 2073 3964 91.22
13 Nglangitan 1121 1131 2252 99.12
14 Keser 1447 1489 2936 97.18
15 Sitirejo 980 999 1979 98.10
JUMLAH 22972 23746 46718 96.74
Sumber : BPS Kabupaten Blora Kecamatan Tunjungan Dalam
AngkaTahun 2018
d. SARANA DAN PRASARANA

1. Sarana dan Prasarana
a. Sarana Rawat Jalan
1) Ruang Pemeriksaan Umum
2) Ruang Pelayanan Penyakit Menular
3) Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
4) Ruang KIA-KB
5) Ruang Promkes
- Konsultasi Kesehatan Lingkungan
- Konsultasi Gizi
6) Ruang Pojok ASI
7) Ruang Imunisasi
8) Ruang Tindakan
b. Sarana Puskesmas Mampu Persalinan
1) Ruang Bersalin
a. Ruang Bersalin isolasi
b. Ruang Bersalin normal
c. Ruang Triase Bersalin
2) Ruang Nifas
3) Ruang Tunggu
c. Sarana Penunjang
1) Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
7
- Pendaftaran umum
- Pengkajian awal
2) Ruang Laboraturium
- Pojok Dahak
- Ruang pemeriksaan TB
- Ruang laboratorium
3) Ruang Pemeriksaan Swab
4) Ruang Farmasi
5) Ruang Tunggu
6) Ruang Sterilisasi
7) Ruang Tata Usaha
8) Ruang ADMEN
9) Ruang UKM
10) Ruang UKP
11) Aula
12) Ruang Kepala Puskesmas
d. Sarana Lain
1) Tempat Parkir
- Karyawan
- Pengunjung
2) Dapur
3) Gudang Obat
4) Gudang Alat
5) Kamar Mandi / WC pasien ( Laki dan Wanita Terpisah)
e. Sarana kesehatan lain yang ada di UPTD Puskesmas Tunjungan
dan jejaringnya adalah :
1) Puskesmas Induk : 1 buah
2) Puskesmas Pembantu : 3 buah
3) Poliklinik Kesehatan Desa : 10 buah
4) Praktek dokter swasta : 5 buah
5) Apotek : 1 buah
6) Bidan praktek : 19 orang
7) Perawat praktek : 8 orang
f. Prasarana
1) Alat Transportasi :
- Mobil Ambulance : 1 buah
- Mobil Pulsling : 1 buah
- Kendaraan bermotor : 5 buah
8
2). Prasarana Non Medis
NO JENIS BARANG JUMLAH
1 SEPEDA MOTOR 2017 S2 5
2 MESIN KETIK 2017 1
3 PAPAN INFORMASI ELEKTRONIK 2017 3
4 PETUNJUK (ACRILIC) 2017 S2 32
5 PAPAN NAMA KANTOR 2017 S2 1
6 PAPAN PENGUMUMAN 2017 3
7 PAPAN WHITEBOARD 2017 S2 3
8 GORDEN DAN SUNGLASSES 2017 S2 5
9 AC UNIT 2017 S2 15
10 TAPLAK MEJA 2017 S2 1
11 TEMPAT SAMPAH LUAR 2017 2
12 HELM PERLENGKAPAN PEMADAM 1

KEBAKARAN 2017
13 TABUNG PEMADAM KEBAKARAN 2017 S2 5
14 komputer 2017 15
15 PRINTER CANON 2017 20
16 peralatan jaringan 2017 1
17 PENANGKAL PETIR 2017 S2 1
18 ALAT PEMANGGIL PASIEN 1
19 PAPAN INFORMASI ELEKTRONIK 2
20 KORDEN (VERTIVAL BLIND) DAN 3

SUNGLASSES 2016
21 LEMARI ES 2016 5
22 KOMPOR GAS 1
23 TABUNG GAS TAHUN 2016 1
24 TELEPHONE INTERKOM PABX 1
25 THERMOMETER FREEZER 2016 1
26 DISPENSER 2016 4
27 POMPA AIR 1
9
28 BLENDER OBAT 4
29 LAPTOP 7
30 WIRELESS 1
31 IPAL TIPE 3 1
32 MESIN ABSENSI 1
33 MEJA BAYI 4
34 Alat Pendukung Internet 1
35 STERILISATOR 4
36 SCOOP STRECHER/ BRANCAT 1
37 WELL CHAIR/ KURSI RODA 2
38 Printer 3
39 Timbangan 2
40 GENSET/GENERATOR 1
41 MEJA BAYI 3
42 Modem 1
43 TABUNG OKSIGEN 3
44 PAPAN NAMA KANTOR 1
45 PROYEKTOR 1
46 MEJA KOMPUTER 2
47 RAK BESI/ METAL 4
48 FILLING KABINET 1
49 FREEZER 1
50 RADIO TAPE 1
e. SUMBERDAYA MANUSIA
1. Ketenagaan yang tersedia di UPTD Puskesmas Tunjungan
Sumber daya manusia di UPTD Puskesmas Tunjungan untuk
membantu upaya pelayanan kesehatan sebanyak 58 orang adalah
sebagai berikut :
Dokter Umum : 2 orang
10
Dokter Gigi : tidak ada
Bidan : 26 orang
Perawat : 9 orang
Perawat Gigi : 1 orang
Asisten Apoteker : 1 orang
Apoteker : tidak ada
Sanitarian(kesling) : 2 orang
Nutrisionis : 3 orang
Laborat : 1 orang
Penyuluh kesehatan masyarakat : 1 orang
Rekam medis : 1 orang
Pengelola akuntansi : 1 orang
Administrasi : 3 orang
Pengemudi : 1 orang
Penjaga malam : 1 orang
Pekarya : 1 orang
Petugas kebersihan : 2 orang
Petugas keamanan : 1 orang
Petugas parkir : 1 orang
Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan di lapangan dibantu
oleh peran serta masyarakat seperti kader posyandu sebanyak 405
orang .
f. VISI, MISI DAN TATA NILAI

a. Visi Puskesmas Tunjungan
’TERWUJUDNYA MASYARAKAT TUNJUNGAN YANG
MANDIRI UNTUK HIDUP SEHAT’
Masyarakat Tunjungan yang Sehat dan Mandiri yaitu :
1. Meningkatnya pengetahuan dan kesadaran masyarakat

Tunjungan tentang pentingnya kesehatan
2. Meningkatkan kewaspadaan dan kesiap siagaan masyarakat
Tunjungan dalam menghadapi permasalahan kesehatan
3. Meningkatnya keluarga yang sadar gizi dan melaksanakan
PHBS
4. Meningkatnya kesehatan Lingkungan di wilayah Tunjungan
b. Misi Puskesmas Tunjungan
11
Misi Puskesmas
Misi Pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh
Puskesmas adalah mendukung tercapainya misi Pembangunan
kesehatan Nasional
Misi tersebut adalah:
1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan.
Puskesmas akan selalu menggerakkan pembangunan sektor
lain yang diselenggarakan di wilayah kerjanya, agar
memperhatikan aspek kesehatan, yaitu pembangunan yang
tidak menimbulkan dampak negative terhadap kesehatan,
setidak-tidaknya terhadap lingkungan dan prilaku
masyarakat.
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi individu,

keluarga dan masyarakat.
Puskesmas akan selalu berupaya agar setiap individu keluarga
dan masyarakat yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya
makin berdaya di bidang kesehatan, melalui peningkatan
pengetahuan dan kemampuan, menuju kemandirian untuk
hidup sehat. (perilaku dan derajad kesehatan)
3. Memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan.
Puskesmas akan selalu berupaya menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar dan memuaskan
masyarakat. (cakupan pelayanan yang bermutu)
c. MOTTO PUSKESMAS TUNJUNGAN

MOTTO: KERJA CEPAT TEPAT IKHLAS BERMUTU
TINGGI
TATA NILAI : BERSERI
B=BERSIH
E=EMPATI
R=RAMAH
S=SANTUN
E=EFEKTIF DAN EFISIEN
R=RESPONSIF
12
I=INOVATIF
d. TATA NILAI PUSKESMAS TUNJUNGAN
BERSERI
BER = Beikan layanan sesuai standart
SE = Semangat dengan setulus hati
RI = Responsif, Inovatif
e. Budaya Mutu 3S 5R
3S : SENYUM
SALAM
SAPA
5R : RINGKAS
RAPI
RESIK
RAWAT
RAJIN
2. Kebijakan Mutu PuskesmasTunjungan

a. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggungjawab pelayanan
klinis dan penanggungjawab upaya Puskesmas wajib
berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
b. Para pemimpin melakukan pelayanan kolaborasi dalam
pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien yang
diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
c. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas
Tunjungan dengan pendekatan multidisiplin, dan
dikoordinasikan oleh wakil manajemen mutu.
d. Perencanaan mutu berisi paling tidak :
1) Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari
hasil monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/ keluarga/ staf dengan mempertimbangkan
kekritisan, resiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
2) Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan
pasien.
13
3) Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit
kerja dan unit pelayanan.
4) Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan
dengan pemilihan indikator, pengumpulan data untuk
kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5) Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja
upaya Puskesmas, dan indikator klinis, yang meliputi
indikator struktur, proses, dan outcome, dan indikator-
indikator pencegahan dan pengendalian infeksi.
6) Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melalui standarisai, perancangan sistem , rancang ulang
sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
7) Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan
baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan upaya
Puskesmas.
8) Manajemen resiko klinis untuk mencegah terjadinya
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cidera, keadaan
potensial cidera dan kejadian tidak cidera.
9) Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk
didalamnya program pencegahan dan pengendalian
infeksi.
10) Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
11) Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permaslahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
12) Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien.
e. Perancangan sistem/ proses pelayanan memperhatikan butir-
butir dibawah ini :
1) Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tatanilai
Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas.
2) Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga dan staf.
14
3) Menggunakan pedoman penyelenggaraan upaya
Puskesmas, pedoman praktek klinis, standar pelayanan
klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari kementerian kesehatan.
4) Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
5) Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko.
6) Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan
yang ada di Puskesmas.
7) Dibangun berbasis praktek klinis yang baik.
8) Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang
terkait
9) Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses
dan sistem pelayanan
f. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan
g. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala
Puskesmas tiap semester.
h. Berdasarkan pertimbangan mutu hasil keluhan pasien/ keluarga
dan staf, serta mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan
potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat
perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalahPencapaian 6 sasaran keselamatan pasien beserta unit
pelayanan meliputi
a. Ruang Persalinan
b. Ruang Tindakan
c. Ruang Laboratorium
d. Ruang Obat
SASARAN MUTU
1. Meningkatnya kepuasan pelanggan terhadap kualitas pelayanan

kesehatan perorangan dan kesehatan masyarakat.
2. Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan penunjang medis.
3. Meningkatnya persalinan di Puskesmas Tunjungan
4. Meningkatnya pelayanan kesehatan bagi keluarga miskin
5. Menurunnya kejadian penyakit menular,
6. Meningkatnya kualitas kesehatan ibu dan anak
15
7. Meningkatnya kualitas kesehatan lanjut usia
8. Meningkatnya kualitas manajemen mutu sumber daya manusia,
keuangan dan barang
9. Meningkatnya keakuratan dan kecepatan sistem informasi kesehatan
yang berbasis teknologi informasi
10. Meningkatnya kualitas lingkungan yang sehat
11. Meningkatnya peran serta masyarakat dalam pemasyarkatan gaya
hidup sehat melalui penerapan PHBS
12. Meningkatnya cakupan desa siaga aktif,
13. Meningkatnya cakupan kemandirian posyandu,
14. Meningkatnya cakupan rumah/banguna bebas jentik,
3. PROSES PELAYANAN (Proses Bisnis)
Alur Pelayanan Luar Gedung
16
Kegiatan UKBM
Sesuai (Posyandu, Lansia, Desa Siaga,
pedoman UKK, dll)
kerja
Pelaksana PENCATATAN
PKD DAN
Kegiatan
PELAPORAN
PUSTU
B. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di

Puskesmas mencakup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan
standar akreditasi Pukesmas, yang meliputi : persyaratan umum
sistemmanajemen mutu, manajemen pengelolaan Puskesmas,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat, yang meliputi: upaya promosi kesehatan termasuk
UKS, upaya kesehatan lingkungan, upaya KIA-KB, upaya Gizi,
upaya pencegahan dan pengendalian penyakit dan keperawatan
kesehatan masyarakat serta Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen
risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTDPuskesmas
Tunjungan dalam membangun sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan baik untuk penyelenggaraan UKM ,
penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP) maupun Jaringan
pelayanan Puskesmas dan Jejaring
D. Landasan Hukum dan Acuan

1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37
Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
17
Tahun 2014 tentang Puskesmas
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 514
Tahun 2015 tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Dokter dan Tempat Praktik Dokter Gigi.
6. Keputusan Bupati No. 63 Tahun 2013 tentang Struktur
Organisasi Puskesmas di Kabupaten Blora
E. Istilah dan Definisi
1. Pelanggan
Pelanggan adalah pihak ketiga diluar sistem organisasi yang
karena sebab tertentu membeli barang atau jasa organisasi.
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah istilah yang menggambarkan tingkat
kepuasan yang dialami pelanggan ketika
mengkonsumsi/menggunakan produk/jasa yang dikeluarkan oleh
produsen.
3. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis.
4. Koreksi
Koreksi adalah memperbaiki kesalahan.
5. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk
mencegah terulangnya ketidaksesuaian.
6. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang potensial atau
situasi potensial yang tidak dikehendaki.
7. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam
mengimplementasikan sistem manajemen mutu dengan
penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang berorientasi
pada kepuasan pelanggan.
8. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi.
18
9. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa
sesuatu hasil telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah
dilaksanakan.
10. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh
target (kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana
makin besar presentase target yang dicapai makin tinggi
efektivitasnya.
11. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu ukuran dalam membandingkan rencana
penggunaan masukan dengan penggunaan yang direalisasikan
atau perkataan lain penggunaan yang sebenarnya.
12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau
berinteraksi yang mengubah input menjadi output.
13. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing
bagian/departemen yang ingin dicapai dalam jangka waktu
tertentu.
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan
proses yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
15. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari
manajemen perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam
memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu
dalam aktifitas keseharian organisasi.
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
mencapai maksud dan tujuan.
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terselenggaranya suatu proses.
19
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan
melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat dan sistem pelayanan klinis, Puskemas Tunjungan
20
menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu
sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasarkananalisis hasil survey kebutuhan
masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas harus ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
Puskesmas.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
1. Identitas Penyusunan / Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi.Hasil self-assesment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi
yang sudah ada di Puskesmas.Bila dokumen sudah ada dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen,
Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab UKP bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/ perubahan serta penyusunan
dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu /
tim akreditasi Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut :
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu / tim akreditasi,
21
b. Fungsi tim mutu / tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi / tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disyahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Akreditasi
sebagai petugas pengendali dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran Dokumen
1) Tata cara penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dngan ketentuan :
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring
atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
2) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
3) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
4) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali
a) Tata cara pendistribusian dokumen
(1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau elaksana yang
22
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
(2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir
tanda terima
(3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja
lainnya.
(4) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan
diatur kewenangan otoritas di setiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.
5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen.
6) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 (dua) tahun.
7) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
6. Tata cara penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman / tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekertariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat
Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha Puskesmas dapat
23
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen
yang berlaku di Puskesmas Tunjungan.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas dikelompokkan masing-masing Bab/ kelompok
pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan
dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan
SOP).
C. Pengendalian rekaman implementasi

1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan
yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendalikan. Puskesmas harus menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan pemusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen
sebagai lampiran dari pedoman ini.
24
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya,penanggungjawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pelanggan

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan
penanggung jawabUKM serta penanggungjawab jejaring dan
jaringannya wajib berpartisipasi dalamprogram mutu dan
keselamatan pasien mulai dariperencanaan,pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
Program mutu dankeselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran Puskesmas Tunjungan
25
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTDPuskesmas
Tunjungan dengan pendekatanMulti disiplin, dan dikoordinasikan
oleh Wakil Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoringdan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan,
risiko tinggi dan kecenderungan terjadinyamasalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasienyang terkoordinasi dari semua unit kerja
dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator,pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan ditindaklanjuti dalam upayapeningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja
UKM, dan indikatorklinis, yang meliputi indikator struktur,
proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi,perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dankeselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinismaupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera,
dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dankeselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutulaboratorium dan program peningkatan
mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatanpasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikanpermasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
26
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di
bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas,
dan perencanaanPuskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman
praktik klinis, standarpelayanan klinis, kepustakaan ilmiah
dan berbagai panduan dari profesi maupunpanduan dari
Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang
ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang
terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dankeselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap
tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,
sertamempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial
bermasalah, maka areaprioritas yang perlu mendapat perhatian
dalam peningkatan mutu dan keselamatanpasien adalah Pencapaian
6 sasaran keselamatan pasien beserta unit pelayanan meliputi :
1. Ruang Pemeriksaan Umum / BP Umum
2. Ruang Pelayanan Penyakit Menular
3. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Ruang KIA-KB
5. Ruang Promkes
- Konsultasi Kesehatan Lingkungan
- Konsultasi Gizi
27
6. Ruang Pojok ASI
7. Ruang Imunisasi
8. Ruang Tindakan
9. Setiap karyawan wajib berperan aktif dalam upaya perbaikan mutu
D. Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis,
indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Meningkatnya kepuasan pelanggan terhadap kualitas
pelayanan kesehatan perorangan dan kesehatan masyarakat.
2. Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan penunjang
medis.
3. Meningkatnya persalinan di Puskesmas Tunjungan
4. Meningkatnya pelayanan kesehatan bagi keluarga miskin
5. Menurunnya kejadian penyakit menular,
6. Meningkatnya kualitas kesehatan ibu dan anak
7. Meningkatnya kualitas kesehatan lanjut usia
8. Meningkatnya kualitas manajemen mutu sumber daya
manusia, keuangan dan barang
9. Meningkatnya keakuratan dan kecepatan sistem informasi
kesehatan yang berbasis teknologi informasi
10. Meningkatnya kualitas lingkungan yang sehat
11. Meningkatnya peran serta masyarakat dalam pemasyarkatan
gaya hidup sehat melalui penerapan PHBS
12. Meningkatnya cakupan desa siaga aktif,
13. Meningkatnya cakupan kemandirian posyandu,
14. Meningkatnya cakupan rumah/banguna bebas jentik,
15. Meningkatnya cakupan template
28
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG, DAN KOMUNIKASI
1`. KETUA TIM MUTU
a. Wewenang
Memiliki wewnang penuh untuk menjalankan tugas dan
tanggungjawabnya sebagai wakil manajemen
b. Tanggungjawab
Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas
implementasi system manejemen mutu
Tugas
1. Menjamin penetapan, penerapan dan pemeliharaan proses – proses
yang dibutuhkan oleh Standar Akreditasi yang ditetapkan
diseluruh unit kerja
2. Menyusun Pedoman Mutu dan Standar Operasional Prosedur yang
disahkan oleh KepalaPuskesmas/FKTP
3. Menyusun Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu sesuai
denganketentuan.
4. Memastikan Standar Operasional Prosedur telah diterapkan
5. Memastikan pemantauan proses di unit kerj
6. Memastikan pengendalian ketidaksesuaian layanan Administrasi
Manajemen dan, Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Pelayaan UpayaKesehatanPerorangan
7. Memastikan pengukuran Indikator Mutu di setiap unit pelayanan
8. Mengkoordinasikan tindakan perbaikan dan pencegah anter hadap
ketidak sesuaian proses realisasi layanan maupun ketidak sesuaian
layanan puskesmas/FKTP
9. Membangun kapasitas organisasi untuk mencapai visi dan misi
puskesmas
10. Memotivasi terbentuknya budaya organisasi untuk memenuhi
persyaratan pelanggan
11. Memastikan terlaksananya Internal Audit danTinjauanManajemen
12. Memastikan dan mengelola Survei kepuasan pelanggan dan
penanganan saran/keluhanpelanggan
2. SEKRETARIS TIM
a. Wewenang
Memiliki wewnang penuhuntuk melaksanakan tugas kesekrteariatan
mutu
b. Tanggungjawab
29
Bertanggung jawab untuk melaksanakan pengelolaan dokumen
mutupuskesmas Tunjungan
c. Tugas
1. Membantu Ketua Tim Mutu untuk membuat, mengelola dan
mendistribusikan dokumen mutu
2. Membantu Management Representative untuk membuat
perencanaan implementasi Sistem Manajemen Mutu
3. Menyiapkan kebutuhan dokumen unit-unit kerja
4. Memastikan ketersediaan dokumen internal dan dokumen
eksternal yang dibutuhkan untuk masing-masing unit kerja
5. Menyiapkan rapat/ pertemuan/ kegiatan sehubungan dengan
implementasi meliputiruangan, media komunikasidanMateri
6. Memastikan pengukuran indikator mutu telah dilaksanakan
7. Bersama unit kerja merekap, menganalisa dan
mendokumentasikan laporan pencapaian indikator mutu,
pengendalian ketidaksesuaian layanan dan monitoring proses
peningkatan mutu layanan
8. Mendokumentasikan kelengkapan hasil kegiatan penerapan sistem
manajemen mutu: notulen rapat periodik, pertemuan evaluasi /
monitoring penerapan sistem manajemen mutu dan lain-lain
9. Membuat back up dokumen sistem manajemen mutu secara
berkala
10. Memastikan implementasi sistem manajemen mutu sesuai dengan
rencana
11. Melaksanakan monitoring proses realisasi layanan seluruh unit
kerja
12. Mengkoordinir rapat periodik dan pertemuan evaluasi / monitoring
penerapan sistem manajemen mutu
13. Mengendalikan, memelihara dokumen, melakukan back up
dokumen mutu
14. Menindaklanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses
implementasi Sistem Manajemen Mutu, internal audit dan
eksternal audit yang menyangkut dokumentasi proses kegiatan
(pembuatan, revisi, pemusnahan dan catatan mutu)
15. Mengendalikan dokumen: perubahan, penomoran, penerbitan,
distribusi dan pemusnahan
30
16. Memelihara dokumen: manual mutu, prosedur mutu, prosedur
klinis, instruksi kerja dan catatan mutu
17. Menindaklanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses
implementasi Sistem Manajemen Mutu, internal audit dan
eksternal audit yang menyangkut dokumentasi proses kegiatan
(pembuatan, revisi, pemusnahan dan catatan mutu)
18. Bersama – sama Ketua Tim Mutu mengkoordinir rapat periodik
dan pertemuan evaluasi / monitoring penerapan sistem manajemen
mutu
2. KOORDINATOR MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. Wewenang
Memiliki wewnang untuk menjaga peningkatan mutu admen
2. Tanggungjawab
Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan system yang
berada dibawah tanggung jawabnya
3. Tugas
1. Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian kinerja
manajemen
2. Bertanggung jawab atas terlaksananya rapat tinjauan manajemen
3. Bertanggung jawab atas terlaksananya kajibanding kinerja dengan
puskesmas lain
4. Bertanggungjawab atas terlaksananya penilaian perjanjian
kerjasama dengan pihak ketiga
3. KOORDINATOR MUTU UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT
1. Wewenang
Memiliki wewnang untuk menjaga peningkatan mutu UKM
2. Tanggungjawab
Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan system yang
3. Tugas
1. Bertanggung jawab batas terlaksananya Penilaian kinerja UKM
dan tindak lanjutnya
2. Bertanggung jawab atas pengukuran indikator mutu UKM oleh
masing-masing penanggung jawab program
31
3. Bertanggung jawab atas penerapan manajemen risiko pada
pelayanan UKM
4. Bertanggung jawab atas penerapan Rencana monitoring
danevaluasi program UKM.
4. KOORDINATOR MUTU UPAYA KESEHATAN

PERSERORANGAN
1. Wewenang
Memiliki wewnang untuk menjaga peningkatan mutu admen
2. Tanggungjawab
Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan system yang
3. Tugas
1. Bertanggung jawab untuk penetapan area prioritas berdasarkan
data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi
indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan
terjadinya masalah.
2. Memastikan bahwa salah satu area prioritas adalah sasaran
keselamatan pasien
3. Bertanggung
4. jawab atas kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu
dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit
kerjadan unit pelayanan.
5. Bertanggung jawab atas pengukuran mutu dan keselamatan pasien
dilakukan dengan pemilihan
6. indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan
ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
7. Bertanggung jawab atas upaya-upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan sistem,
rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Bertanggung jawab atas penerapan manajemen risiko pada
pelayanan klinis. Manajemen risiko klinis untuk mencegah
terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian
nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
32
8. Bertanggung jawab atas penerapan Program dan Kegiatan
kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
9. Bertanggungjawab atas penerapan Program pelatihan yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
10. Bertanggung jawab atas penerapan Rencana pertemuan sosialisasi
dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak lanjut,
dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
11. Bertanggung jawab atas penerapan Rencana monitoring dan
evaluasi program mutu dan keselamatan pasien
5. TIM AUDIT INTERNAL Tugastim audit internal yaitu:

1. Wewenang
Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa
kegiatan manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan
2. Tanggungjawab
Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit
internalnya untuk menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama
ditinjau dari perspektif mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka
meningkatkan kinjerja organisasi secara umum
3. Tugas
1. Menginformasikan jadwal audit mutu internal
2. Membuat rencana audit internal/audit plan dalam satu tahun
3. Membuat jadwal audit internal
4. Menyusun instrument audit internal
5. Menyusun pembagian tugas auditor dan auditee
6. Menyiapkan auditor dan auditee (auditor membuat checklist sesuai
scope audit, audite menyiapkan dokumen mutu dan bukti
penerapan)
7. Melakukan persiapan untuk pelaksanaan audit internal
8. Memastikan audit internal terlaksana sesuai dengan rencana
9. Menyusun laporan hasil audit mutu
10. Memverifikasi temuan / rekomendasi yang telah closed out
11. Menyampaikan laporan hasil audit mutu pada rapat Tinjauan
Manajemen
33
12. Memastikan temuan Audit Internal telah ditindak lanjuti
13. Menyusun Laporan Audit Internal
6. TIM SURVEY
1. Wewenang
Memiliki wewnang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab tim survey di Puskesmas Tunjunngan
2. Tanggungjawab
Bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan dan hasil survey
yang telah dilakukan
3. Tugas
1. Merencanakan pelaksanaan survey puskesmas
2. Melaksanakan seluruh kegiataan survey puskesmas
3. Mengolah, menganalisa dan melaporkan hasil survey kepada
ketua Tim Mutu
Merencanakan Pelaksanaan Survei Selanjutnya
7. PPI
8. PMKP
F. Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang Penanggung jawab manajemen
mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan
mutu di Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan sistem
manajemen kinerja dan manajemen pelayanan
3. Memastikan komitmen seluruh karyawan untuk memenuhi kebutuhan
dan harapan sasaran/pelanggan
Struktur organisasi Tim Manajemen Mutu (Terlampir)
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu,
Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
1. Minilokakarya bulanan, yang dilaksanakan setiap bulan dengan
mengikutsertakan seluruh karyawan Puskesmas.
2. Rapat tinjauan manajemen (RTM) yang dilaksanakan 3 bulan sekali.
34
3. Apel pagi yang dipimpin langsung oleh Kepala Puskesmas atau
petugas lain sesuai pendelegasian wewenang pimpinan.
4. Rapat program dilaksanakan setiap bulan dengan mengikutsertakan
semua pelaksana program.
5. Rapat koordinasi jika diperlukan.
6. Komunikasi menggunakan Teknologi informasi ( SMS, WA, , Line,
Telepon, Email, dll)
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan
bersama antara manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-
permasalahan yang terkait dengan implementasi sistem manajemen
mutu, pencapaian sasaran/ indikator mutu dan kinerja serta umpan
balik masyarakat/ pelanggan tentang mutu/ kinerja
Puskesmas.Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan
dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah yang
bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadual
(minimal dua kali dalam setahun) maupun insidental sesuai dengan
kebutuhan.
35
Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi
dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu
dibahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam
organisasi.Pembahasan tersebut dilakukan dalam rapat tinjauan
manajemen atau pertemuaan telaah manajemen mutu dan
kinerja.Rapat tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap
kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang
dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait
dengan operasional kegiatan organisasi.
B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :

1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja
5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang
telah/sedang
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang
lalu/sebelumnya
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika diperlukan)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.
C. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan,
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada
sistem manajemen mutumaupun sistem pelayanan,
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan efektif,
36
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan
kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun
UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat
kesehatan yang harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan
yang berlaku dengan ketersediaan yang ada di Puskesmas.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Blora untuk rencana pengadaan, atau
pengadaan sendiri oleh Puskesmas sesuai peraturan yang
berlaku.
37
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola
oleh Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu
Inventaris Barang). Data terlampir (Lampiran 5)
d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai
pelatihan cara penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap
dengan SOP pemakaian, SOP Pemeliharaan, jadual
pemeliharaan). Data terlampir (Lampiran 6).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan
berdasarkan jenis kegiatan dan besarnya sasaran/ target, yang
dibutuhkan untuk penyelanggaraan UKM maupun UKP/Pelayanan
Klinis.Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora, atau melalui pembelian sendiri dengan anggaran
yang ada di Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.
Data terlampir
3. Pembiayaan kegiatan
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Termasuk perekrutan, pembiayaan
Ketenagaan yang tersedia di UPTD Puskesmas Tunjungan
Sumber daya manusia di UPTD Puskesmas Tunjungan untuk
membantu upaya pelayanan kesehatan sebanyak 58 orang adalah
sebagai berikut :
Dokter Umum : 2 orang
Dokter Gigi : tidak ada
Bidan : 26 orang
Perawat : 9 orang
Perawat Gigi : 1 orang
Asisten Apoteker : 1 orang
Apoteker : tidak ada
Sanitarian(kesling) : 2 orang
Nutrisionis : 2 orang
Laborat : 1 orang
Penyuluh kesehatan masyarakat : 1 orang
Rekam medis : 1 orang
Pengelola akuntansi : 1 orang
Administrasi : 3 orang
38
Pengemudi : 1 orang
Penjaga malam : 1 orang
Pekarya : 1 orang
Petugas kebersihan : 2 orang
Petugas keamanan : 1 orang
Petugas parkir : 1 orang
a. SUMBER DAYA YANG TERSEDIA MELIPUTI :
1. . Jenis dan Petugas Pelayanan
a. Ruang Periksa : Dokter, Perawat
b. Ruang KIA : Dokter, Bidan
c. Ruang Periksa Gigi : Perawat Gigi
d. Laboratorium : Analis Kesehatan
e. Ruang Obat : Perawat yang sudah
mendapatkan pelatihan obat
f. Ruang Imunisasai : Bidan
g. Konseling Gizi : Ahli Gizi
h.Konseling Kesehatan Lingkungan : Ahli Kesehatan Lingkungan
2. Jadwal Pelayanan
a. Ruang Periksa Umum : Setiap hari kerja
b. Ruang KIA /KB : Setiap hari kerja
c. Ruang Priksa Gigi : Setiap hari kerja
d. R. Laboratorium : Setiap hari kerja
e. R. Obat : Setiap hari kerja
f. R. Imunisasai : Setiap hari rabu kecuali TT
setiap hari kerja )
g. Konseling Gizi : Setiap hari kerja
h. Konseling Kesehatan : Setiap hari Kerja
Lingkungan
i. Persalinan : Setiap hari 24 jam
UKM :
a. Upaya Promosi Kesehatan, dengan sub upaya meliputi :
1. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat.
2. UKBM dan PSN.
b. Upaya Kesehatan Lingkungan, dengan sub upaya meliputi :
1. Pengawasan kualitas air dan lingkungan pemukiman.
2. Pengawasan tempat umum dan pengolahan
39
makanan/Minuman.
c. Upaya KIA dan KB, dengan sub upaya meliputi :
1. Kesehatan Ibu.
2. Kesehatan Anak
3. Keluarga Berencana.
4. Kesehatan Reproduksi.
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
e. Upaya Pencegahan, Pemberantasan Penyakit Menular & tidak
menular, dengan sub upaya meliputi :
1. Imunisasi.
2. Pemberantasan Penyakit Menular
3. Surveilens dan Epidemiologi
4. Pencegahan Penyakit Tidak Menular.
3. Ruang Pelayanan
a. Lihat Denah Gedung, didepan pintu masuk ruang loket
b. Penataan ruang pelayanan dengan memperhatikan kenyamanan
dan kerapian
c. Ruang tunggu yang bersih, rapi, nyaman, di sediakan tempat
duduk antrian khusus lansia
d. Disediakan informasi kesehatan
e. Disediakan media elektronik
f. Disediakan tempat kritik dan saran
g. Disediakan tempat sampah
h. Diberikan identitas ruangan
4. Sarana dan Prasarana Pelayanan
a. Sesuai standart pelayanan Kesehatan Dasar
b. Laboratorium.
C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan
kegiatan pemeliharaan/ perawatan berkala oleh tenaga yang kompeten,
mebeuler dan alat kantor lainnya oleh teknisi, dan gedung perkantoran
serta sejenisnya oleh tenaga kebersihan.
Jadwalpemeliharaan dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang
telah melakukan pemeliharaan wajib mengisi jadual tersebut sebagai
bukti bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah
dilakukan.
40
D. Lingkungan Kerja
Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan
bersih, serta mengupayakan penghematan dilakukan dengan
mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang telah diberikan uraian
tugas dan jadual kegiatan yang jelas.Pemantauan pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan monitoring melalui ceklist kegiatan yang harus diisi
oleh petugas setiap selesai melaksanakan kegiatan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan
melakukan pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan
lingkungan Puskesmas.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) sesuai dgn tim UKM

UKPditambahkan jenis-jenis kegiatan UKM ESESNSIAL DAN
PENGEMBANGAN
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerjaPenilaian
Kinerja Puskesmas (PKP) :
a. Kegiatan di awali dengan pembuatan POA (Plan Of Action)
dari tiap program UKM
b. POA disusun sesuai dengan harapan dan kebuutuhan

masyarakat serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas
yang belum tercapai
c. Harapan dan kebutuhan masyarakat di peroleh melalui Survey

Masyarakat Desa, Musyawarah Masyarakat Desa dan Survey
Kebutuhan yang dilakukan.
d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
e. Hasil kegiatan di analisa secara langsung setelah kegiatan

berjalan dan di tentukan rencana tindak lanjut yang akan di
lakukan.
Akses UKM :
41
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui
pertemuan minilokakarya bulanan/lintas program,
minilokakarya lintas sektor, pertemuan lintas sektor tingkat
kecamatan, atau melalui media (brosur/leaflet/papan
pengumuman).
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun
bersama antara pelaksana Puskesmas dengan sasaran
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan,
dan menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran)
diperoleh melalui sms, kotak saran, SMD/MMD, survey
kepuasan, atau wawancara langsung setelah pelaksanaan
kegiatan.
Pengukuran Kinerja UKM :
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-
indikator kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
untuk masing masing UKM di Puskesmas, mengacu
kepada Permenkes Nomor 828/MENKES/SK/IX/2008
tentang SPM Bidang Kesehatan.
b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana
menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja. Perbaikan kinerja UKM
dilaksanakan secara berkesinambungan.
c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM
dilakukan setiap bulan oleh PJ UKM kepada pelaksana
melalui pertemuan yang dilaksanakan maksimal 1 minggu
se belum pelaksanaan minilokakarya bulanan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan
pedoman program masing-masing UKM dengan
mempertimbangkan peta masalah berbasis wilayah (by name by
address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran
kegiatan sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi
42
ketepatan sasaran kegiatan.Apabila dimungkinkan terjadi
ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan tindakan
preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan mengubah
sasaran.Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran maka pelaksana
UKM melakukan tindakan korektif.
a. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan
oleh pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat
resmi, atau kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan
jadwal dikomunikasikan melalui sms, atau telepon.
3. Pembelian (Jika Ada)
Pembelian yang di laksanakan dalam kegiatan program – program
UKM di danai dari kegiatan APBD, APBN,
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1) - Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dilaksanakan sesuai perencanaan (POA) masing-masing
program.
2) Tiap penanggung jawab program membuat SOP untuk setiap

tindakan yang dikerjakan.
3) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat

melaksanakan kegiatan sesuai yang direncanakan.
4) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan

upaya kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi
persyaratan
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya :
Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan

bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk
mencapai hasil yang disyaratkan. Validasi dilakukan oleh masing-
masing pemegang program.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab

atas proses perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan
tindaklanjut seluruh kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman.
Sehingga penanggung jawab UKM dan pelaksana setiap upaya
43
mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh kegiatan
masing – masing upaya, baik telusur sistem maupun telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran
1. HakSasaran Program
a) Berperan aktif dalam perencanaan program kegiatan
b) Memperolehkejelasaninformasitentangkegiatan program yang
akandilaksanakan UPTDPuskesmasTunjungan;
c) Memperolehinformasimengenaiaturan, tatacaradanperaturan
yang berlakutentangkegiatan program;
d) Memperolehpelayanan promotif dan preventif
e) Mendapatkan pelayanan kesehatan pada keluarga, kelompok
dan masyarakat;
f) Mengajukanusul, saran, perbaikanataskegiatan program
upayakesehatanmasyarakat;
2. KewajibanSasaran Program
a) Berperan serta dalam upaya promotif dan preventif
b) Berkontribusidalammenyelesaikanmasalahkesehatan di
wilayahkerja UPTDPuskesmasTunjungan;
c) Memberikanataumembantumenyampaikaninformasiterkaitden
ganmasyarakatsekitar;
d) Mendukung program kegiatanupayakesehatanmasyarakat di
wilayahkerja UPTDPuskesmasTunjungan
e) Mematuhisegalaaturandankesepakatan yang
telahdisepakatibersama
f) Berkerjasama dalam pelayanan kesehatan dikeluarga,
kelompok dan masyarakat
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan

1. Identifikasi resiko
a) Identifikasi resiko dilakukan untuk melihat kejadian yang

mungkin terjadi dan dapat menimbulkan kerugian di masa
yang akan datang.
44
b) Hal yang perlu diperhatikan untuk melakukan identifikasi
resiko adalah ketersediaan data yang akurat, keterbukaan,
kejujuran dan proporsional.
c) Teknik yang dapat dilakukan dalam melakukan

identifikasi resiko antara lain melalui brainstorming,
survey, wawancara, informasi historis, ataupun kelompok
kerja.
2. Risk Asses atau analisa
a. Risk Asses atau analisa dilakukan berdasarkan hasil

identifikasi resiko
b. Menggunakan Matriks Grading Risiko :
1) Menyusun kriteria frekuensi, severity dan dampak
2) Menganalisis frekuensi dan severity terhadap dampak

resiko dalam sebuah matrik
3) Menyusun matriks grading resiko berdasarkan analisis

frekuensi dan severity
3. Rencana pelaksanaan (Plan Action)
Rencana tindak lanjut bertujuan untuk meminimalisirkan

resiko dan keselamatan bagi petugas, masyarakat dan
lingkungan,
4. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana tindak lanjut

dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan yang di koordonasi
oleh tim manajemen resiko Puskesmas Tunjungan.
5. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi dilakukan secara rutin sebagai tolak

ukur keberhasilan kegiatan manajemen resiko
Contoh manajemen resiko upaya kesehatan masyarakat di

UPTDPuskesmas Tunjungan
Kegiatan Resiko Analisa Rencana pencegahan

Fogging Asap tebal Keracunan 1. Penyuluhan
, sesak 2. Pemberitahuan
nafas
45
sebelum
pelaksanaan
Imunisasi KIPI Panas, Pemberitahuan ke
anak kulit sekolah dan ke wali
sekolah merah, murid
bengkak
IS Rumah Ditolak Petugas 1. Membawa surat
Makan pemilik datang tugas
rumah mendadak 2. Membuat
makan tanpa pemberitahuan
bawa surat kepada RT,RW
tugas dan pemilik
rumah makan
UKK Pembuanga Limbah 1. Pembinaan dan

n limbah dibuang ke penyuluhan
sungai 2. Pembuat IPAL
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja

a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka
perlu ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu
kondisi sebenarnya dari hasil proses kegiatan.
1. ADMISTRASI MANAJEMEN
TARGET
MANAJEMEN SASARAN/1
NO. KEGIATAN
PUSKESMAS TAHUN
(skala)
(1) (2) (3) (4)
1. Melaksanaan Pelaksanaan Manajemen

ManjemPen Puskesmas sesuai PMK no 44
Puskesmas tahun 2016 tentang
Perencanaan (P1) Manajemen Puskesmas
Penggerakan
Pelaksanaan (P2),
Pengawasan,
46
Pengendalian
PenilaianKinerja
(P3)
a P1 Bukti pelaksanaan dan 10

dokumen Perencanaan di Puskesmas
b P2 Bukti Penggerakan, Pelaksanaan 10
c P3 Bukti pelaksanaan 10
Pengawasan, Pengendalian
PenilaianKinerja
2. Manajemen Pengelolaan Sumber daya

Sumberdaya Puskesmas sesuai Permenkes No
Puskesmas 75 Tahun 2014
a Manajemen Sarana Pencapaian ASPAK di 10
dan Prasarana Puskesmas
b Manajemen Fasilitas 10
Penyelenggaraan K3 di Puskesmas
dan keselamatan
C Manajemen Alat Pengelolaan alat sesuai perundang

kesehatan undangan
(Pedoman pengelolaan peralatan
kesehatan di Fasilitas
Pelayanan kesehatan Dirjen
penunjang medik dan
sarana kesehatan .Dirjen Bina Upaya
Kesehatan ) 2015
1) Perencanaan dan 10
pengadaan alat kesehatan
2) Pemeliharaan alat 10
kesehatan dan non
kesehatan
3) Inventarisasi alat 10
kesehatan dan non
kesehatan
4) Penerapan ASPAK di 10
47
Puskesmas
5) Pelaksanaan kalibrasi alat 10

ukur kesehatan
6) Inventarisasi dan 10
pelaksanaan alat
kesehatan yang perlu
penarikan / Recall
d Farmasi Pengelolaan farmasi sesuai

perundang undangan
PMK 30 tahun 2014 tentang
Kefarmasian
1) Sumber daya 10
manusia pengelola farmasi
2) Kelengkapan Sarpras 10
pengelolaan farmasi
3) Perencanaan kebutuhan obat 10
dan BHP
4) Penyimpanan obat dan BHP 10
5) Permintaan obat dan BHP 10
6) Penerimaan obat dan BHP 10

7) Pendistribusian obat dan 10
BHP
8) Pencatatan pelaporan dan 10
pengarsipan obat
9) Pengendalian obat 10
10) Pemantauan evaluasi 10

pengelolaan obat
e Sumber Daya Manusia Pengelolaan sumber daya manusia
sesuai perundang undangan
1) Struktur organisasi 10
Puskesmas
2) Peraturan internal 10
Puskesmas
3) Uraian tugas karyawan 10
4) Kelengkapan file 10
kepegawaiaan
48
5) Pelaksanaan orientasi 10
karyawan baru dan alaih
tugas baru
6) Pelaksanaan penilaian 10
kinerja karyawan
7) Perencanaan pemenuhan 10
kebutuhan tenaga
8) Perencanaan dan 10
pelaksanaan
pengembangan
kompetensi karyawan
9) Dokumen Daftar Urut 10

Kepangkatan (DUK)
3 Manajemen Keuangan Pengelolaan keuangan sesuai

perundang undangan
1) Ketepatan 10
penyusunan laporan
keuangan BLUD
2) Cost Recovery 100% 10
3) Kelengkapan pelapoan 10
akuntabilitas dan
kinerja
4 Manajemen Pemberdayaan
Manajemen pemberdayaan
Masyarakat masyarakat sesuai dengan
Permenkes no 8 tahun 2019
1) Persyaratan UKBM sebagai 10

wahana pemberdayaan
masyarakat
2) Kelengkapan jenis kegiatan 10

pemberdayaan masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas
5 Manajemen data dan Penyelenggaraan sistem 10

Informasi informasiPuskesmas sesuai
dengan PMK No 31 tahun 2019
49
1) Kelengkapan data dan informasi 10
dalam manajemen
data dan informasi Puskesmas
6 Manajemen Program Manajemen Program PIS PK sesuai

PIS PK dengan PMK 3
tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaran PIS PK
Persiapan pelaksanaan 10
PIS PK 1. Sosialisasi PIS PK
2. Pengaturan tugas integrasi / 10

Pengorganisasian PIS PK
3. Pembiayaan PIS PK 10
4. Persiapan pendataan PIS PK 10
Pelaksanaan PIS PK 5. Pendataan PIS PK 10
6. Penyimpanan data PIS PK 10
7. Pengolahan data PIS PK 10
8. Penyususnan RUK secara 10

Evidance Based pendekatan
keluarga
9. Disinfo PIS PK 10
10. Intervensi hasil PIS PK 10
2. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

NO UPAYA DAN INDIKATOR TARGET
A UKM ESSENSIAL
I PROMOSI KESEHATAN
Cakupan pengkajian dan pembinaan PHBS
1
di tatanan rumah tangga 65%
Cakupan pemberdayaan masyarakat melalui
2 penyuluhan kelompok oleh petugas di
masyarakat 100%
Cakupan pembinaan UKBM dilihat melalui 65% Purnama
3
persentase posyandu purnama dan mandiri dan mandiri
Cakupan pembinaan pemberdayaan
4 masyarakat dilihat melalui persentase desa
siaga aktif 60%
Cakupan pemberdayaan individu/keluarga
5
melalui kunjungan rumah 50%
50
II KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan pengawasan rumah sehat 75%
2 Cakupan pengawasan akses air bersih 80%
3 Cakupan pengawasan akses jamban 75%
Cakupan pengawasan SPAL (sarana
4
pembuangan air limbah) 80%
Cakupan pengawasan tempat-tempat umum
5
(TTU) 75%
Cakupan Pengawasan tempat pengolahan
6
makanan (TPM) 75%
7
III KIA DAN KB
1 Cakupan kunjungan ibu hamil K4 100%
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga
2
kesehatan 100%
Cakupan penanganan komplikasi obstetri
3
(PKO) 100%
4 Cakupan pelayanan nifas (KF lengkap) 100%
5 Cakupan kunjungan neonatal 1 (KN 1) 100%
Cakupan kunjungan neonatal lengkap (KN
6
lengkap) 100%
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang
7
ditangani 100%
8 Cakupan kunjungan bayi 100%
9 Cakupan pelayanan anak balita 100%
Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan
10
dasar 100%
11 Cakupan peserta KB Aktif 82%
IV GIZI MASYARAKAT
Cakupan balita yang dipantau tumbuh
1
kembangnya 90%
Cakupan balita gizi buruk yang mendapat
2
perawatan 100%
3 Cakupan ASI Ekslusif 0-5 bulan 85%
4 Cakupan ASI Ekslusif 6 bulan 50%
5 Cakupan Vitamin A pada bayi 100%
6 Cakupan Vitamin A pada balita 100%
7 Cakupan garam beryodium 80%
8 Prosentase balita gizi buruk 0,09%
9 Prosentase balita pendek/stunting 20%
10 Cakupan ibu hamil dapat 90 tablet besi 100%
11 Prosentase ibu hamil yang menderita KEK 3,50%
PENCEGAHAN PENGENDALIAN PENYAKIT
V MENULAR
1 Pelayanan Imunisasi Dasar
Cakupan BCG 98%
Cakupan DPTHB 1 98%
Cakupan DPTHB 3 90%
51
Cakupan Polio 4 90%
Cakupan Campak 90%
2 Pelayanan Imunisasi Lanjutan
Cakupan BIAS DT 95%
Cakupan BIAS TT 95%
Cakupan BIAS Campak
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2
3
+ 90%
Cakupan desa Universal Child Immunization
4
(UCI) 90%
5 Cakupan sistem kewaspadaan dini 90%
6 Cakupan surveilans terpadu penyakit 100%
Cakupan pengendalian kejadian luar biasa
7
(KLB) 100%
Cakupan penemuan penderita pneumonia
8
balita 86%
Cakupan penemuan pasien baru TB / Case
9
detection rate (CDR) 100%
Cakupan keberhasilan pengobatan TB/ SR
10
(Succes Rate) 90%
11 Cakupan penderita DBD yang ditangani 100%
12 Angka kesakitan DBD atau Inciden rate (IC)
Angka kematian DBD atau case fatality rate
13
(CFR)
14 Cakupan penemuan penderita diare 75%
Cakupan penemuan prevalensi HIV/AIDS
15 daro total populasi usia 15-49 tahun per
100.000 penduduk
Populasi penduduk usia 15-24 th yang
16 memiliki pengetahuan Komprehensif
HIV/AIDS
Proporsi penduduk yg terinfeksi HIV lanjut
17 yang memiliki akses pada obat anti retroviral
(ARV)
18 Proporsi bumil yg diperiksa HIV
Proporsi penderita Tb paru terkonfirmasi
19
bakteriologis yang diperiksa HIV
20 Prevalensi kusta per 10.000 penduduk
21 Proporsi cacat tingkat 2 pada kusta
22 Cakupan Penyakit filariasis yg ditangani
23 Penyakit leptospirosis yg ditangani
24 Angka kejadian malaria per 1000 penduduk
25 Pelayanan kesehatan pada usia produktif 100%
26 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi 100%
Pelayanan kesehatan penderita Diabetes
27
Melitus 100%
52
Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan
28
iwa (ODGJ) berat 100%
B UKM PENGEMBANGAN
I KESEHATAN LANJUT USIA
1 Cakupan kesehatan lanjut usia 70%
Cakupan pembinaan kesehatan usia lanjut
2
pada kelompok usia lanjut 100%
II KESEHATAN SEKOLAH
Cakupan sekolah (SD/MI/sederajat) yang
1
melaksanakan penjaringan kesehatan 100%
3. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

NO JENIS INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. Rawat Jalan a. Dokter Pemberi Pelayanan Klinik Umum 80 %
b. Dokter Pemberi Pelayanan Gigi 80 %
c. Bidan Pemberi Pelayanan KIA 100 %
d. Jam Buka Pelayanan: 100 % 100 %
1) Senin - Kamis : Pukul 07.00-14.00 WIB
2) Jumat : Pukul 06.30-11.30
WIB
3) Sabtu : Pukul 07.00-14.00
WIB
e. Waktu tunggu di rawat jalan <60 menit 100%
f. Kepatuhan Hand Higiene 100 %
g. Peresepan obat sesuai dengan 100 %
Formularium
h. Kepuasan Pelanggan >80 (nilai indeks 80%
IKM)
2. Pelayanan IGD a. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat 100% Pada
Jam Kerja
b. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan 80 %
yang Bersertifikat yang Masih Berlaku
ATLS/BTLS/
ACLS/PPGD/ATLS/BTLS/ACLS/PP/GE
LS
c. Waktu Tanggap Pelayanan Petugas di 100%
Gawat Darurat < 5 menit terlayani setelah
pasien dating
3. Pelayanan a. Waktu tunggu hasil pelayanan 100%
Laboratorium laboratorium < 90 menit kimia darah dan
darah rutin < 60Menit
53
b. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100 %
pemeriksaan laboratorium
c. Kepuasan Pelanggan > 80 ( indeks IKM) 80%
4. Pelayanan a. Waktu tunggu pelayanan

Kefarmasian 1. Obat Jadi < 15 mnt 100%
2. Obat Racikan < 30 mnt
b. Tidak adanya Kejadian kesalahan 100 %
pemberian obat
c. Ketersediaan formularium (update paling 100 %
lama 3 tahun )
d. Kepuasan Pelanggan > 80 (indeks IKM) 80%
5. Pelayanan a. Waktu penyedian dokumen RM rawat 100%

Rekam Medis jalan <10 Menit
b. Waktu penyediaan dokumen RM Rawat 100%
Inap < 15 menit
c. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 100 %
jam
setelah selesai pelayanan
d. Kelengkapan Informed Concent setelah 100 %
mendapatkan informasi yang jelas
e. Kepuasan pelanggan > 80 (nilai IKM) 80%
6. Pelayanan a. Pemberi pelayanan persalinan normal 100%

Persalinan Dokter umum / Bidan terlatih APN
b.Pemberi pelayanan persalinan dengan 100%
penyulit
Puskesmas Pelayanan Obstetrik
NeonatalEmergensi Dasar (PONED)
c. Kepuasan Pelanggan > 80 (nilai 80%
IKM)
7. Pengelolaan a. Ketersediaan fasilitas dan peralatan 100 %

Limbah pengelolaan limbah padat (TPS) dan cair
(IPLC)puskesmas
b. Pengelolaan limbah padat dan Limbah 100 %
cair
telah mempunyai izin
c. Pengelolaan limbah padat berbahaya 100 %
54
sesuai
dengan peraturan
d. Pengelolaan limbah cair berbahaya sesuai 100 %
peraturan
e. Baku mutu limbah cair 100 %
(a. BOD <30mg/ltr,
b.COD < 80 mg/ ltr,
c. TSS < 30 mg / ltr ,
d. PH6-9)
8. CAKUPAN a. Cakupan Kunjungan Rawat Jalan 100%

KUNJUNGAN
b. Cakupan Kunjungan Rawat Jalan Gigi 100%
c. Cakupan Pemeriksaan Laboratorium 100%
Puskesmas
d. Cakupan Pemeriksaan Laboratorium 100%
Puskesmas yang di Rujuk
4. INDIKATOR MUTU
N JENIS INDIKATOR STANDAR KET
O PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. Waktu penyedian dokumen
100%
RM rawat jalan <10 menit
Kelengkapan Pengisian Rekam

Medis 24 Jam setelah Selesai 
Loket Pendaftaran Pelayanan
Kelengkapan informed concent

setelah mendapatkan informasi 100%
yang jelas
Kepuasan pelanggan > 80 %
Kepatuhan hand hygiene 100 %
Ketepatan idengtifikasi pasien 100 %
55
2. Ruang Periksa Kelengkapan Pengisian Rekam
100%
Umum Medis
3. 1. Dokter Pemberi

Ruang Periksa Gigi 100%
Pelayanan Gigi >80%
Cakupan kunjungan rawat

100%
jalan gigi
Kejadian tertusuk jarum 0%
Kepastian tepat lokasi, tepat

100 %
prosedur, tepat operasi
4 Ruang Periksa KIA 1. Waktu tunggu di rawat

100%
/ KB jalan ANC terpadu < 60 menit

100 %
5 Waktu Tunggu Pembuatan

Ruang Obat 100%
Puyer < 10 menit
Kelengkapan Pemberian
Informasi Obat
Peresepan Obat Sesuai dengan

Formularium
Tidak ada kejadian kesalahan

pemberian obat
Kepuasan Pelanggan
56
6. Ruang Tindakan Waktu tanggap pelayanan 100%

100 %
7 Ruang Laborat Angka pelaporan nilai kritis 100%

100 %
8 Ibu hamil dengan KEK

Ruang Gizi 75%
mendapat konseling gizi
9 Ruang Imunisasi Kepuasan pelanggan > 80 %
10 Pelayanan Pelayanan persalinan dengan

100%
Persalinan standart APN

100 %
11 Kepatuhan pasien melakukan

Pelayanan P2 100%
etika batuk dengan benar
57
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

1. Program KIA Kematian bayi 0 ( Tidak ada 0
dan KB kematian bayi)
Kematian balita
Kematian ibu
2. Program Promosi Desa Siaga Aktif Mandiri 100
Kesehatan
3. Program Gizi Presentasi balita gizi buruk <0.09
menurun
Program PTM Kunjungan Posbindu 100 %
4. Program P2 Cakupan penemuan TB 70 %
C. ADMINISTRASI DAN MANAGEMEN

1. SDM Kelengkapan pengisian jabatan > 80 %
structural dan fungsional sesuai
persyaratan dalam struktur
organisasi
2. Manajemen a) Ketepatan penyusunan 100 %
Keuangan laporan keuangan 85%
b) Cost Recovery 100%
c) Kelengkapan pelaporan
akuntabilitas dan kinerja
3. Alat Capaian kecukupan sarana dan 100%
prasana alat kesehatan
(ASPAK)
5. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran Indicator target ket

Keselamata
1. Ketepatan Identifikasi 100%
n Pasien Pasien
2. Peningkatan Komunikasi 80%

yang efektif
3. Ketepatan Pemberian 100%

Obat Kepada Pasien
4. Ketepatan Prosedur 100%
58
Tindakan Medis dan
Keperawatan
5. Pengurangan Terjadinya ≥90%

Risiko Infeksi di
Puskesmas
6. Tidak Terjadinya Pasien 100%

Jatuh
6. MUTU PPI
no indikator target ket
MUTU 1 Kepatuhan Cuci tangan oleh 100%

PPI petugas
2 Pelaksanaan Sterilisasi sesuai > 80 %
standart
3 Kepatuhan penggunaan alat 100%
pelindung diri (APD) sesuai
tindakan
4 Upaya pencegahan penularan 100%
infeksi pada proses pelayanan
dan Transfer pasien untuk
mencmelalui transmisi air-
borne
5 Kebersihan lingkungan ≥80%
6 Pelaksanaan Penyuntikan 100%
yang aman
7 Kegiatan edukasi dan ≥80%
penyuluhan karyawan terkait
PPI
8 Pengelolaan limbah infeksius 100%
dan benda tajam sesuai
standart
9 Kepatuhan etika batuk 100%
59
7. INDIKATOR SPM
KETERA
NO INDIKATOR TARGET
NGAN
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 100%

100%
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
100%
3 Pelayanan Kesehatan bayi baru lahir
100%
4 Pelayanan Kesehatan Balita
Pelayanan Kesehatan pada usia pendidikan 100%
5 dasar
100%
6 Pelayanan Kesehatan pada usia produktif
100%
7 Pelayanan Kesehatan pada usia lanjut
Pelayanan Kesehatan pada penderita 100%
8 hipertensi
Pelayanan Kesehatan pada penderita 100%
9 diabetes melitus ( DM )
Pelayanan Kesehatan orang dengan 100%
10 gangguan jiwa ( ODGJ ) berat
Pelayanan Kesehatan orang dengan 100%
11 tuberkulosis ( TB )
Pelayanan Kesehatan orang dengan resiko 100%
12 terinfeksi HIV
b. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan pelanggan
Tolong sesuaikan SK
Pemantauan dan pengukuran kepuasan pelanggan

diukur melalui survey kepuasan pelanggan dan kotak saran
yang dilakukan oleh masing-masing pemegang program.
Survey kepuasan pelanggan program UKM dilakukan oleh

masing-masing program yang ada di puskesmas tunjungan
dengan cara membagi kuesioner kepada pengguna layanan
program yang ada di wilayah Puskesmas Tunjungan.
Waktu pelaksanaan survey kepuasan pelanggan UKM.
60
Sasaran survey kepuasan pelanggan UKM Puskesmas
Tunjungan adalah pengguna layanan upaya kesehatan
masyarakat puskesmas Tunjungan meliputi :
1. Program P2
2. Program KIA
3. Program gizi
4. Program kesling
5. Program promkes
6. Program perkesmas
7. Program kesehatan reproduksi
8. Program kesehatan lansia
9. Program UKS
10. Program gizi
2). Audit internal

a. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu dalam
pelaksanaan program diimplementasikan secara efektif dan
hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
b. Tim audit dibentuk oleh kepala puskesmas dan dibekali

pemahaman yang cukup sebelum melaksankan audit
c. Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
bagian yang akan diaudit.
d. Pemantauan dan pengukuran audit internal dilakukan

dengan menggunakan instrumen audit internal setiap 1
bulan sekali
e. roadmap
f. Audit harus dilakukan secara sistematis, obyektif, terencana,

dan terdokumentasi
g. Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus

memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektifitasnya.
61
h. Penanggung jawab program/poli/unit yang diperiksa
bertanggung jawab untuk menindak-lanjuti temuan audit
pada bagiannya.
i. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap

tindakan tindakan yang telah diambil.
j. Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan

melapor kepada wakil manajemen dengan tembusan kepada
kepala puskesmas.
a). Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan

sepanjang kegiatan/proses untuk mengetahui apakah
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya yang telah
ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat
monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau
kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera
dilakukan perbaikan.Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi
perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran, SOP, dll.
Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan korektif
sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap
tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi
lintas program, melalui pertemuan mini lokakarya
internal/bulanan, dan mini lokakarya lintas sektor (3 bulan
sekali) dengan menggunakan indikator kinerja proses yang
telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.
b). Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan
menggunakan indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun
untuk mengetahui apakah target tercapai, dan bandingkan
kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya
(menurun, meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
62
Jika didapat hasil yang tidak sesuai dengan indikator SPM,
PKP, dan IKU akan dilakukan pembahasan oleh penanggung jawab
UKM, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan pada setiap
bulan melalui minilokakarya bulanan, setiap tiga bulanan melalui
minilokakarya lintas sektor dan setiap akhir tahun melalui
minilokakarya tahunan.Tujuan kegiatan ini untuk dicari akar
permasalahannya.
d. Analisis data
Penanggung jawab UKM dan penanggung jawab program
melakukan analisis data, setelah ditemukan permasalahan /
kendala/hambatan yang ada di program UKM kemudian didiskusikan
secara berkala bagaimana pemecahannya.
Kegiatan ini dilaksanakan setiap bulan melalui mini lokakarya

bulanan, setiap 3 bulanan melalui minilokakarya lintas sektor dan
setiap akhir tahun melalui mini lokakarya tahunan.
e. Peningkatan berkelanjutan
Penanggung jawab UKM dan penanggung jawab program
akan melakukan peningkatan secara berkala setelah diperoleh
bagaimana cara pemecahan masalah sesuai dengan matrik rencana
tindak lanjut.
Penanggung jawab UKM akan melakukan monitoring dan

evaluasi secara berkelanjutan mengenai perkembangan dari
pelaksanaan rencana tindak lanjut tersebut. Apabila pelaksanaan
belum maksimal maka dilakukian analisis bersama dengan
penanggung jawab dan pelaksana program untuk menemukan
kendala dan hambatannya serta disusun rencana tindak lanjutnya
kembali.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan
indikator mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan selanjutnya.
g. Tindakan preventif
63
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab
kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu
ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak terulang
kembali.
B. Pelayanan Klinis (Upaya kesehatan Perorangan) DITAMBAHKAM

JENIS-JENIS PELAYANAN
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan pelayanan klinis Puskesmas Tunjungan mengacu

pada standart pelayanan publik, apabila dalam pelaksaannya tidak
dapat di tangani oleh puskesmas akan di lakukan proses
rujukan.cantumkan PMK
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan dalam

bentuk pemberian informasi dan umpan balik dari keluhan
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami

kebutuhan pelanggan antara lain untuk : sesaipermenpan terbaru
tentang kepuasan pelanggan layanan publik
1. Mendapatkan konfirmasi / persyaratan pelayanan rawat jalan

dan rawat inap yang di inginkan pelanggan
2. Menjawab pertanyaan – pertanyaan pelanggan
3. Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan

pelanggan
4. Membahas masukan / usul / saran / keluhan pelanggan
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian sesuai (SOP Pegadaan Barang dan Jasa)
Pembelian barang untuk pelayanan kinis dilakukan dengan

anggaran dana dari JKN yang berupa pembelian obat, bahan habis
pakai dan reagen labolatorium. Sebelum sdi lakukan pembelian
puskesmas tunjunganmengajukan Nota Pencairan Dana kedinas
kesehatan kota. Setelah mendapatkan persetujuan dari pejabat
yang berwenang di Dinas Kesehatan Kota, baru puskesmas
64
melakukan pembelian sesuai dengan rekaman yang di tunjuk oleh
bagian farmasi.
b. Verifikasi barang yang di beli(SOP Pegadaan Barang dan Jasa)
Verifikasi barang yang di beli di lakukan oleh PPHP (Pejabat

Pemeriksa Hasil Pekerjaan). PPHP bertugas dan bertanggung
jawab memverifikasi semua barang yang di beli puskesmas,
melakukan hasil pekerjaan pengadaan barang atau jasa sesuai
dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan barang atau jasa
setelah melalui pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita
acara serah terima hasil pekerjaan.
c. Kontrakdengan Pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pengendalian proses pelayanan klinis dilakuakan dengan

membuat SK, Pedoman, Panduan, KAK, Standar Operasional
Prosedur (SOP), Indikator mutu layanan klinis dari tiap tindakan,
sasaran mutu tiap unit pelayanan dan di bahas dalam
minilikakarya.
b. Validasi proses pelayanan
Di setiap unit dalam pelayanan klinis terdapat daftar tilik untuk

mengevaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi,
untuk melakukan proses validasi dilakukan dengan proses audit
internal dengan menggunakan daftar tilik kepatuhan petugas
terhadap SOP
c. Identifikasi dan ketelusuran
Identifikasi dan ketelusuran di lakukan dengan langkah – langkah

sebagai berikut :
1. Hasil audit internal dengan menggunakan daftar tilik

diidentifikasi oleh auditor untuk di berikan dan ditanyakan
kepada auditee tentang permasalhan dan kendala terjadinya
ketidaksesuaian.
2. Auditor memeberikan rekomendasi untuk perbaikan.
3. Auditee berjanji untuk melaksanakan rekomendasi.
65
4. Auditor melakukan audit lagi secara berkala untuk mengecek
apakah sudah dilaksanakan perbaikan.
d. Hak dan kewajiban pasien (lihatPMK TERBARU)
1. Hak Pasien
a) Mendapatkanpelayanankesehatan optimal
sesuaistandartprofesimedis/paramedis
b) Memperolehinformasimengenaitatatertibdanperaturan
yang berlaku di Puskesmas
c) Mendapatkaninformasi yang
jelasdanbenatentangpenyakitdantindakanmedisyang
akandilakukan
d) MemilihDokteratauparamedis yang akanmerawat
e) Hakatasrahasiapenyakit,status,dandiagnosa
kecualiapabiladitentukanberbedamenurutperaturan yang
berlaku
f) Memberipersetujuan/menolakatastindakan yang
akandilakukan
g) Menghentikanpengobatan
h) Mencari pendapatkeduadari instansikesehatan lain
i) Mendapatkanpendampingankeluargasaatdilakukantindak
an
j) Menerimapenjelasantentangbiayayangdikenakan
k) Mendapatkanganti rugi kalua
terjadikesalahandantindakan yang
tidakmengikutistandartoperasionalprosedur
l) Mengajukanusul saran
perbaikanataspelayananpuskesmasterhadapdirinya
m) Beribadatmenurut
agamadankepercayaannyaselamatidakmenggangguketerti
bandanketenanganumum
2. Kewajiban Pasien
a) Memberiketerangan yang
lengkapdanjujurtentangpenyakitdanperjalananpenyakitke
padapetugaskesehatan
b) Mematuhi nasehatdanpetunjukpetugaskesehatan
c) Ikutmenjagakesehatandirinya
66
d) Memenuhiimbalanjasapelayanan yang diterima
e) Memenuhihal-hal yang telahdisepakati/perjanjian yang
telahdibuatnya
3. Hak penyedia layanan/petugas

a) Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan
tugas sesuai dengan standar profesi.
b) Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk

melakukan tindakan yang bertentangan dengan standar
profesi maupun hukum dan peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.
4. Kewajiban penyedia layanan/Petugas:

a) Melakukan pelayanan sesuai dengan stamdar profesi dan
prosedur tetap SOP pelayanan.
b) Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna

layanan, baik itu waktu, persyaratan, hasil dan biaya serta
kompensasi pelayanan.
c) Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati

ketentuan pelayanan dan memberikan saran agar tifdak
terulang lagi
d) Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan

semaksimal mungkin, sehingga tecapai kepuasan pengguna
layanan
e) Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat

terhadap pelayanan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis,

dsb)
Pemeliharaan rekam medis sebagai barang milik pelanggan

dilakukan dibawah tanggung jawab unit loket, jangka waktu
penyimpanan rekam medis di Puskesmas Tunjungan adalah
sekurang-kurangnya dalam waktu 2 tahun. (LIHAT PMK)
Sedangkan pemeliharaan bahan pemeriksaan laboratorium

(spesimen) disimpan sebelum dikirim/diambil ke laboratorium luar
atau ketika pemeriksaan tidak bisa dilakukan saat itu juga.
67
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Adalah suatu sistem yang menjamin bahwa asuhan pasien

lebih aman, sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan, sistem
tersebut meliputi :
1) Kajian/assesmen resiko
2) Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan

resiko pasien
3) Pelaporan dan analisis insiden
4) Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta

implementasi solusi untuk menimimalkan timbulnya resiko
Manajemen risiko dan keselamatan pasien

diselenggarakan dengan tujuan untuk :
1) Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 7

langkah keselamatan pasien, yang terdiri dari :
a) Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien;
b) Memimpin dan mendukung staf;
c) Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
d) Mengembangkan sistem pelaporan;
e) Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
f) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan

pasien; dan
g) Mencegah cedera melalui implementasi sistem

keselamatan pasien
2) Mengembangkan propgram keselamatan pasien di

puskesmas
3) Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program

keselamatan pasien
4) Menjalankan peran sebagai motivator, edukator,

konsultasi, monitoring dan evaluasi implementasi program
keselamatan pasien
68
5) Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah
terkait Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial Cedera
(KPC)
6) Secara berkala membuat laporan kegiatan kepada Kepala

Puskesmas
Kepala puskesmas membentuk tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang terdiri dari :
a) Kepala Manajemen Mutu : Teguh Ratmono, S.Kep, Ns,
M.Kes
b) Wakil Manajemen Mutu : dr. Ritma Inggrid
Saputri
c) Sekretaris : Desy Ariyanti, Amd Keb
d) Ketua Tim Audit Internal :M. Rifan Qodri Siswanto, S.
Kep, Ns
Sekretaris Tim Audit Internal :
1) Yuliastutik
e) Koordinator Admen : Harjani Pinanggih
Anggota Tim Admen :
1) Desy Ariyanti, Am.Keb
2) Leny Dwi Russanti
f) Koordinator UKM : Maretha Herawati, Amd Keb
Anggota Tim UKM :
1) Tri Sulistyorini
2) Farida Rahmawati
3) Aprilia Mega J, Am.Keb
g) Koordinator UKP : dr. Elva Nurasamara
Anggota Tim UKP:
1) Novita Cahyaningrum
2) Anis P
3) Yunike Isna K, Am.Kg
h) Koordinator Tim PMKP : M.Rif’an Qodri S,S.Kep
1) Tim Penanganan Keluhan dan Umpan Balik
a) Fitriana Kusuma
b) Laila Dwi Indra
c) Anis Musyarofah
2) Tim Manajemen Resiko dan K3
69
a) Ely Masvijayanti
Tim PPI
a) dr. Ritma Inggrid Saputri
b) Shoni Marlina
Kegiatan manajemen resiko dan keselamatan pasien di UPTD
Puskesmas Tunjungan antara lain sebagai berikut :
1. Manajemen pengelolaan limbah medis dan non medis
2. Menentukan jalur evakuasi dan titik kumpul
3. Penggunaan APAR
4. Ketepatan identifikasi pasien;
5. Peningkatan komunikasi yang efektif;
6. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
7. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien operasi;
8. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
9. Pengurangan risiko pasien jatuh.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: PMK

11 TH 2017
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indikator kerja klinis dilakukan dengan

menggunakan
1) instrumen/ cheklist daftar tilik dan dihitung menggunakan

rumus complience rate, dimana jumlah tindakan kepatuhan
dibandingkan dengan jumlah seluruh tindakan.
Complience rate (CR) = Ʃ Ya x 100%

Ʃ Ya + Tidak
Complience rate digunakan untuk mengecek kepatuhan

terhadap langkah-langkah kegiatan dalam rangka penilaian
indikator kinerja klinis.
2) Pemantauan jumlah angka kontak komunikasi pasien
3) Pemantauan jumlah Kunjungan rawat jalan non spesialistik

yang dirujuk
70
4) Pemantauan jumlah tenaga Medis (Rasio jumlah dokter
berbanding dengan waktu pelayanan dan jumlah pasien)
5) Pemantauan Program Rujuk Balik
6) Pemantauan Program Pengelolaan Penyakit Kronis
7) Pemantauan Angka perpindahan peserta BPJS Ke faskes lain
8) Pemantauan Persentase Kepuasan pasien
9) Pemantauan Pemanfaatan Pcare
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Pencapaian sasaran keselamatan pasien diukur dengan

indikator setiap poli sebagai berikut :
1) Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib,
yaitu: nama, umur, nomor rekam medis pasien. Kegiatan
identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberian obat,
pengambilan spesimen atau pemberian tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara
menghitung jumlah pasien yang teridentifikasi tepat yang
disurvei pada suatu unit pelayanan dibagi jumlah seluruh
pasien yang dilayani pada unit pelayanan tersebut.
Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat

X 100%
Jumlah seluruh pasien yang dilayani
2) Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan
agar tidak terjadi kesalahan identifikasi pada saat memberikan
obat kepada pasien.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara
menghitung jumlah pasien yang dilayani oleh bagian farmasi
dikurangi kejadian kesalahan pemberian obat dibagi jumlah
seluruh pasien yang mendapat pelayanan obat.
71
Jumlah pasien yg dilayani – kejadian kesalahan pemberian obat
X
100%
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat
3) Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan

Keperawatan
Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan,
petugas harus selalu melaksanakannya sesuai prosedur yang
telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang akan mendapatkan
tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga
tidak terjadi kesalahan dalam pemberian prosedur. Pengukuran
indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah tindakan
yang dilakukan dikurangi kejadian kesalahan prosedur
tindakan dibagi dengan seluruh tindakan medis yang
dilakukan.
Jumlah tindakan medis yg dilakukan – kejadian kesalahan prosedur X100%
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan
4) Pengurangan Terjadinya Resiko Infeksi di Puskesmas

Agar tidak terjadi resiko infeksi, maka semua petugas
UPTDPuskesmas Tunjungan wajib menjaga kebersihan tangan
dengan cara mencuci tangan 6 langkah dengan menggunakan
sabun dan air mengalir. Tujuh langkah Cuci tangan pakai
sabun (CTPS) harus dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu:
a) Sebelum kontak dengan pasien
b) Setelah kontak dengan pasien
c) Sebelum tindakan aseptik
d) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
e) Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
72
Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas
dilakukan dengan cara menghitung jumlah petugas yang
melakukan cuci tangan pakai sabun (CTPS) 6 langkah pada 5
keadaan tersebut di atas yang disurvei dibagi dengan jumlah
petugas pelayanan klinis yang disurvei.
Jumlah petugas yang CTPS 6 langkah pada 5 keadaan X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei
5) Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Setiap pasien yang berkunjung di UPTDPuskesmas
Tunjungan dilakukan pengkajian terhadap kemungkinan resiko
jatuh untuk meminimalkan resiko jatuh. Pencegahan terjadinya
pasien jatuh dilakukan dengan cara:
a) Memberikan identifikasi pada setiap pasien yang beresiko
jatuh dengan memberi tanda pada pintu ruang pelayanan.
b) Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta
memberikan lingkungan yang aman.
Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh

dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang
berkunjung dikurangi kejadian pasien jatuh dibagi dengan
jumlah semua pasien yang berkunjung.
Jumlah pasien yg berkunjung – kejadian pasien jatuhX 100%
Jumlah semua pasien yang berkunjung
6) Komunikasi Efektif
Setiap pasien yang berkunjung di UPTDPuskesmas

Tunjungan dilakukan pengkajian terhadap komunikasi ekfektif
untuk meminimalkan resiko KTD. Pencegahan terjadinya
resiko KTD dilakukan dengan cara:
73
a) Setiap rujukan internal baik yang menggunakan tulisan
atau telepon atau melaporkan hasil-hasil pemeriksaan yang
nilainya kritis, maka yang memberikan rujukan harus
memverifikasi kelengkapan rujukan tersebut dengan
meminta pada penerima rujukan untuk mebacakan kembali
atau read back kelengkapan rujukan tersebut.
b) Membuat kebijakan tentang pembakuan daftar singkatan,
akronim, simbol, dan penandaan dosis yang tidak boleh
digunakan di Puskesmas.
c) Menetapkan kebijakan untuk mengukur, menilai dan bila
diperlukan mengambil tindakan untuk menigkatkan
ketepatan waktu pelaporan dan penerimaan hasil/ nilai-
nilai pemeriksaan yang kritis oleh orang yang kompeten
dan bertanggungjawab.
d) Mengimplementasikan pendekatan yang standart/ baku
untuk metode komunikasi serah terima informasi
kesehatan pasien antara dokter/ dokter gigi kepada
perawat/perawat gigi,bidan.
e) Pengalihan tanggungjawab dari dokter/ dokter gigi kepada
perawat/ perawat gigi, bidan.
f) Pengalihan tanggung jawab sementara antar perawat
kepada perawat atau bidan kepada bidan.
Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh

dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang
berkunjung dikurangi kejadian pasien KTD dibagi dengan
jumlah semua pasien yang berkunjung.
Jumlah pasien yg berkunjung – kejadian pasien KTD X 100%
Jumlah semua pasien yang berkunjung
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien APLIKASI

KESELAMATAN PASIEN
Pelaporan Pelaporan insiden keselamatan pasien meliputi KNC

(Kejadian Nyaris Cedera), KPC (Kejadian Potensial Cedera) dan
74
KTD (Kejadian Tidak Diinginkan) di laporkan oleh masing –
masing unit pelayanan klinis kepada tim keselamatan pasien. Insiden
keselamatan pasien dicatat dalam buku bantu pelaporan.
d. Analisis dan tindak lanjut
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien (KNC, KPC, dan

KTD) maka penanggung jawab poli wajib menganalisa dan membuat
rencana tinadak lanjut . Hasil analisa disampaikan kepada tim
keselamatan pasien untuk di laporkan kepada Kepala Puskesmas.
e. Penerapan manajemen risiko
Setiap unit membuat identifikasi resiko untuk mencegah

terjadinya KNC (Kejadian Nyaris Cedera), KPC (Kejadian Potensial
Cedera) dan KTD (Kejadian Tidak Diinginkan), identifikasi tersebut
diterapkan dalam pelaksanaan kegiatan sehari – hari.
6.Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
a. Umum
Semua poli / unit pelayanan melakukan pengukuran dan

pemantauan terhadap kegiatan yang dilakukan secara terncana.
Hail pengukuran dianalisis untuk dilakukan perbaikan dalam
rangka peningkatan mutu dan kinerja.
b. Pemantauan dan pengukuran
a). Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan diukur dengan menggunakan 2 metode

survey, yaitu :
1.Metode dengan menggunakan kuesioner
a. Membentuk tim penyusun survey kepuasan pelanggan

di tingkat Puskesmas
b. Tim survey menyusun kuesioner
c. Tim survey mengidentifikasi sasaran dan jumlah

responden
d. Tim survey membuat jadwal pelaksanaan
75
e. Tim survey membagikan kuesioner kepada pengguna
layanan
f. Tim survey mengumpulkan kuesioner survey kepuasan

pelanggan dari masing – masing unit
g. Data survey direkap dan dibuat grafik /diagram oleh

tim survey
h. Tim survey membuat analisa data hasil survey
i. Tim survey membahas hasis survey kepuasan

pelanggan
j. Tim survey melaporkan hasil temuan survey kepuasan

pelanggan dan analisa data hasil survey kepuasan
pelanggan kepada kepala puskesmas
k. Hasil survey disosialisasikan kepada seluruh staf

puskesmas dalam rapat tinjauan manajemen
l. Tim survey membuat dokumentasi pelaporan hasil

survey
m. Tim survey membuat RTL untuk kegiatan survey

selanjutnya
b). Audit internal
a. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di

implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan
b. Tim audit di bentuk oleh kepala puskesmas dan dibekali

pemahaman yang cukup sebelum melaksakan audit
c. Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
bagian yang akan diaudit
d. Pemantauan dan pengukuran audit internal dilakukan

dengan menggunakan instrumen audit internal setiap 6
bulan sekali
e. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana

dan terdokumentasikan
76
f. Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya
g. Penanggung jawab poli / unit yang diperiksa bertanggung

jawab untuk menindak lanjuti temuan audit pada
bagiannya
h. Tindak lanjut audit harus mencakup verivikasi terhadap

tindakan – tindakan yang telah diambil
i. Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan

melapor kepada Penanggungjawab Manajemen Mutu
dengan tembusan kepada kepala puskesmas
c). Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
Pemantauan dan pengukuran proses dan kinerja pelayanan klinis di

lakukan melalui audit internal dan umpan balik seperti survey
kepuasan penggan, kotak saran dan keluhan pelanggan
d). Pemantauaan dan pengukuran hasil layanan klinis
Di lakukan dengan membandingkan kinerja di layanan dengan

sasaran mutu yang di tetapkan oleh masing – masing unit.
3).Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Jika dtemukan hasil yang tidak sesuai maka penanggung jawab

pelaksana poli/unit menindaklanjuti dengan rekomendasi perbaikan.
Ketua tim mutu memonitoring dan mengevaluasi tindakan perbaikan
dan pencegahan yang dilakukan.
4). Analis Data
Penanggung jawab UKP penanggung jawab poli melakukan analisi

data, setelah dtemukan permasalahan/
kendala/hambatan yaitu dtemukan dari hasil audit internal dan umpan

balik pelanggan kemudian di diskusikan secara berkala bagaimana
pemecahanya.
Kegiatatan ini dilaksanakan setiap bulan melalui miniloka karya

bulanan, setiap tiga bulan melalui minilokaknya lintas sektor dan
setiap akhir tahun melalui minilokarya tahunan
5). Peningkatan berkelanjutan
77
a) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektifitas sistem mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenang
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam

kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data surve
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
rapat tinjauan manajemen
6). Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah rangkaian kegiatan untuk menindak lanjuti

hasil pelayanan mutu dan kinerja yang tidak sesuai dengan standart /
indikator yang telah ditetapkan. Tujuan dari tindak korektif adalah
menindak lanjuti hasil pelayanan mutu dan kinerja yang tidak sesuai
dengan standart / indikator yang telah ditetapkan.
7). Tindak preventif
Tndakan preventif adalah suatu cara untuk mencegah hasil yang tidak
sesuai dengan target sasaran dan indikator. Tujuan tindakan preventif
untuk mengantisipasi terhadap hasil kegiatan yang tidak sesuia dengan
indikator perbauikan mutu dan kinerja yang telah ditetapkan.
BAB VII
PENUTUP
Demikian pedoman ini disusun sebagai pedoman bagi semua unit terkait
dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
78
79

Manual Mutu 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

`

MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN

Teguh Ratmono, S.Kep, Ns, M.Kes

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

Puji syukur kami panjatkan ke Hadlirat Allah SWT, bahwa hanya

Gambar 3.1 Peta wilayah kerja UPTDPuskesmas Tunjungan

d. SARANA DAN PRASARANA

1 SEPEDA MOTOR 2017 S2 5

2 MESIN KETIK 2017 1

3 PAPAN INFORMASI ELEKTRONIK 2017 3

4 PETUNJUK (ACRILIC) 2017 S2 32

5 PAPAN NAMA KANTOR 2017 S2 1

6 PAPAN PENGUMUMAN 2017 3

7 PAPAN WHITEBOARD 2017 S2 3

8 GORDEN DAN SUNGLASSES 2017 S2 5

10 TAPLAK MEJA 2017 S2 1

11 TEMPAT SAMPAH LUAR 2017 2

12 HELM PERLENGKAPAN PEMADAM 1

13 TABUNG PEMADAM KEBAKARAN 2017 S2 5

15 PRINTER CANON 2017 20

16 peralatan jaringan 2017 1

17 PENANGKAL PETIR 2017 S2 1

18 ALAT PEMANGGIL PASIEN 1

19 PAPAN INFORMASI ELEKTRONIK 2

20 KORDEN (VERTIVAL BLIND) DAN 3

23 TABUNG GAS TAHUN 2016 1

24 TELEPHONE INTERKOM PABX 1

25 THERMOMETER FREEZER 2016 1

34 Alat Pendukung Internet 1

36 SCOOP STRECHER/ BRANCAT 1

37 WELL CHAIR/ KURSI RODA 2

44 PAPAN NAMA KANTOR 1

47 RAK BESI/ METAL 4

f. VISI, MISI DAN TATA NILAI

Masyarakat Tunjungan yang Sehat dan Mandiri yaitu :

1. Meningkatnya pengetahuan dan kesadaran masyarakat

2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi individu,

3. Memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan

c. MOTTO PUSKESMAS TUNJUNGAN

2. Kebijakan Mutu PuskesmasTunjungan

1. Meningkatnya kepuasan pelanggan terhadap kualitas pelayanan

Alur Pelayanan Luar Gedung

B. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di

D. Landasan Hukum dan Acuan

C. Pengendalian rekaman implementasi

B. Fokus pada Sasaran/Pelanggan

2. KOORDINATOR MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

3. KOORDINATOR MUTU UPAYA KESEHATAN

4. KOORDINATOR MUTU UPAYA KESEHATAN

5. TIM AUDIT INTERNAL Tugastim audit internal yaitu:

F. Penanggung Jawab Manajemen Mutu

B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :

C. Luaran Tinjauan Manajemen

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) sesuai dgn tim UKM

b. POA disusun sesuai dengan harapan dan kebuutuhan

c. Harapan dan kebutuhan masyarakat di peroleh melalui Survey

d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat

e. Hasil kegiatan di analisa secara langsung setelah kegiatan

2) Tiap penanggung jawab program membuat SOP untuk setiap

3) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat

4) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan