Manual Mutu Tegal Siwalan 19 New

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas
menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang
diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya pembangunan
berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan
kesehatan dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari berbagai kendala
yang muncul dalam memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi
internal maupun eksternal puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah
pelayanan kesehatan yang mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas
harus dapat meningkatkan standard mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan. Dengan adanya Akreditasi Puskesmas Tegalsiwalan diharapkan dapat
memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan
terstandar yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Tegalsiwalan yang
menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Manual mutu
adalah suatu dokumen yang digunakan untuk:
a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel
puskesmas.
b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang terdokumentasi.
Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola
organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Nama Puskesmas : Puskesmas Tegalsiwalan
Alamat : Jl. Raya Tegalsiwalan no.28, Probolinggo
Telepon : (0335) 681284
Email : pkmtegalsiwalan07@gmail.com
Sesuai dengan Permenkes 75/2014, Puskesmas Tegalsiwalan mempunyaii fungsi
sebagai:
1. Pusat Pembangunan Berwawasan Kesehatan
2. Pusat Pemberdayaan Keluarga dan Masyarakat
3. Pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama
1) Kondisi Wilayah
a. Geografis
Kecamatan Tegalsiwalan terletak dalam Wilayah Kabupaten
Probolinggo memiliki letak yang sangat strategis, berlokasi di tepi jalan
raya utama provinsi Jawa Timur yang berjarak ± 30 km sebelah barat
ibukota Kabupaten Probolinggo, yang mempunyai kontur tanah berbukit
1
dengan ketinggian 1.100 diatas permukaan laut. Dengan luas wilayah
kerja 4.173.564 KM2 yang terdiri dari 12 desa, 43 dusun, 85 RW, dan 308
RT. dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Kecamatan Dringu
Sebelah Timur : Kecamatan Banyuanyar
Sebelah Selatan : Kabupaten Lumajang
Sebelah Barat : Kecamatan Tegalsiwalan
Kecamatan Tegalsiwalan mempunyai desa sebanyak 12 (Dua Belas)
desa. Desa-desa tersebut adalah sebagai berikut :
1. Desa Malasan Wetan
2. Desa Gunung Bekel
3. Desa Tegalsono
4. Desa Bulujaran Kidul
5. Desa Bulujaran Lor
6. Desa Paras
7. Desa Tegalsiwalan
8. Desa Banjarsawah
9. Desa Sumberbulu
10. Desa Sumberkledung
11. Desa Blado Kulon
12. Desa Tegalmojo
2
b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo memiliki cakupan
layanan jumlah penduduk sekitar 64.594 jiwa yang tersebar pada 12 (dua belas)
desa yang tergambar pada tabel berikut
Tabel 1.
Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan Tegalsiwalan
NO. DESA JUMLAH DUSUN JUMLAH JUMLAH
RW RT
1. Malasan Wetan 4 4 16
2. Gunung Bekel 4 4 26
3. Teglasono 4 11 39
4. Bulujaran Kidul 8 2 17
5. Bulujaran Lor 5 5 14
6. Paras 4 8 23
7. Tegalsiwalan 4 5 29
8. Banjarsawah 4 3 18
9. Sumberbulu 4 6 27
10. Sumber Kledung 3 3 16
11. Blado Kulon 4 4 22
12. Tegalmojo 4 1 4
Total 43 85 308
Sumber : Profil Kecamatan Tegalsiwalan Tahun 2018
Tabel 2.
Data Penduduk Menurut Kelompok Umur
Jumlah Penduduk
Kelompok Umur
No Laki-Laki + Rasio Jenis
(Tahun) Laki-Laki Perempuan
Perempuan Kelamin
1 0-4 1.512 1.493 3.005 101,27
2 5-9 1.539 1.505 3.044 102,26
3 10 - 14 1.605 1.653 3.258 97,10
4 15 - 19 1.527 1.735 3.262 88,01
5 20 - 24 1.298 1.436 2.734 90,39
6 25 - 29 1.373 1.589 2.962 86,41
7 30 - 34 1.422 1.585 3.007 89,72
8 35 - 39 1.559 1.649 3.208 94,54
9 40 - 44 1.461 1.522 2.983 95,99
10 45 - 49 1.290 1.359 2.649 94,92
11 50 - 54 1.105 1.055 2.160 104,74
12 55 - 59 840 892 1.732 94,17
13 60 - 64 658 743 1.401 88,56
14 65 - 69 468 627 1.095 74,64
15 70 - 74 294 498 792 59,04
16 75+ 281 533 814 52,72
JUMLAH 18.232 19.874 38.106 91,74
ANGKA BEBAN TANGGUNGAN (DEPENDENCY RATIO) 46,01
Sumber : Profil Kecamatan Tegalsiwalan Tahun 2018
3
Data keadaan sampai akhir tahun 2018 Puskesmas Tegalsiwalan memiliki
sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) baik berupa Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD) dan termasuk juga
kadernya yang keseluruhannya juga memberikan jenis pelayanan baik promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif. Data selengkapnya tentang Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM) yang dimiliki Puskesmas Tegalsiwalan terlihat pada
tabel berikut :
Tabel 3.
Data UKBM Puskesmas Tegalsiwalan
N DESA JUMLAH SARANA
O. Ponke Posyand Posyand Poske Desa Saka Taman
sdes u Balita u Lansia stren Siaga Bakti Posyandu
1. Malasan Wetan - 4 2 1 1
2. Gunung Bekel 1 4 4 1 1
3. Teglasono 1 4 1 1 1
4. Bulujaran Kidul 1 4 2 1 1
5. Bulujaran Lor 3 1 1 1
6. Paras 1 4 1 1 1
7. Tegalsiwalan 4 1 1 1 1
8. Banjarsawah 1 3 2 1 1
9. Sumberbulu 2 1 1 1
10. Sumber Kledung 1 3 2 1 1
12. Tegalmojo 1 1 1 1
Total 6 40 23 1 12 12
Sumber : Data Dasar Puskesmas Tegalsiwalan Tahun 2018
Tabel 4.
Data Kader Puskesmas Tegalsiwalan
No. Desa Jumlah Kader
Posyandu Posyandu Poskest Desa Saka
Balita Lansia ren Siaga Bakti
1. Malasan Wetan 14 3 1
2. Gunung Bekel 9 1
3. Teglasono 12 3 1
4. Bulujaran Kidul 17 3 1
5. Bulujaran Lor 13 3 1
6. Paras 13 3 1
7. Tegalsiwalan 15 3 3 1
8. Banjarsawah 14 3 1
9. Sumberbulu 10 3 1
10. Sumber Kledung 18 1
12. Tegalmojo 5 3 1
Total 223 54 12
4
Dari aspek ketenagaan Puskesmas Tegalsiwalan saat ini memiliki jumlah
karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar ketenagaan
yang ada dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas. Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh Puskesmas Tegalsiwalan
saat ini hanya berjumlah 47 orang, yang terbagi dalam berbagai kompetensi dan
jenjang pendidikan. Data karyawan Puskesmas Tegalsiwalan selengkapnya terlihat
pada tabel di bawah ini:
Tabel 5.
Data Ketenagaan Puskesmas Tegalsiwalan
JENIS Standa
N KEPEGAWAIAN JUML r Kekura
JENIS SDMK
O PN HON AH ketene- ngan Ket
PTT gaan
S DA
1 Dokter Umum 1 1 2 1
2 Dokter Gigi 1 1
3 a. Bidan Induk 4 2 6 7 1
b. Bidan Desa 10 3 13 12
c. Bidan Pustu
4 a. Perawat Induk 2 4 2 8 8
b. Perawat Pustu 5 5 5
c. Perawat
5 5 6 1
Ponkesdes
Penyuluh Kesehatan
5 1 1 1
Masyarakat
6 Sanitarian 1 1
Pranata
7 Laboratorium 1 1 1
Kesehatan
8 Nutrisionis 1 1 1 1
9 Apoteker 1 1
10 Asisten Apoteker 1 1 1
11 Radiografer
Refraksionis
12
Optisien
13 Fisioterapi
14 Teknisi Gigi
15 Kepala Puskesmas 1 1
Mera
Pengelola
16 1 1 ngka
Kepegawaian (TU)
p
Pengadministrasi
17 2 2
Umum
18 Pengemudi 1 1 1
19 Bendahara :
Merang
a. Bendahara Umum 1 1
kap
b. Bendahara JKN 1 1 1
5
Merang
c. Bendaharan BOK 1 1
kap
d. Akuntansi 1 1
Pengelola Barang Merang
20 1 1
Inventaris kap
21 Petugas Kebersihan 1 1 2 1
22 Penjaga Malam
23 Juru Masak
24 Petugas Loket 1 1 2 1
Petugas Pusat Data
25 1 1 1
& Informasi
Pengadministrasi
26 2 2
JKN
Pembantu Bidan
27
Pustu
JUMLAH 30 10 10 50 14
c. Visi Organisasi
Visi Puskesmas Tegalsiwalan adalah:
Terwujudnya masyarakat kabupaten Probolinggo berakhlak mulia yang
sejahtera, berkeadilan, berdaya saing
d. Misi Organisasi
Meningkatkan kesejahteraan masyarakat yang berkeadilan melalui peningkatan
kualitas sumberdaya manusia dan penurunan angka kemiskinan
e. Tujuan
Meningkatkan kesehatan masyarakat di wilayah kerja puskesmas tegalsiwalan
f. Tugas Pokok Puskesmas

Melaksanakan kebijakan kesehatan untukmencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayak kerja puskesmas tegalsiwalan dalam rangka mendukung
terwujudnya kecamatan sehat
g. Fungsi Puskesmas
1. Penyelenggaraan UKM ( Upaya Kesehatan Masyarakat) Tingkat Pertama Di
Wilayah Kerja Puskesmas Tegalsiwalan
2. Penyelenggaraan UKP ( Upaya Kesehatan Perorangan) Tingkat Pertama Di
Wilayah Kerja Puskesmas Tegalsiwalan
6
h. Struktur Organisasi
Puskesmas Tegalsiwalan dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh
Kepala Sub Bagian Umum dan Staf Fungsional. Secara skematis struktur
organisasi Puskesmas Tegalsiwalan dapat digambarkan sebagai berikut :
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS TEGALSIWALAN
KEPALA PUSKESMAS
NURYAKUB, SKM
KA. SUBAG UMUM

NURKOLIS
BAGIAN KEUANGAN BAG.KEPEGAWAIAN & UMUM

UMUM NUR AZIZAH KDH NURKOLIS
JKN SAIFUL ANSHORI BAGIAN SP2TP
TENAKUN SITI AMINATUL H YOFI DIMAS
BAGIAN PERLENGKAPAN VIVIN SUGIARTI
KARSITI
SAIPUL CHAQ
PJ UKM ESSENSIAL PJ UKM PENGEMBANGAN PJ UKP

SESTU WILUDJENG, SGz ENDANG SRI PUJI A, Amd. Kep dr. ANOM BUDINGSIH
PROMKES P2M KESEHATAN JIWA KESEHATAN GIGI & MULUT PEMERIKSAAN UMUM
WIWIN SULISTYORINI, SKM RIZKI AMELIA, Amd. Kep RENI KARYAWATI, Amd. Kep ERNI YULANINGSIH, Amd MUTTAQIN, Skep
VRISCA ANINTA, Amd. Keb
KIA - KB Imunisasi YANKESRTRADKOM KESEHATAN OLAHRAGA PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
MAYA FARADHILA, SST AJI TRI UTOMO, Skep AJI TRI UTOMO, Skep WINA ANGRAINI, Amd. Keb ERNI YULANINGSIH, Amd
Kusta
KESEHATAN LINGKUNGAN MOH. BAHRI, Skep KESEHATAN INDERA KESEHATAN USILA KIA - KB
WIWIN SULISTYORINI, SKM TB YAYUK, Amd. Kep EFFI DWI P, Amd. Kep DWI JAYANTI, Amd. Keb
RIZKI AMELIA, Amd. Kep
GIZI MASYARAKAT Diare/ISPA KESEHATAN KERJA PKPR PERSALINAN
SESTU WILUDJENG, SGz PRIMANTI ZIA N, Amd. Kep NUR AZIZAH KDH RIAWATI SUNDARA,Amd.Keb UUL KHOLIFAH, Amd. Keb
surveilans
PERKESMAS WIEKE WIDIARTI, Amd. Keb MATRA UGD
PRIMANTI ZIA N, Amd. Kep PTM MUTTAQIN, Skep PRIMANTI ZIA NURRAKHMI, Amd. Kep
MOH. BAHRI, Skep
HIV LABORATORIUM
PJ JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS KARSITI
KABUL,Amd.Keb
KEFARMASIAN
INDAH ARININGSIH, Amd. Far
PUSTU MALASAN WETAN PUSTU BUJARAN LOR PUSTU SUMBERBULU PUSTU BLADO KULON PUSTU TEGALMOJO
ENDANG SRI PUJI A, Amd. Kep KABUL, Amd. Kep MOH. BAHRI, Skep KETUT SRI DYAH,Amd. Kep JUNAEDAH, Amd. Kep LOKET
WIEKE WIDIYARTI, Amd. Keb IKA SETYAWATI, Amd. Keb KUSTIYANI, SST EKA JARMIATI, Amd. Keb VRISCA ANINTA, Amd. Keb GETREDA JENI S
PONKESEDES GUNUNG BEKEL PONKESDES TEGALSONO PONKESDES BULUJARAN KIDUL PONKESEDES PARAS PONKESDES BANJARSAWAH PONKESDES SUMBERKLEDUNG
DEDY KRISNA DINATA, Skep EFFI DWI P, Amd. Kep RENI KARYAWATI, Amd. Kep YAYUK, Amd. Kep RIZKI AMELIA, Amd. Kep M. HOIRUL, Skep
PUTRI NURFAIZAH, SST UUL KHOLIFAH, SST NURHAYATI, Amd. KeB FARIDATUL MARDIYAH,Amd.Keb SITI MUTMAINAH, Amd. Keb SITI CHUSNIYAH, Amd. Keb
i. Moto Puskesmas
Moto Puskesmas Tegalsiwalan adalah:
“KESEMBUHAN ANDA KEBAHAGIAN KAMI’
j. Tata Nilai
1. PRIMA Mengutamakan Pelayanan Prima
2. EMPATI Melayani dengan Empati
3. DEDIKASI Pengabdian Sesuai dengan Profesi
4. UNGGUL Mengutamakan Keselamatan dan Kualitas Pelayanan
5. INOVATIF Selalu Berkembang Sesuai dengan Perubahan zaman
7
k. Budaya Kerja
Budaya Kerja puskesmas Tegalsiwalan adalah 3S
1. Senyum
2. Salam
3. Sapa
l. Kebijakan Mutu
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan PuskesmasTegalsiwalan berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan Mutu
PuskesmasTegalsiwalan sebagai berikut :
a. Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas;
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Manual Mutu,Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan Kerangka Acuan Kerja (KAK);
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus
untuk efektifitas dan Sistem manajemen Mutu;
d. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memperhatikan asupan pelanggan yang
didapatkan melalui temu pelanggan, survei kepuasan pelanggan, kotak saran, dan
media elektronik;
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran Mutu
Kinerja;
f. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan melalui
Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif, Tindakan Preventif, dan Audit
Internal;
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan;
h. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di PuskesmasTegalsiwalan terdiri atas 3 (tiga) kegiatan
yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya Puskesmas
(UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi :
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi :
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan setiap
ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal Puskesmas, lintas sektor dan
dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
3. Perarsipan laporan kegiatan Puskesmas;
4. Pelaporan setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi :
1. Melaksanakan pertemuan berkala Puskesmas berupa :
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu I setiap bulan berjalan;
8
- Lokakaryamini tribulan pertama dilakukan pada minggu III bulan
Januari;
- Lokakarya mini tribulan dilakukan pada minggu III setiap tribulan
sekali;
- Pertemuan Tim Audit Internal setiap bulan sebelum jadwal
pelaksanaan audit;
- Pertemuan Tim Audit Internal dengan Tim Manajemen Mutu dilakukan
pada minggu I setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Mutu untuk membahas masalah spesifik dan resiko
terhadap penyelenggaraan program dan pelayanan dilakukan minimal
1 bulan sekali atau sewaktu-waktu jika diperlukan;
- Pertemuan Tim Mutu untuk membahas Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dilakukan minimal 1 bulan sekali atau
sewaktu-waktu jika diperlukan;
- Pertemuan Tim mutu untuk membahas keluhan dan kebutuhan
Pelanggan dilakukan setiap ada keluhan terkait penyelenggaraan
perogram dan pelayanan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal
setahun 2 (dua) kali yaitu di bulan Juli dan Desember, minggu III.
- Dinamisasi staf dilakukan setiap hari Jumat dan pada waktu
kondisional. Dinamisasi staf yang dimaksud adalah pertemuan antara
PJ dan Pelaksana program / pelayanan, Kelas bidan perawat, dan
pertemuan koordinasi pelaksanaan program / pelayanan.
2. Pembinaan kepala Puskesmas ke penanggung jawab dilakukan 3 (tiga)
bulan sekali;
3. Pembinaan ke jejaring Puskesmas yaitu oleh tim pembina
PuskesmasTegalsiwalan dilakukan 3 (tiga) bulan sekali;
4. Pembinaan Penanggung Jawab Program terhadap Ponkesdes dilakukan
setiap 3 (tiga) bulan sekali.
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Probolinggo terhadap keberhasilan
program dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
3. Analisis Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan setiap 6 (enam)
bulan sekali;
4. Pelaporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan setiap 6 (enam)
bulan sekali;
5. Monitoring cakupan kegiatan dilakukan setiap bulan sebelum atau pada
saan minilok.
9
2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi :
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) di Puskesmas
Tegalsiwalan dilakukan melaui tahap Perencanaan, Pelaksanaan, Monitoring,
dan Evaluasi Kegiatan.
1. Perencanaan
Perencanaan kegiatan UKM dilakukan bersama – sama dengan lintas
program dan lintas sektor. Perencanaan berdasarkan pada RUK yang telah
dibuat, yang disesuaikan dengan anggaran Puskesmas.
Kegiatan perencanaan meliputi jadwal, sasaran, petugas yang terlibat,
dan mekanisme kegiatan yang akan dilakukan.
Hak dan Kewajiban Sasaran Program UKM :
b. Hak Sasaran :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas Tegalsiwalan.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban sasaran.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh program kesehatan masyarakat yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar operasional prosedur.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga masyarakat /
sasaran program terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan program UKM yang
didapatkan.
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas pelayanan program UKM
yang akan diterimanya.
8. Mendapat informasi yang meliputi jenis kegiatan, jadwal dan petugas
program UKM yang akan diterimanya.
9. Memperoleh keamanan dan keselamatan diri dan keluarganya
selama memperoleh pelayanan program UKM.
10. Mengajukan usul, saran perbaikan atas pelayanan program UKM
yang diterimanya.
11. Mengeluhkan pelayanan program UKM yang tidak sesuai standar
pelayanan melalui media cetak, elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan yang berlaku.
c. Kewajiban Sasaran :
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan masyarakat yang dialaminya.
2. Mematuhi tata tertib dan peraturan yang berlaku di wilayah
Puskesmas Tegalsiwalan.
3. Berperan serta aktif pada semua kegiatan program UKM Puskesmas.
4. Mendukung semua kegiatan program UKM Puskesmas
10
2. Pelaksanaan
Kegiatan UKM dilaksanakan berdasarkan jadwal kegiatan yang sudah
dibuat. Apabila ada ketidaksesuaian anatar jadwal dengan pelaksanaan, maka
akan dilakukan perubahan jadwal kegiatan yang selanjutnya segera
dikoordinasikan dengan lintas program, lintas sektor dan sasaran program
terkait.
Pelayanan Program UKM yang terselenggara di Puskesmas
Tegalsiwalan antara lain :
a) Program KIA dan KB
 Kegiatan P4K
 Kelas Ibu dan Balita
 Kelas Ibu Hamil
 Kelas Catin
 Pemantauan Bayi Risti
 Pemantauan Bumil Risti
 Antenatal Care Terpadu (ANCT)
 Posyandu balita
b) Program Gizi
 Pemberian PMT Gizi Buruk
 Kelompok Pendukung ASI
 Pos Gizi
 Pemberian PMT Bumil KEK
 CFC (Pusat Terapi Gizi Masyarakat)
 Pemberian Vitamin A pada balita dan Ibu Nifas
 Pemberian Fe pada Ibu Hamil
 Pemantauan status gizi balita (PSG)
 Konselor ASI
 Penanganan balita gizi buruk
c) Program P2
 Imunisasi
 BIAS
 Jumantik
 Posbindu PTM
 Pemberantasan penyakit menular
d) Program Promosi Kesehatan
 Penyuluhan HIV/AIDS, Napza, Bahaya Merokok
 Survey Mawas Diri (SMD)
 Penyuluhan kesehatan Reproduksi Remaja
 Penyuluhan PHBS rumah tangga dan institusi
 Taman Posyandu
e) Kesehatan Lingkungan
 Pemicuan
 ODF
 Inspeksi TTU
f) Upaya pengobatan Masyarakat
 PHN/Perkesmas
 Kunjungan rumah
 Jiwa
 Kusta
 TB
11
 PTM
g) Upaya Kesehatan Lansia
 Posyandu Lansia
h) Upaya Kesehatan Mata
 Screening katarak
i) Upaya Kesehatan Telinga
 Screening gangguan telinga dan pendengaran
j) Kesehatan Jiwa
 Pembebasan pasung
 Pendampingan Minum Obat (PMO)
 Posyandu Jiwa
 Deteksi dini kasus jiwa
 Pembinaan kesehatan jiwa masyarakat
k) Bina Kesehatan Kerja
 Pos UKK
l) Batra
 Pembinaan Dukun Bayi
3. Monitoring
Monitoring merupakan suatu kegiatan mengamati secara seksama
suatu keadaan atau kondisi , termasuk juga perilaku atau kegiatan tertentu
dengan tujuan agar semua data masukan atau informasi yang diperoleh dari
hasil pengamatan tersebut dapat menjadi landasan dalam mengambl
keputusan tindakan selanjutnya yang diperlukan.
Monitoring pelaksaan program UKM dilakukan oleh penanggung jawan
UKM bersama dengan pelaksana Program terkait. Monitoring meliputi
pelaksanaan pemantauan terhadap proses pelaksanaan (kesuaian waktu,
sasaran, temapat, dan petugas) dan hasil capaian program. Monitoring UKM
di Puskesmas Tegalsiwalan dilakukan setiap pelaksanaan program untuk
mengetahui proses kegiatan yang dialkukan dan setiap 1 bulan sekali untuk
monitoring hasil pencapaian terhadap target kegiatan. Monitoring utamanya
dilakukan terhadap program yang belum mecapai atau menyimpang dari
target. Indikator yang digunakan dalam pelaksanaan monitoring pelaksanaan
kegiatan program adalag Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang
Kesehatan Kabupaten Probolinggo.
4. Evaluasi
Evaluasi adalah tindak lanjut hasil monitoring suatu proses dimana
temuan- temuan hasil monitoring dianalisa, untuk dijadikan bahan
pertimbangan bagi perbaikan pelaksanaan kegiatan selanjutnya. Tindak lanjut
hasil monitoring dibahas bersama antara Kepala Puskesmas, Penanggung
Jawab UKM dan Pelaksana Program.
12
3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi :
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas
Tegalsiwalan dilakukan melaui tahap Perencanaan, Pelaksanaan, Monitoring, dan
Evaluasi Kegiatan.
1. Perencanaan
Perencanaan kegiatan UKP dilakukan bersama – sama dengan
seluruh petugas yang disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat dan
kemampuan Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Kegiatan perencanaan meliputi penjadwalan kegiatan, petugas piket, dan
sarana yang dibutuhkan untuk proses pelayanan. Perencanaan pengadaan
sarana dan prasarana dilakukan untuk menunjang proses pelayanan dan
disesuaikan dengan anggaran Puskesmas. Segala bentuk pengadaan sarana
atau prasarana tersebut dilakukan dengan pihak ketiga apabila Puskesmas
tidak dapat melaksanakannya sendiri atau harus melalui pejabat pengadaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo.
a. Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di puskesmas Tegalsiwalan
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standart
profesi dan standart prosedur operasional.
4. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data – data medisnya.
5. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tatacara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
6. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
7. Memeriksa dan menerima penjelasan tentang biaya yang dikenakan.
8. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya.
b. Kewajiban Pasien :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas Tegalsiwalan.
2. Menggunakan fasilitas secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan
serta petugas lainnya.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah
13
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraruturan perundang –
undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
tenaga kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
2. Pelaksanaan
Kegiatan UKP di Puskesmas Tegalsiwalan dilakukan sesuai dengan jadwal
di bawah ini
NO JENIS PELAYANAN WAKTU JAM PELAYANAN

Senin – kamis :
07.30-12.00
1 Pelayanan Pendaftaran Tiap Hari Kerja
Jumat : 07.30 – 10.00
Sabtu : 07.30 – 11.00
2 Pemeriksaan Umum Tiap Hari Kerja
3 Pelayanan Kesehatan Gigi Tiap Hari Kerja

Dan Mulut
4 Pemeriksaan Kesehatan
Ibu Dan Anak
Senin – kamis :
5 Pelayanan KB :
Tiap Hari Kerja 07.30-14.00
a. KB Suntik
Selasa dan Kamis Jumat : 07.30 – 11.00
b. Implan, IUD
Kamis Sabtu : 07.30 – 12.00
c. IVA
6 LABORATORIUM Tiap Hari Kerja
7 Pemeriksaan TB Selasa
8 Konsultasi GIZI Tiap Hari Kerja
9 Persalinan
Senin - Minggu 24 Jam
10 Pelayanan Gawat Darurat
Pelayanan Program UKP yang terselenggara di Puskesmas

Tegalsiwalan antara lain :
1. Pelayanan Pemeriksaan Umum
2. Pelayanan Kesehatan gigi dan mulut
3. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
4. Pelayanan Gawat Darurat;
5. Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
6. Pelayanan Persalinan;
7. Pelayanan Kefarmasian
14
8. Pelayanan Laboratorium
Kegiatan UKP Rawat Jalan di Puskesmas Tegalsiwalan
terselenggara secara gratis dengan syarat seluruh pelanggan yang akan
mendapatkan pelayanan diharuskan membawa kartu KTP yang beralamat
kabupeten Probolinggo, Kartu BPJS, Kartu KIS, Jamkesmas, Jamkesda,
Maupun Askes. Untuk pelayanan tindakan, pelanggan umum harus
membayar tarif retribusi sesuai ketentuan Peraturan Daerah (Perda)
Kabupaten Probolinggo.
3. Monitoring
Monitoring merupakan suatu kegiatan mengamati secara seksama
suatu keadaan atau kondisi , termasuk juga perilaku atau kegiatan tertentu
dengan tujuan agar semua data masukan atau informasi yang diperoleh dari
hasil pengamatan tersebut dapat menjadi landasan dalam mengambl
keputusan tindakan selanjutnya yang diperlukan.
Monitoring pelaksaan program UKP dilakukan oleh penanggung jawan
UKP bersama dengan Tim Mutu dalam hal ini adalah Tim Manajemen Resiko
dan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pelanggan. Adapun
pelaksanaan monitring pada pelayanan UKP adalah pengamatan terhadap
proses penyelenggaraan pelayanan yang harus disesuaikan dengan standar
operasional prosedur pelayanan dan manjemen untuk menganalisa resiko dan
keselamatan pelanggan.
4. Evaluasi
Evaluasi kegiatan UKP dilakukan untuk menyediakan pelayanan
yang berkualitas dan bermutu. Indikator evaluasi pelaksanaan Pelayanan UKP
adalah umpan balik pelanggan terhadap kegiatan pelayanan.
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
Puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu Puskesmas, manajemen sumberdaya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) serta
dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
Puskesmas Tegalsiwalan, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
15
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab :
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab :
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas;
Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan laboratorium;
dan penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan. Mempunyai tanggung jawab :
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Tegalsiwalan merupakan penjabaran dan
penerapan dari kebijakan pemerintah tentang pelayanan kesehatan pada
masyarakat yang di dasarkan atas perundang-undangan yang berlaku serta
peraturan-peraturan lainnya yang terkait sebagaimana tertuang dalam Manual
Mutu ini.
b. Puskesmas Tegalsiwalan menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan sistem Manajemen
Mutu Puskesmas Tegalsiwalan, yang meliputi kegiatan mutu :
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
16
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Tegalsiwalan.
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi Puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Tegalsiwalan dalam membangun
Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun upaya
kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung jawab
personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur
umumkegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu;
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untukmemelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan
prosesperbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan;
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan
kepadamasyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus;
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap apa
yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka
bekerjadan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau
melaporkanpekerjaannya;
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di PuskesmasTegalsiwalan.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2) Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);
4) Peraturan Bupati Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6) Undang-undang Kabupaten Probolinggo No. 17 Tahun 2012 Tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas Beserta Jaringannya.
17
Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
Puskesmas;
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Buku Standar
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas yang dikeluarkan oleh Dirjen Bina Upaya
Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan secara
berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan
yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah
atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap
sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan produk
atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi standar
yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana
terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala Puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;
18
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu
akreditasi. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan
guna menjamin dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan
pengukuran terhadap proses maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan
kepuasan pelanggan Puskesmas Tegalsiwalan.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo melaksanakan
pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran
mutu, dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas
serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan efektifitas perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
b. Manual Mutu
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinngo menetapkan dan memelihara
Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan
pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh
pelanggan Puskesmas Tegalsiwalan serta memuat ketentuan untuk menjaga proses
pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun di
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan Mutu, Pedoman/Manual Mutu dan Sasaran Mutu
b. Dokumen level 2 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
d. Dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal – hal sebagai berikut :
1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assement. Hasil self assement
digunakan sebgai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standart
akreditasi. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentfikasi dokumen tersebut masih
efektif atau tidak.
19
2. Penyusunan Dokumen
a. Penyusunan dokumen berdasarkan nomor urut dan sesuai dengan tata
pengarsipan yang merupakan regulasi-regulasi atau kebijakan-kebijakan yang
terkait, maupun input atau masukan dari masyarakat yang suatu harapan-
harapan terhadap produk atau output penyelenggaraan puskesmas.
b. Semua dokumen ini harus terkendali.
Cara Pengendalian Dokumen :
1. Kode Klasifikasi Surat Keputusan (SK)
a. Puskesmas : 445
b. Kepegawaian : 800
c. Keuangan : 900
Contoh : SK : 445/ nomer urut / 426.102.07 /tahun pembuatan
2. Pengkodean Dokumen
a. Standar Prosedur Operasional disingkat SOP
b. Keragka Acuan disingkat KAK
c. Sumua SOP dan KAK diawali dengan nomor 060 yang merupakan
d. Administrasi Manajemen dengan kode : Admen
Contoh :
o SOP : 060/no urut/426.102.07/Admen-SOP/tahun penerbitan
o KAK : 060/no urut/426.102.07/Admen-KAK/tahun penerbitan
e. Upaya Kesehatan Perorangan dengan kode : UKP
Contoh :
o SOP : 060/no urut/426.102.07/UKP-SOP/tahun penerbitan
o KAK : 060/no urut/426.102.07/UKP-KAK/tahun penerbitan
f. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : UKM
Contoh :
o SOP : 060/no urut/426.102.07/UKM-SOP/tahun penerbitan
o KAK : 060/no urut/426.102.07/UKM-KAK/tahun penerbitan
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh kepala FKTP
4. Sosialisasi Dokumen
Dokumen yang telah dibuat disosialisasikan ke semua staf
5. Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen rekam klinik/medik inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya lima
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu
10 tahun dari tanggal dibuatnya.
b. Rekam medis pasien dimasukkan kedalam family folder dan disimpan ke dalam
rak penyimpanan di loket pendaftaran.
20
c. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan Peraturan Bupati
Nomor 17 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Probolinggo.
d. Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang asli (master dokumen yang sudah
dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan di sekretariat akreditasi dibawah
kendali administrasi manajemen, yang fotocopy dengan cap terkendali
didistribusikan di unit-unit yang memerlukan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sdh tidak
berlaku ke tim sekretariat akreditasi. Sekretariat dapat memusnahkan dokumen
fotocopy yang tidak berlaku tersebut
e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
6. Sistem penomoran surat keluar/masuk
Surat masuk dan keluar sesuai dengan Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2012
tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Probolinggo.
7. Penataan dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi puskesmas
dikelompokkan masing-masing BAB, kelompok upaya dan pelayanan dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-pilah dalam bentuk tata dokumen.
Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku, maka urutan dokumen tersebut
diberi penjelasan bahwa dokumen tersebut ada didalam buku.
8. Revisi atau Perubahan Dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi Revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini ( untuk dokumen selain kebijakan dan SOP )
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), Penanggungjawab Pelayanan Klinis (UKP), dan seluruh
karyawan Puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti implementasi terhadap kegiatan yang telah dilakukan;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada tempat
yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
21
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer atau
tempat lain di almari arsip pada unit/bagian;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab dan
uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
b. Format Tata Letak:
Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut, pada halaman depan/cover
muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah Daerah Kabupaten Probolinggo di
sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan, nama Puskesmas, judul dokumen
yaitu MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal
berlaku.
c. Pendistribusian:
Kebijakan/SK, pedoman/Manual Mutu, Standard Operasional Prosedur/SOP,
rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman dan
prosedur didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu “Dokumen Terkendali” dan
“Dokumen Tidak Terkendali”, pendistribusiannya dibawah tanggung jawab Wakil
Manajemen Mutu Puskesmas Tegalsiwalan
1). Pendistribusian Salinan Terkendali:
Manual Mutu dengan status “Dokumen Terkendali” diberi cap “DOKUMEN
TERKENDALI“ dan “Nomor” serta “Berlaku Tanggal” pada halaman depan pojok
kanan atas. Contoh cap pendistribusian salinan terkendali sebagai berikut :
DOKUMEN INDUK
DOKUMEN TERKENDALI
Copy ke
Dikeluarkan :
Tanggal dikeluarkan :
DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
DOKUMEN KADALUWARSA
Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan nomor yang

berupa kode tertentu sebagai pembeda dan pengendali pada setiap unit/bagian,
dengan ketentuan kode sebagai berikut:
Kode Salinan Penerima
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
04 Tim PPI
05 UGD
06 Loket dan Rekam Medik
07 Persalinan 24 Jam
08 Laboratorium
22
09 Kamar Obat
10 Kesekretariatan
11 Pelayanan Poli Umum
12 Pelayanan Poli KIA
13 Pelayanan Poli Gigi
14 Pelayanan pojok gizi
15 Pelayanan UKM
16 Pelayanan UKP
17 Manajemen
18 Pelayanan Lain-lain
Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Surat Keputusan
Pd Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
Dt Daftar tilik
Bt Bukti Telusur
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Tegalsiwalan

yang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen,
dilaksanakan oleh Sekretaris Tim Akreditasi untuk menyimpan dan memelihara
dokumen master atau dokumen induk dan diberi stempel “DOKUMEN INDUK”pada
pojok kanan atas.
2). Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Tegalsiwalan atas
persetujuan Kepala Puskesmas Tegalsiwalan dan dokumen ini dapat diberikan kepada
pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan “Tidak Terkendali”
diberi cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi
revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan
penarikan dari peredarannya.
d. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Perkesmas; penanggung
jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan laboratorium; dan penanggung
jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) atau Tim Keluhan Pelanggan kepada Wakil
Manajemen Mutu ataupun karena adanya perubahan kebijakan manajemen dan
dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
23
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar revisi.
Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu dan persetujuan
ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan.Tanggal
berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi
PuskesmasTegalsiwalan harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu yang telah dilakukan revisi
ditarik dari peredarannya untuk disimpan serta diberi cap dengan tulisan “DOKUMEN
KADALUWARSA”.
e. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil Manajemen
Mutu Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo akan melakukan peninjauan
terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan kecocokan
sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat
mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.
f. Format Tata Naskah
a. SK ( surat Keputusan )
1. Pada kop surat
a. “PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO”
- Font Arial
- Font size 14
- Menggunakan huruf besar dan tebal
b. “DINAS KESEHATAN”
- Font Arial
- Font size 16
c. “PUSKESMAS TEGALSIWALAN”
- Font Arial
- Font size 18
d. “Jalan Raya Tegalsiwalan No. 28 Telp (0335) 681284 Tegalsiwalan”
- Font Arial
- Font size 10
e. “PROBOLINGGO”
- Font Arial
- Font size 14
- Font besar dan tebal
f. Jarak antar kalimat menggunakan spasi 1
2 . Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya 2 enter
3. KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEGALSIWALAN
- Font Arial
24
- Font size 12
- Alignment center
4. NOMOR : 445/ /426.102.07/2019
- Font Arial
- Font size 12
- Alignment center
- KEPUTUSAN dan NOMOR menggunakan spasi 1
5. Jarak antara NOMOR dan TENTANG menggunakan 1 enter
6. TENTANG
- Font Arial
- Font size 12
- Alignment center
1. JUDUL
- Font Arial
- Font size 12
- Alignment center
- TENTANG dan JUDUL menggunakan spasi 1
- Jika terdapat perubahan SK, sebelum JUDUL dijelaskan PERUBAHAN KE…
dilanjutkan dengan NOMOR SK lama
2. Jarak antara JUDUL dan DENGAN RAHMAT TUHAN menggunakan 1 enter
3. DENGAN RAHMAT TUHAN
- Font Arial
- Font size 12
- Alignment center
4. KEPALA PUSKESMAS TEGALSIWALAN,
- Font Arial
- Font size 12
- Alignment center
- DENGAN RAHMAT TUHAN dan KEPALA PUSKESMAS menggunakan spasi 1
5. “Menimbang”
- Font Arial 11
- Isi “bahwa” huruf B ditulis huruf kecil (b)
- Akhir kalimat beri tanda (;)
6. “Mengingat” font arial 11 dan diakhir kalimat beri tanda (;)
Isi
25
1. Undang Undang
2. Peraturan Pemerintah
3. Keputusan Pemerintah
4. Peraturan Menteri
5. Keputusan Menteri
6. Peraturan Gubernur
7. Keputusan Gubernur
8. Peraturan Bupati
9. Keputusan Bupati
7. MEMUTUSKAN
- Font Arial
- Font size 11
- Alignment center
8. “Menetapkan”
Menetapkan : (diisikan sesuai judul, huruf arial size 11, font besar dan
tebal)
9. Kesatu : (huruf depan diawali dengan huruf besar, huruf
arial size 11,
jika terdapat lampiran dituliskan “sebagaimana tercantum
dalam lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini”.
10. Kedua
11. Dan seterusnya
12. Ditetapkan di : Probolinggo
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS TEGALSIWALAN
2 kali enter, spasi 1,5
Nama terang tanpa gelar, arial 11, font besar dan tebal
13. “LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

TEGALSIWALAN
TENTANG (sesuai judul SK)
14. NOMOR : (sesuai nomor SK)
15. TANGGAL : (sesuai dengan tanggal ditetapkan)
16. Pada lampiran terakhir
26
Ditetapkan di : TEGALSIWALAN
Pada tanggal : 02 Pebruari 2016
KEPALA PUSKESMAS TEGALSIWALAN,
NURYAKUB
17. Ukuran kertas F4 70 gr

Margin
Top : 2,5 cm Bottom : 2,5 cm
Left : 2,5 cm Right : 2 cm
Paper size : 21,5 cm
: 33 cm
18. Berikut lampiran contoh SK ( surat Keputusan )
27
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALSIWALAN
JL. Raya Tegalsiwalan No. 28 Telp. (0335) 681284
PROBOLINGGO
KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS TEGALSIWALAN

Nomor : 445 / 06 /426.102.07/SK/2016
TENTANG
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TEGALSIWALAN,
Menimbang : a. bahwa proses pengelolaan survei dalam rangka untuk mengetahui

tingkat kebutuhan dan harapan masyarakat, kepuasan pelanggan
serta sasaran program di Puskesmas Tegalsiwalan;
b. bahwa untuk mengidentifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat serta kepuasan pelanggan disesuaikan dengan
pedoman dan acuan yang sudah dietapkan oleh kementrian
kesehatan, dinas kesehatan propinsi maupun dinas kesehatan
kabupaten, tetapi tetapmengacu pada situasi dan kondisi
puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Tegalsiwalan tetntang identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Tenaga Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Menteri Pendayagunaan aparatus negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Standarisasi Puskesmas
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan aparatur negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia No.24 Tahun 2014 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik
Secara Nasional
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.46 Tahun
2015 tentang Akreditasi
28
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG IDENTIFIKASI

KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
Kesatu : Memberlakukan tata cara identifikasi kebutuhan dan harapan
masyrakat seperti yang sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan ditinjau dan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya
Pada Tanggal : 02 Pebruari 2016
NURYAKUB
29
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TEGALSIWALAN
NOMOR : 445/ 06 /426.102.07/SK/2016
TENTANG IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
DAN HARAPAN MASYARAKAT
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

A. Pengertian
identifiksi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan adalah
proses kegiatan menilai dan mennetukan kebutuhan yang diinginkan masyarakat melalui
pendapat dan reaksi masyarakat setelah melihat, mendengar atau merasakan kualitas
pelayanan kesehatan di puskesmas
B. Tujuan
Tujuan dari identifikasi kebutuhan masyarakat adalah untuk meningkatkan
kualitas pelayanan di puskesmas dan menentukan jenis jenis pelayanan puskesmas
Tegalsiwalan
C. Tata cara melakukan Identifikasi kebutuhan masyarkat :

1. Survey kepuasaan dan identifikasi kebutuhan masyarakat
2. Survey Mawas Diri
3. Musyawarah Masyarakat Desa
4. Musrenbangdes
5. Umpan balik kegiatan
6. Kotak saran
7. Kotak kepuasan
Pada Tanggal : 02 Pebruari 2016
NURYAKUB
30
2. SOP (STANDART OPERASIONAL PROSEDUR)
1. Pada kop surat
a. Judul : font 14, huruf besar, dan tebal
b. No. Dokumen : 060/ /426.102.07/ Admen- SOP/ 2019 – Arial 11
c. No. Revisi : ditulis 0 jika tidak ada revisi jika ada ditulis 1
d. Tanggal terbit : Tanggal SOP di terbitkan
e. Halaman : (disesuaikan).../....
f. Alamat : PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
(Font arial, size 9 dan huruf besar)
DINAS KESEHATAN (Font arial, size 9, dan huruf
besar)
PUSKESMAS TEGALSIWALAN (Font arial, size 9,
huruf besar dan tebal)
ALAMAT (Font arial, dan size 9)
PROBOLINGGO (Font arial, size 9, dan huruf
besar)
g. Tanda tangan Kapus :
h. Nama Kapus : Font arial, size 9, dan huruf besar
i. NIP : Font arial dan size 8
j. Logo
- Sebelah kiri logo KABUPATEN PROBOLINGGO (t = 2,6 l = 2,25)
- Sebelah kanan logo Puskesmas ( t = 2,68 l = 2,38)
LOKAKARYA MINI TRIBULAN LINTAS

PROGRAM/SEKTOR
No.Dokumen : 060/ /426.102.07/Admen-SOP/2016

S No. Revisi : 0
O
Tanggal Terbit : 02 April 2016
P
Halaman : 1/3
PEMERINTAH KABUPATEN
PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
NURYAKUB
TEGALSIWALAN
19700327 199203 1 006
Jl. Raya Tegalsiwalan no.28
telp (0335)681284
PROBOLINGGO
2. Isi
Font arial, size 11
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah-langkah/ Prosedur
6. Diagram Alir
31
Awal Kegiatan
Akhir Kegiatan
Kegiatan
Ya
Simbol Keputusan ?
Tidak
Penghubung
Dokumen
Arsip
7. Unit Terkait
8. Rekam Historis
Berikut lampiran contoh SOP
32
MENJALIN KOMUNIKASI MAYARAKAT
MELALUI SURVEY
No.Dokumen : 060/04 /426.102.07/Admen-SOP/2016
S No. Revisi : 0
O
Tanggal Terbit : 02 April 2016
P
Halaman : 1/2
PEMERINTAH KABUPATEN
PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
NURYAKUB
TEGALSIWALAN
19700327 199203 1 006
Jl. Raya Tegalsiwalan no.28
telp (0335)681284
PROBOLINGGO
1. Pengertian Menjalin Komunikasi masyarakat melalui survey adalah media

komunikasi yang dilakukan dengan metode survey untuk
mendapatkan informasi / umpan balik pelayanan dari masyarakat
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Menjalin
Komunikasi masyarakat melalui Identifikasi Kebutuhan dan harapan
Masyarakat
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Tegalsiwalan Nomor: 445/
05/426.102.07/SK/2016 tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan
masyarakat di wilayah kerja puskesmas Tegalsiwalan
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2014
Tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
5. Prosedur / 1. Menyiapkan instrumen berupa lembar survey/ceklist, kotak saran.
Langkah-langkah 2. Kepala Puskesmas menyetujui instrumen survey
3. Menetapkan responden, lokasi dan waktu pengumpulan data
survei
4. Petugas melakukan survey
5. Merekap data hasil survei dan mengolah data hasil survey
6. Menganalisis data hasil survey
7. Petugas melaporkan hasil survey kepada kepla puskesmas
8. Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan denganpihak
terkait untuk membahas hasil survey
9. Mengevaluasi dan membuat rencana tindak lanjut hasil survey
10. Mendokumentasikan hasil dan rencana tindak lanjut
11. Petugas menyampaikan hasil survey di papanpengumuman
12. Melakukan sosialisasi rencana tindak lanjut kepada
masyarakat
13. Memastikan terlaksananya tindal lanjut dan melakukan evaluasi
secara periodik
33
6. Diagram Alir
Menyiapkan instrumen untuk
survey
Kapus menyetujiu instrumen
Menetapkan responden,
lokasi,waktu pengumpulan data
survei,
Merekap dan mengolah hasil survey
Menganalisis data
Melpoarkan ke kapus
Kapus mengadakan pertemuan
Mengevaluasi dan membuat RTL
Mendokumentasikan hasil dan

rencana tindak lanjut
Pasang hasil survey di papan

pengumuman
Pasang hasil survey di papan

pengumuman
Melakukan sosialisasi rencana

tindak lanjut kepada
masyarakat
7. Unit Terkait 1. Tim mutu Puskesmas,

2. Penanggung jawab Program/Pelayanan
34
8. Rekaman Historis Perubahan
No. Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

1
2
35
3. KAK (KERANGKA ACUAN KEGIATAN)
1. KOP Puskesmas
2. Judul KAK
KERANGKA ACUAN KEGIATAN

(JUDUL …….)
PUSKESMAS TEGALSIWALAN TAHUN ...
3. Isi Pokok Kerangka Acuan Kegiatan :

I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1. TUJUAN UMUM …
2. TUJUAN KHUSUS….
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI. SASARAN
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
VIII.PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN
IX. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
X. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Halaman terakhir Tanda tangan mengetahui kepala puskesmas dan

pelaksana program
1. Berikut Lampiran Contoh Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
36
DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
MINI LOKAKARYA BULANAN PUSKESMAS TEGALSIWALAN TAHUN 2016
I. PENDAHULUAN
Kesehatan adalah hak asasi manusia dan sekaligus investasi untuk keberhasilan
pembangnunan bangsa. Untuk itu diselenggarakan pembangunan kesehatan secara
menyeluruh agar terwujud derajat kesehatan masyarakat setinggi – tingginya.
Pembangunan kesehatan saat ini telah berhasil meningkatkan status kesehatan
masyarakat.
Dalam peningkatan status derajat kesehatan masyarakat khususnya wilayah kerja
puskesmas Tegalsiwalan melkasanakan kegiatan pelayanan sesuai dengan :
Visi “ Menjadi Puskesmas dengan pelayanan PRIMA’,
Misi “ Memberikan pelayanan kesehatan kepada seluruh masyarakat secara
profesional sesuai kompetensi dan menggerakkan peran serta masyarakat dalam
meningkatkan derajat kesehatan”,
Tujuan “ Tercapainya pelayanan Prima dan meningkatnya peran serta masyarakat
dalam bidang kesehatan “
Budaya Kerja 3 S ( senyum, salam, sapa)
Tata nilai “ PEDULI “ ( mengutamakan pelayanan PRIMA, melayani dengan empati,
Dedikasi, Unggul dan Inovatif )
II. LATAR BELAKANG.

Untuk mempercepat pencapaian sasaran pembangunan kesehatan di Indonesia.
Kementrian Kesehatan telah melakukan terobosan melalui berbagai upaya yang
dilaksanakan secara berkesinambungan. Salah satu diantaranya adalah bantuan
Operasional Kesehatan (BOK). BOK diharapkan dapat berkontribusi meningkatkan akses
dan pemerataan pelayanan kesehatan masyarakat, utamanya melalui kegiatan promotif
dan preventif sesuai dengan Standart Pelayanan Minimal (SPM) bidang kesehatan
sebagai tolak ukur urusan kewenangan wajib bidang kesehatan yang telah dilimpahkan
oleh pemerintah pusat kepada pemerintah daerah. Puskesmas sebagai salah satu
pelaksana pelayanan bidang kesehatan juga mengemban amanat untuk mencapai target
tersebut sehingga masyarakat akan mendapat pelayanan kesehatan yang semakin
merata, berkualitas dan berkeadilan.
Salah satu pemanfaatan dana BOK ini adalah untuk kegiatan Minilokakarya bulanan
yang sifatnya rutin dilaksankan selama 1 bulan sekali yang bertujuan untuk melakukan
evaluasi kinerja selam satu bulan baik oleh Kepala Puskesmas maupun untuk penilaian
Performance Apprasial (penilaian Kinerja) masing – masing karyawan dalam memberikan
37
pelayanan kesehatan terhadap masyarakat. Serta sebagai wadah untuk bertukar pikiran
dan memecahkan permasalahan yang ada dalam meningkatkan pelayanan kesehatan
terhadap masyarakat. Selain itu dalam minilokakarya bulanan dapat digunakan sebagai
tempat untuk saling bertukar informasi terbaru yang berhubungan dengan masalah
kesehatan pada seluruh karyawan Puskesmas Tegalsiwalan.
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum Mini Lokakarya Bulanan
Terselenggaranya lokakarya mini bulanan internal puskesmas dalam rangka
pemantauan hasil kerja petugas puskesmas dengan cara membandingkan rencana
pelaksanaan kegiatan bulan lalu dari setiap petugas dengan hasil kegiatannya dan
membandingkan cakupan kegiatan dari derah binaan dengan targetnya serta
tersusunnya rencana pelaksanaan kegiatan bulan berikutnya
2. Tujuan Khusus Mini Lokakarya
1) Diketahuinya hasil kegiatan Puskesmas bulan lalu
2) Disampaikan hasil rapat dari kabupaten/kecamatan dan berbagai kebijakan
serta program
3) Diketahui hambatan / masalah dalam pelaksanaan kegiatan bulan lalu
4) Dirumuskan cara pemecahan masalah
5) Disusunnya pelaksanaan kegiatan bulan berikutnya
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Tahapan lokakarya mini bulanan
1. Loka karya mini Bulanan Pertama
Loka karya yang dilaksanakan dalam rangka pebgorganisasian untuk dapat
terlaksananya rencana pelaksanaan kegiatan puskesmas ( RPK ) . Seluruh Program
kerja dan wilayah kerja puskesmas dilakukan pembagian habis kepada seluruh petugas
puskesmas, dengan mempertimbangkan kemampuan yang dimilikinya.
Rincian kegiatan :
1) Persiapan
a. Kepala Puskesmas mempersiapkan
- bahan umpan balik hasil kinerja sekaligus dengan hasil analisanya.
- Informasi kebijakan baru dan atau program baru yang harus dilaksanakan di
puskesmas
- Tata cara penyusunan RPK Tahunan
- Tata cara penyusunan Rencana Lima Tahunan dan RUK
- Penjabaran uraian peran, tugas dan tanggung jawab dari semua petugas
puskesamas, berdasarkan hasil analisa beban kerjanya
b. KTU mempersiapkan
- Usulan Kebutuhan Sumberdaya yang di perlukan Puskesmas
- Surat Undangan dengan kejelasan tempat penyelenggaraan , hari, tanggal
dan jam serta acara
38
- Tempat Pelaksanaan
- ATK dan Perlengkapan yang di butuhkan
- Buku catatan/ notulen rapat
- Petugas yang bertanggung jawab dalam mengorganisir penyelenggraan
loka karya mini.
c. Pelaksana dan Penanggung jawab Program kegiatan mempersiapkan :
- Laporan Kinerja puskesmas Tahun lalu
- Bahan penyusunan RPK tahun depan dan Rencana Lima Tahunan
- Usulan Kegiatan untuk perbaikan / Kinerja Puskesmas
- RPK Bulanan setiap program / kegiatan
2) Pelaksanaan
a. Masukan
- Uraian tugas setiap pegawai Puskesmas
- Data capaian puskesmas tahun sebelumnya
- Informasi tentang tata cara penyusunan RPK tahunan dan RPK Bulanan
Puskesmas
b. Proses
- Inventarisasi kegiatan puskesmas termasuk kegiatan lapangan
- Analisa beban kerja tiap pegawai
- Pembagian tugas baru termasuk pembagian tanggung jawab daerah binaan
- Penyusunan RPK tahun berjalan berdasarkan RUK yang telah di tetapkan
- Penyusunan RPK bulanan berdasarkan RPK Tahunan
- Penyusunan RUK untuk tahun selanjutnya
- Penyusunan rencana lima tahunan untuk periode selanjutnya
c. Luaran
- Tersusunnya RPK tahunan berdasarkan prinsip keterpaduan dan
kesinambungan
- Tersusunnya RPK bulanan
- Kesepakatan bersama untuk pelaksanaan RPK Bulanan
- Matriks pembagian tugas
- Bahan Musrenbangdes
- Draft RUK untuk tahun selanjutnya
- Draft Rencana Lima tahunan
d. Ketentuan Penyelenggaraan
- Pengarah Kepala Puskesmas
- Peserta : seluruh pegawai Puskesmas
- Waktu : sebelum Musrenbabgdes
- Acara : bersifat dinamis
a) pembukaan dilanjutkan dinamika kelompok
b) Pengenalan kebijakan maupun program baru
c) Kegiatan bulanan Puskesmas
d) Analisa Beban Kerja
39
e) Pembagian tugas dan daerah binaan
f) Penyusunan RPK tahunan
g) Penyusunan RPK Bulanan
h) Penyusunan bahan musrenbangdes
i) Penyusunan draft RUK tahun selanjutnya
j) Kesepakatan untuk melaksanakan RPK bulanan
k) Penyusunan Rencana Lima Tahunan untuk periode selanjutnya
2. Loka karya mini Bulanan Rutin
Loka karya mini bulanan rutin diselenggarakan sebagai tindak lanjut dari loka
kary mini bulanan pertama. Lokakarya mini bulanan rutin ini dilaksanakan untuk
memantau pelaksanaan kegiatan puskesmas yang dilaksanakan secara rutin tiap
bulan.
Rincian Kegiatan :
1) Persiapan
a. Kepala Puskesmas mempersiapkan :
- Umpan balik hasil kinerja bulan lalu dan capaian kumulatif selama bulan
berjalan
- Informasi kebijakan baru dan atau program baru yang harus
dilaksanakan di puskesmas
- Rencana tindakan untuk perbaikan dan peningkatan kinerja bulan yang
akan datang
- BahanMusrenbangcam ( khusus untuk lokmin bulan kedua )
b. KTU mempersiapkan :
- Surat Undangan dengan kejelasan tempat penyelenggaraan , hari,
tanggal dan jam serta acara
- Tempat Pelaksanaan
- ATK dan Perlengkapan yang di butuhkan
- Buku catatan/ notulen rapat
- Petugas yang bertanggung jawab dalam mengorganisir penyelenggraan
loka karya mini.
c. Pelaksana dan penanggung jawab Program / Kegiatan Mempersiapkan :
- Laporan hasil kinerja, analisis masalah dan rancangan tindak lanjut
pemecahan masalahnya
- Bahan untuk pembahasan usulan kesehatan dari seluruh desa dan
usulan kegiatan puskesmas yang akan dibahas untuk keterpaduan
bersama lintas sektor terkait
- RPK Bulanan Setiap Program
2) Pelaksanaan
a. Masukan
- Laporan hasil kegiatan bulan lalu
- Rencana awal pelaksanaan program / kegiatan bulan ini
40
- Informasi hasil rapat di kabupaten , Kecamatantentang kebijakan,
program dan konsep baru
- Hasil Pelaksanaan audit internal dalam rangka pelaksanaan akreditasi,
sesuai dengan jadwal yang telah di tetapkan oleh tim audit internal
b. Proses
- Melakukan analisa hasil capaian kinerja bulanan puskesmas dan hasil
pelaksanaan audit internal
- Memetakan masalah dan penyebab masalah yang dikaitkan dengan
kepatuhan terhadap SOP yang telah disusun
- Menyusun RTL berupa rencana kerja pemecahan masalah berdsarkan
daerah binaan yang disesuaikan dengan RPK yang ada.
- Pada periode tengah tahun, dapat dilakukan evaluasi tengah tahun
kinerja puskesmas dalam enam bulan pertama terhadap target yang di
tetapkan dan bila memungkinkan RPK semester selanjutnya dapat
disesuaikan dengan hasil evaluasi
c. Luaran
- RTL yang berupa RPK bulan berikutnya
- Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah disusun
- Bahan yang akan disampaikan pada loka karya mini tribulan
- Rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen
d. Ketentuan Penyelenggaraan
- Pengarah Kepala Puskesmas
- Peserta : seluruh pegawai Puskesmas
- Waktu : sebelum Musrenbabgdes
- Acara : bersifat dinamis
a) pembukaan
b) Pengenalan kebijakan maupun program baru (apabila ada)
c) Inventarisasi hasil Kegiatan ( termasuk hambatnnya ) bulan lalu
d) Analisa Pemecahan masalah dan pemecahannya
e) Penyusunan kegiatan bulan berikutnya
f) Penyusunan bahan untuk lokakarya mini tribulan
g) Pembagian tugas bulan berikutnya
h) Kesepakatan untuk melaksanakan RPK bulan berikutnya
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Kegitaan minilokakarya bulanan dilaksanakan dengan metode dinamika kelompok ,
dan melakukan rapat
VI. SASARAN
Sasaran kegiatan miniloka karya pertama dan Rutin
1. Semua Staf puskesmas Tegalsiwalan
2. Jejaring Puskesmas Tgalsiwalan ( tertentu )
41
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
NO Bulan Tanggal Keterangan
1 Januari 11 Minilok Bulanan Pertama
2 Pebruari 15
3 Maret 15
4 April 26
5 Mei 17
6 Juni 14
7 Juli 19
8 Agustus 16
9 September 13
10 Oktober 18
11 Nopember 15
12 Desember 13
VIII. PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN

Biaya kegiatan loka karya mini bulanan puskesmas dibebankan pada anggaran
bantuan operasional BOK tahun 2017 dengan rincian sebagai berikut :
Makan dan minum sebesar :
Nasi Kotak sebesar : Rp. 20.000 x 50 orang x 12 bulan = Rp. 24.480.000
Snack sebesar : Rp. 10.000 x 50orang x 12 bulan = Rp. 12. 240.000
IX. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi ketepatan jadwal pelaksanaan dilakukan setiap bulan Juni dan Desember,
dilakukan oleh Penanggung jawab Program. Akan dilakukan tindakan korektif jika terjadi
ketidaktepatan jadual pelaksanaan.
Pelaporan tentang evaluasi ketepatan jadual pelaksanaan kegiatan berupa check
list disertai dengan keterangan tindakan korektif jika terjadi ketidaktepatan jadual
pelaksanaan kegiatan. Laporan evaluasi ini dibuat pada minggu ke -4 bulan Juni , dan
minggu ke -4 bulan Desember 2019 dan ditujukan kepada Kepala Puskesmas dan Dinas
Kesehatan Kabupaten Probolinggo
X. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan pelaporan dan evaluasi kegiatan ini merupakan Laporan dan Evaluasi
Pelaksanaan Kegiatan. Pada dasarnya laporan berisi tanggal pelaksanaan, kendala yang
dihadapi yang sekaligus merupakan bentuk evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
Laporan evaluasi ini dibuat pada minggu ke -4 bulan Juni , dan minggu ke -4 bulan
Desember 2019. Dilakukan setiap kali selesai melakukan kegiatan, dan ditujukan kepada
Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
42
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tegalsiwalan Penanggung Jawab Pelaksana
NURYAKUB, SKM NURKOLIS

NIP.19700327 1992011006 NIP. 19590237 198901 1 002
43
4. PEDOMAN
1. FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
Cover Pedoman
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
Contoh Pedoman
44
PEDOMAN
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT
45
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................
A. Latar Belakang..................................................................................
B. Tujuan Pedoman..............................................................................
C. Sasaran Pedoman.............................................................................
D. Ruang Lingkup Pedoman.................................................................
E. Batasan Operasional........................................................................
BAB II STANDAR KETENAGAAN......................................................................
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.....................................................
B. Distribusi Ketenagaan......................................................................
C. Jadwal Kegiatan..................................................................................
BAB III STANDAR FASILITAS.............................................................................
A. Denah Ruang.......................................................................................
B. Standar Fasilitas...................................................................................
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN.................................................................
A. Lingkup Kegiatan..................................................................................
B. Metode....................................................................................................
C. Langkah Kegiatan.................................................................................
BAB V LOGISTIK...................................................................................................
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM ...........................
46
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan pada pasal 3
mengamanatkan bahwa tujuan pembangunan kesehatan adalah untuk meningkatkan
kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber
daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomis, disebutkan pula bahwa kesehatan
adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spritual maupun sosial yang memungkinkan
setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis. Kesehatan merupakan hak
asasi manusia dan salah satu unsur kesejahteraan yang harus diwujudkan, dikembangkan
dan dipertahankan serta dilaksanakan berdasarkan prinsip nondiskriminatif, partisipatif, dan
berkelanjutan dalam rangka pembentukan sumber daya manusia Indonesia melalui
pembangunan kesehatan.
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan penting dari pembangunan
nasional, dengan tujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
Keberhasilan pembangunan kesehatan berperan penting dalam meningkatkan mutu dan
daya saing sumber daya manusia Indonesia.
Pembangunan bidang kesehatan di Indonesia saat ini mempunyai tiga beban ganda
(Triple Burden). Penyakit infeksi dan menular masih memerlukan perhatian besar dan
sementara itu telah terjadi peningkatan penyakit-penyakit tidak menular seperti penyakit
karena perilaku tidak sehat serta penyakit degeneratif. Kemajuan transportasi dan
komunikasi, membuat penyakit dapat berpindah dari satu daerah atau negara ke negara lain
dalam waktu yang relatif singkat serta tidak mengenal batas wilayah administrasi.
Selanjutnya berbagai penyakit baru (new emerging diseases) ditemukan, serta
kecenderungan meningkatnya kembali beberapa penyakit yang selama ini sudah berhasil
dikendalikan (re-emerging diseases).
Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah
kerjanya. Upaya Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat UKM adalah setiap
kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan
masyarakat.
Puskesmas menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama dan
upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama. (2) Upaya kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan secara terintegrasi dan berkesinambungan. Untuk
meningkatkan layanan kepada masyarakat oleh Puskesmas telah dilakukan berbagai upaya
47
Kesehatan Masyarakat (UKM) sesuai Permenkes 75 tahun 2014 yang terdiri dari upaya
essensial yaitu :
1. Promosi Kesehatan
2. Kesehatan Lingkungan
3. Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana
4. Gizi
5. Pencegahan dan Pengendalian penyakit
Dalam menjalankan fungsinya puskesmas diharapkan dapat berperan aktif dan

responsif dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, oleh karena itu selain UKM
yang telah diamanatkan dalam program essensial diperlukan UKM yang sesuai dengan
permasalahan yang ada, kebutuhan dan harapan dari masyarakat di wilayah kerja
puskesmas.
Agar identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat didapatkan secara objektif dan
benar, maka perlu disusun pedoman identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang
menjadi acuan bagi Puskesmas dalam melaksanakan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Dengan menggunakan pedoman ini, pengelola Puskesmas akan memahami proses
identikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dalam pelaksanaan UKM dan diharapkan
agar memenuhi standar yang telah ditetapkan dan peraturan perundangan yang berlaku.
B. Tujuan:
1. Tujuan Umum: Tersedianya panduan bagi Tim Puskesmas dalam melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap Pelayanan UKM.
2. Tujuan Khusus:
a. Melakukan identifikasi kebutuhan masyarakat terhadap UKM
b. Melakukan identifikasi harapan masyarakat dengan mengunakan Survey, kotak saran
dan temu muka.
c. Melakukan penyelarasan dan harmonisasi penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan
masyarakat (UKM).
C. Sasaran :
Pedoman ini disusun bagi semua karyawan puskesmas dan penanggung jawab UKP,
UKM, Manajemem serta Mutu
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup dari pedoman ini meliputi proses pengumpulan data, analisis data,
intepretasi data, melalui analisis kebutuhan, Survey, Kotak saran, dan temu muka.
48
E. Batasan Operasional
Batasan operasional pedoman ini adalah :
1. Analisis kebutuhan adalah kegiatan analisis yang dilakukan oleh Penganggung jawab
UKM bersama pengelola UKM berdasarkan data target dan cakupan program, situasi
derajat kesehatan, data demografi puskesmas.
2. Survey adalah pengumpulan data dengan mengambil sebagian objek populasi yang
dapat mencerminkan populasi dengan memperhatikan keseimbangan jumlah varial,
akurasi tenaga, waktu dan biaya.
3. Kotak saran adalah salah satu fasilitas yang digunakan konsuman untuk menyampaikan
keluhan, kritik dan saran serta harapan.
4. Kotak kepuasan adalah salah satu fasilitas yang digunakan untuk menilai kepuasan
pelayanan yang dilaksanskan.
5. Temu muka adalah suatu metode pertemuan langsung antara petugas kesehatan
dengan tokoh masyarakat ( MMD , Musrenbangdes )
6. Umpan balik kegiatan adalah umpan balik yang diambil setelah dilaksanaksan suatu
kegiatan baik di luar gedung maupun di dalam gedung
49
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi SDM
Semua karyawan puskesmas wajib berpartisipasi dimulai dari Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Program UKP, UKM, manajemen dan Mutu
B. Distribusi Ketenagaan
Pengaturan dan penjadwalan petugas dikoordinir oleh penanggung jawab mutu
C. Jadwal Kegiatan
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati dengan masyarakat yang dilakukan di awal
tahun
50
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Survey
1. Pedoman Survey
2. KAK Survey
3. Formulir/Instrumen survey
B. Kotak Saran
1. Kotak saran
2. Alat Tulis (Boldpoint dan Kertas)
C. Kotak Kepuasan
1. Kotak kepuasan
2. Kartu/koin kepuasan
D. Temu muka
1. Panduan Temu Muka
2. Ruangan Pertemuan
3. Notulen
4. Media AVA ( microphone , Speaker, LCD, Laptop)
E. Umpan balik Kegiatan
1. ATK ( kertas dan bolpoint )
51
BAB IV
TATA LAKSANA IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
A. Lingkup Kegiatan
Kegiatan dalam pelaksanaan Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mencakup
:
1. Upaya membangun kesadaran kritis masyarakat, dimana masyarakat diajak berfikir
untuk menyadari kebutuhan dan harapannya terhadap UKM.
2. Perencanaan partisipatif merupakan proses untuk mengidentifikasi masalah
kesehatan, kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
3. Pemberdayaan masyarakat dalam memberikan masukan terhadap kebutuhan dan
harapan pelayanan UKM
4. Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh PJ UKM dan masyarakat
B. Metode
1. Survey
2. Kotak Saran
3. Kotak kepuasan
4. Temu Muka
5. Umpan balik kegiatan
C. Langkah Kegiatan
1. Persiapan :
a. Desiminasi Informasi dan data situasi pelayanan puskesmas
b. Membentuk Tim identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
2. Perencanaan
a. Merencanakan teknis kegiatan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
b. Mengalokasikan anggaran untuk kegiatan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat
c. Menyusun jadwal pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Pelaksanaan
a. Menetapkan metode/pendekatan dalam melakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat
b. Melaksanakan kegiatan sesuai jadwal yang telah di susun dalam melakukan
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
4. Monitoring dan evaluasi
a. Monitoring pelaksanaan kegiatan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
b. Melaporkan pelaksanaan kegiatan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
52
BAB V
LOGISTIK
Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksanaan kegiatan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat terhadap UKM, direncanakan dalam Lokmin Bulanan sesuai dengan tahapan dan
metode identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat.
53
BAB VI
KESELAMATAN SASARAN
Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat perlu diperhatikan keselamatan sasaran, kerahasian dengan
melalakukan identifikasi terhadap risiko kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksaaan
kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan
yang akan dilaksanakan.
54
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat perlu diperhatikan keselamatan sasaran, kerahasian dengan melalakukan
identifikasi terhadap risiko kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksaaan kegiatan.
Upaya pencegahan risiko terhadap sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan
dilaksanakan.
55
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Kinerja pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan

program puskesmas dimonitor dan dievaluasi dengan menggunakan indikator sebagai berikut :
1. Ketepatan pelaksaaan kegiatan sesuai jadwal
2. Kesesuaian petugas yang melaksanakan kegiatan
3. Ketepatan metode yang digunakan
4. Tercapainya indikator target, SPM atau PKP.
56
BAB IX
PENUTUP
Dengan adanya pedoman ini diharapkan sebagai acuan bagi karyawan puskesmas,
penanggung jawab program UKP, UKM, manajemen dan mutu puskesmas dalam
pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harap
57
5. PANDUAN
Format Panduan:
1. Kop Puskesmas
2. Judul Panduan
3. Isi Pokok Panduan
I. DEFINISI
II. RUANG LINGKUP
III. TATA LAKSANA
IV. DOKUMENTASI
Contoh Panduan
58
DINAS KESEHATAN
PROBOLINGGO
PANDUAN PENGELOLAAN PEMBUKUAN ANGGARAN
I. DEFINISI
Pembukuan anggaran adalah suatu tata kelola keuangan di Puskesmas untuk

akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
II. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pembukuan adalah laporan pertanggungjawaban (SPJ) bulanan,
triwulan dan tahunan pada bendahara pengeluaran (APBD) dan bendahara penerimaan.
III. TATA LAKSANA

1. Keuangan yang bersumber dari Dana BOK (Bantuan Operasional Kegiatan)
Mekanisme aliran dana BOK:
a. Dana bersumber dari APBD Propinsi
b. Dana APBD ditransfer ke rekening Daerah (KASDA Pemerintah Kabupaten
Probolinggo)
c. Puskesmas dalam hal ini Kepala Puskesmas dan Bendahara BOK membuat
RKA kegiatan yang akan dibiayai oleh dana BOK
d. Kepala Puskesmas mengesahkan RKA yang telah disusun bersama
e. Bendahara menyetujui dana dan membayar lunas serta bertanggungjawab
formal maupun materiil
f. Pengajuan SPJ ke Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
g. Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo memeriksa kebenaran seluruh
kegiatan dan anggaran yang tertuang dalam RKA/ DPA sebagai
pertanggungajwaban administratif
h. Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo mengajukan SP3B
i. Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo mencatat dalam laporan keuangan
sebagai belanja dana BOK
j. Selanjutnya Badan Keuangan Daerah (Bendahara Umum Daerah) memeriksa
SP3B yang diusulkan Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
k. Badan Keuangan Daerah (Bendahara Umum Daerah) menerbitkan SP2D
l. Puskesmas menyerahkan SPJ ke Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
sebagai bentuk pengajuan permohonan dana pencairan dana BOK yang
dalam hal ini memakai skema panjar.
2. Keuangan yang bersumber dari Dana Umum
Mekanisme aliran dana Umum:
59
a. Bersumber dari : 1). Dana Klaim 2). Dana Jamkesda 3) Dana Retribusi
b. Alur pencairan Dana Klaim :
1) Bendahara Puskesmas membuat rekap pengajuan klaim melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten Probolinggo
2) Dari hasil verifikasi yang telah disetujui oleh BPJS, selanjutnya BPJS
menerbitkan bukti telaah yang disampaikan kepada Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo.
3) Selanjutnya dari bukti telaah tersebut bendahara Puskesmas membuat
SPJ Dana Klaim di ajukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
melalui bidang keuangan untuk mendapatkan persetujuan.
4) SPJ Puskesmas yang sudah diterima oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Probolinggo selanjutnya dikirim ke Badan Keuangan Daerah Pemerintah
Daerah untuk diterbitkan SP2D.
5) Badan Keuangan Daerah melalui kas daerah selanjutnya mentransfer
dana klaim ke rekening bank Jatim atas nama Puskesmas.
6) Setelah memperoleh pemberitahuan dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Probolinggo tentang adanya transfer dana klaim ke rekening
Puskesmas, Bendahara Umum selanjutnya mencairkan dana umum
yang dimaksud di rekening bank Jatim melalui rekening giro.
Alur pencairan Dana Jamkesda :
1) Bendahara membuat rekap register harian yang diperoleh dari simpus
dan diajukan ke bagian yankes Dinas Kesehatan Kabupaten
Probolinggo untuk mendapatkan verifikasi dan pengesahan.
2) Dari hasil verifikasi yang telah disetujui, selanjutnya dibuatkan SPJ
Klaim oleh Bendahara Umum Puskesmas
3) Selanjutnya SPJ Dana Klaim di ajukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Probolinggo melalui bidang keuangan untuk mendapatkan persetujuan.
yang dimaksud di rekening bank Jatim melalui rekening giro.
Alur pencairan Dana Retribusi :

1) Dana retribusi yang dihimpun dari masyarakat yang berkunjung ke
Puskesmas (pasien umum) yang berbentuk karcis hasilnya direkap oleh
kasir Puskesmas tiap akhir bulan.
60
2) Hasil rekap retribusi (karcis) selanjutnya dibuatkan SPJ oleh Bendahara
Umum.
3) Selanjutnya SPJ Dana Klaim di ajukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Probolinggo melalui bidang keuangan untuk mendapatkan persetujuan.
yang dimaksud di rekening bank Jatim melalui rekening giro
61
3. Keuangan yang bersumber dari Dana JKN
Mekanisme aliran dana Umum :
62
IV. DOKUMENTASI
1. Dokumentasi SPJ antara lain :
 SP3B
 SPTJ
 Laporan Realisasi
 Laporan Pertanggungjawaban
 BKU (Buku kas umum)
 Kas Tunai
 Buku Kas Bank
 Buku Pajak
 Rekening Koran
 Laporan Keuangan
 Bukti Konfirmasi/ Telaah BPJS
 Berita Acara Kas
 DPA
 Dokumen Pendukung
63
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo
bertanggung jawab untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan
memelihara sistem manajemen mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi
dengan Kepala Puskesmas Tegalsiwalan dilakukan penetapan tanggung jawab tim,
penetapan kebijakan mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil
Manajemen Mutu dan tim yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan
sistem manajemen mutu dilakukan secara periodik dalam pengelolaan sistem manajemen
mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh PuskesmasTegalsiwalan Kabupaten Probolinggo
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
PuskesmasTegalsiwalan Kabupaten Probolinggo melakukan peninjauan atas
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan
organisasi harus dapat memastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi
atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggoberupaya memberikan kepuasan
kepada pelanggan Puskesmas danmengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang
menjamin kepuasan pelanggan PuskesmasTegalsiwalan
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendefinisikan komitmen
terhadap mutu pada PuskesmasTegalsiwalan Kabupaten Probolinggo. Manajemen akan
menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara diseluruh
tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh manajemen dalam
pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin relevansi yang
berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Selanjutnya kebijakan mutu, terutama sasaran
mutu diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di dalam
organisasi PuskesmasTegalsiwalan dan pada unit/bagian masing-masing. Adapun
kebijakan mutu yang diterapkan di Puskesmas Tegalsiwalan adalah :
4. Pimpinan dan seluruh staf Puskesmas Tegalsiwalan wajib berpartisipasi dalam
program mutu dan keselamatan pasien mulai perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi.
64
5. Para pimpinan Puskesmas Tegalsiwalan wajib melakukan kolaborasi dalam
pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran Puskesmas Tegalsiwalan.
6. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puseksmas Tegalsiwalan dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.
7. Perencanaan mutu berisi :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring
dan evaluasi indicator, maupun keluhan pelanggan/keluarga/staf
dengan mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan
terjadinya masalah.
b. Area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unir kerja dan unit
pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
imdikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak
lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indicator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun UKM.
h. Manajemen resiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC), dan
Kejadian Potensial Cidera (KPC).
i. Program dan kegiatan – kegiatan peningkatan Mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, termasuk didalamnya program peningkatam
mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien
8. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir dibawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas dsn
perencanaan Puskesmas
b. Memenuhi kebutuhan pelanggan, masyarakat dan staf.
65
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah, dan berbagai panduan dari
kementrian kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen resiko.
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan ketrampilan yang ada di
Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
9. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pelanggan harus didokumentasikan.
10. Wakil Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA / MUTU
1. Penilaiaan dan peningkatan kinerja baik ukm maupun ukp
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak /kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu elayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo menetapkan perencanaan mutu.

Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan yang dihasilkan
telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai sistem manajemen mutu.
Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan
dengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Kebijakan, Pedoman,
Prosedur Kerja dan Kerangka Acuan Kegiatan Sistem Manajemen Mutu;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
Untun mencapai mutu pelayanan yang ditargetkan, Puskesmas Tegalsiwalan
menyusun rencana Tahunan perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas. Adapun
rencana tahunan perbaikan mutu Puskesmas Tegalsiwalan antara lain :
66
No. Kegiatan Jadwal Pelaksanaan
Penyusunan tim mutu dan
1. Desember
pembuatan rencana kerja Tim Mutu
2. Penetapan Indikator Mutu Januari
Penentuan area prioritas sasaran

3. Januari
mutu
Identifikasi masalah spesifik dan
4. Januari
resiko
Penentuan prioritas masalah dan
5. Januari
FMEA
Pertemuan tim mutu untuk
pembahasan pelaksanaan
6. manajemen mutu meliputi Setiap 3 Bulan sekali
manajemen resiko, PMKP , dan hasil
audit internal
Pelaporan kasus KTD, KTC, dan
7. KNC Setiap Bulan
Pelaporan dan Analisa kasus

Setiap bulan dan setiap ada
8. Insiden kepada Kepala Puskesmas
Tegalsiwalan kasus yang ditemukan
Identifikasi kebutuhan dan

9. penanganan keluhan pelanggan dan Setiap 1 Bulan sekali
sasaran
Survei kepuasan masyarakat dan

10. survei kepuasan pasien 1 Tahun sekali
11. Pelaksanan Audit Internal 6 bulan sekali
Pembahasan kotak saran dan

12. 1 Minggu sekali
pengaduan
13. Rapat tinjauan manajemen 6 Bulan sekali
1. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu.
Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan
layanan yang ditetapkan,yang meliputi indikator Pelayanan Administrasi dan
Manajemen, indikator Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan indikator
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) PuskesmasTegalsiwalanyang
diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh
PuskesmasTegalsiwalanserta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan
target kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo, yang diuraikan sebagai berikut
:
67
a. PELAYANAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
No. Unit/Bagian Jenis Sasaran Mutu Target
1. Manajemen Operasional Puskesmas 80 %

2. Managemen Alat Kesehatan 75 %
75 %
Pengelolaan Obat
3.
80 %
4. Manajemen Ketenagaan
b. PELAYANAN UKP
No Indikator Target
1. Pelayanan Angka kontak 150 per mil

Non Rawat
Rasio Rujukan rawat jalan non Spesialistik <5%
Inap
Rasio peserta prolanis rutin berkunjung ke
50%
FKTP (RPPB)
Setiap penderita hipertensi mendapatkan
100 %
pelayanann kesehatan sesuai standar
Setiap penderita diabetes melitus
mendapatkan pelayanann kesehatan sesuai 100 %
standar
Kelengkapan pengisian rekam medis rawat
100 %
jalan
Pelayanan peersalinan normal satu hari (one
100 %
day care)
Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi
100 %
tetap yang dicabut >1
Bumil yang mendapat pemeriksaan
100 %
kesehatan gigi
Pelayanan konseling gizi 5%

2. Pelayanan Standar Jumlah dan kwalitas tenaga di Unit
Gawat Darurat 100 %
Gawat Darurat
Standar fasilitas, peralatan, sarana,
80 %
prasarana dan obat emergency di UGD
Kelengkapan pengisian informed consent
100 %
dalam 24 jam setelah selesai pelayanan
Pelayanan Kesesuaian item obat yang tersedia dalam
Kefarmasian 90 %
3. fornas
Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20
85 %
obat indikator
68
4. Pelayanan Kesesuain jenis pelayanan laboratorium
Laboratorium 60 %
dengan standar
.
Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil
100 %
pelayanan laboratorium
Kesesuain hasil pemeriksaan baku mutu
100 %
internal (PMI)
Pemeriksaan hemoglobin pada ibu hamil K 1 100 %
Pengambilan sputum BTA 20
c. PELAYANAN UKM
No Indikator Target
Setiap Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai

1 80%
standar
Setiap Ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai
2 80%
standar
Setiap Bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan
3 80%
sesuai standar
Setiap Balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
4 80%
standar
Setiap Anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan skrining
5 80%
kesehatan sesuai standar
6 Setiap WNI usia 15 s.d 59 tahun mendapatkan skrining
80%
7 Setiap WNI usia 60 tahun ke atas mendapatkan skrining
80%
8 Setiap Penderita hipertensi mendapatkan pelayanan
80%
9 Setiap Penderita DM mendapatkan pelayanan kesehatan
80%
sesuai standar
10 Setiap Orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat
80%
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
11 Setiap orang dengan TB mendapatkan pelayanan TB sesuai
80%
standar
12 Setiap Orang berisiko terinfeksi HIV (ibu hamil, pasien TB,
paisen IMS, waria/transgender, pengguna NAPZA, dan warga
80%
binaan lembaga pemasyarakatan) mendapatkan pemeriksaan
HIV sesuai standar
69
2. Area Prioritas
Penetapan area prioritas bertujuan untuk memfokuskan pelaksanaan implementasi
mutu di Puskesmas Tegalsiwalan. Penentuan area prioritas dilakukan melalui :
1) Identifikasi seluruh unit pelayanan klinis di Puskesmas Tegalsiwalan
2) Melakukan penilaian atau skoring terhadap setiap unit berdasarakan tingkat resiko
(High Risk), pembiayaan (High Cost), keseringan terjadinya masalah (Problem
Prone), tingkat kunjungan pelayanan (High Volume).
Berdasarkan hal tersebut, penentuan area prioritas di Puskesmas Tegalsiwalan dapat
dilihat pada tabel di bawah ini :
HIGH PROBLEM HIGH
HIGH RISK
COST PRONE VOLUME TOT PERINGK
No. AREA KLINIS
Nil Bob Nila Bob Nilai Bob Nilai Bob AL AT
ai ot i ot ot ot
Loket
pendaftaran
1. 7 4 6 3 7 2 8 1 68 6
dan rekam
medik
Pelayanan
2. pemeriksaan 5 4 5 3 6 2 4 1 51 7
umum
Ruang
3. 9 4 8 3 8 2 8 1 84 1
tindakan
4. KIA-KB 6 4 6 3 9 2 9 1 69 5
5. Persalinan 8 4 9 3 8 2 5 1 80 2
6. Farmasi 7 4 7 3 6 2 9 1 70 4
7. Laboratorium 8 4 7 3 6 2 6 1 71 3
8. Gizi 4 4 4 3 4 2 3 1 39 8
Berdasarkan perhitungan area prioritas tersebut diatas , 3 Area prioritas

puskesmas Tegalsiwalan :
1. Farmasi
2. Laborat
3. Loket Pendaftaran Dan Rekam Medik
4. Ruang Tindakan
5. Persalinan
70
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu PuskesmasTegalsiwalan harus didukung oleh tata kelola
dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas, Wakil
Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas;
Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan laboratorium; dan
penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, meliputi :
1) Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu PuskesmasTegalsiwalan;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan mutu.
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait dalam
rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun Manual Mutu.
2) Wakil Manajemen Mutu:
Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
PuskesmasTegalsiwalan;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu PuskesmasTegalsiwalan dimengerti dan dilaksanakan
oleh seluruh karyawan.
Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan
Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah
disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi perbaikan
mutu bilamana dipandang perlu.
3) Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM)Puskesmas;
71
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem Manajemen
Mutu yang berada dalam lingkup Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM)Puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerusdalam lingkup Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM)Puskesmas.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk
dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang
terkait dengan upaya perbaikan mutu program.
4) Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan

laboratorium:
Tanggung jawab:
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan
mutu pelayanan klinis.
5) Penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan :
Tanggung jawab:
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan Puskesmas
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan;
Mutu yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan;
perbaikan terus menerus dalam lingkup jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.
72
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatanguna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan
dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatanuntuk dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal
bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan
klinis.
b. Struktur Organisasi
PuskesmasTegalsiwalan Kabupaten Probolinggo sebagaimana dijelaskan dalam
Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar fungsi atau
bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi Puskesmas. Tugas
dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan dalam
Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan
Wewenangyang selanjutnya diserahkan kepada masing-masing personil, copynya
disimpan dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat pengendalian dokumen dalam hal
ini adalah sekretaris akreditasi Puskesmas.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala PuskesmasTegalsiwalan Kabupaten Probolinggomenunjuk 1 (satu) orang
Wakil Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di PuskesmasTegalsiwalan;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di PuskesmasTegalsiwalanditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala PuskesmasTegalsiwalan terkait Sistem Manajemen Mutu,
yang meliputi kinerja danpelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan PuskesmasTegalsiwalanterhadap kebutuhan
dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
PuskesmasTegalsiwalan Kabupaten Probolinggo dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan
melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi, memorandum,
papan pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing, konseling, dokumen-dokumen
Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur
Komunikasi Internal sebagai berikut:
73
No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit Terkait
1. Pertemuan pembahasan Sewaktu -waktu Seluruh Staf Puskesmas
pengaduan pasien Tegalsiwalan
2. Pertemuan Pralokmin Setiap akhir bulan / Seluruh Pelaksana
Lintas Program awal bulan Program UKM dan UKP
Jam 11.00 WIB Puskesmas Tegalsiwalan
3. Pertemuan Minggu ke 1 setiap Seluruh staf Puskesmas
Lokakaryamini bulan Tegalsiwalan
Jam 10.00 WIB
4. Pertemuan Setiap tribulan Minggu Staf Puskesmas dan
Lokakaryamini lintas ke-3 Lintas Sektor
sektor
5. Sarana Komunikasi Sewaktu-waktu Kepala Puskesmas dan
Elektronik (WA, Seluruh Staf Puskesmas
Telephon, Telegram) Tegalsiwalan
H. PERATURAN INTERNAL
Untuk menunjang pelayanan agar bermutu dan berkualitas, Puskesmas
Tegalsiwalan menerapkan beberapa peraturan internal Puskesmas yang disesuaikan
dengan tata nilai dan budaya kerja Puskesmas Tegalsiwalan, antara lain:
1. Pemakaian Seragam
a) Hari Senin : PDH Kheky
b) Hari Selasa : PDH Kheky
c) Hari Rabu : Seragam hitam putih
d) Hari Kamis Minggu 1 : Batik Bromo + Bawah Hitam
e) Hari Kamis Minggu 2 : Batik Merah + Bawah Hitam
f) Hari Kamis Minggu 3 : Batik Hitam Puskesmas Tegalsiwalan + Bawah Hitam
g) Hari Kamis Minggu 4 : Batik Kuning Puskesmas Tegalsiwalan + Bawah Hitam
h) Hari Jum’at : Batik Bebas / Baju Olahraga Bagi yang Berolahraga
i) Hari Sabtu : Batik Bebas
j) Hari Nasional : Korpri
k) Bersepatu hitam kecuali senam memakai sepatu olahraga
l) Seragam harus dilengkapi dengan Nama dada dan lencana Korpri.
2. Kehadiran
a) Setiap karyawan harus mengisi daftar absensi setiap datang dan pulang
b) Menuliskan surat dinas luar (DL) bagi karyawan yang datang terlambat, pulang
terlebih dahulu, atau tidak hadir di Puskesmas dikarenakan urusan kedinasan.
c) Mengirimkan surat ijin yang ditujukan kepada Kepala Puskesmas apabila tidak hadir
ke Puskesmas karena sakit atau urusan keluarga.
d) Setiap karyawan yang ijin sakit lebih dari 2 hari, harus disertakan dengan surat
keterangan dari dokter.
74
e) Pengajuan Cuti dilakukan 1 bulan sebelum Cuti
3. Pemberitahuan kegiatan program/pelayanan
a) Pemberitahuan tentang kegiatan program dan pelayanan di internal puskesmas,
dilakukan melalui pesan singkat, media sosial whatsapp, dan komunikasi internal
lainnya.
b) Pemberitahuan tentang pelaksanaan program dan pelayanan yang melibatkan lintas
sektor, dilakukan melalui surat undangan/ pemberitahuan yang diberikan selambat -
lambatnya 1 hari sebelum pelaksanaan.
4. Cara Bersikap dan Berkomunikasi
a) Setiap berhadapan dengan pelanggan dan sasaran, petugas selalu menunjukkan
sikap profesional dengan memusatkan perhatian sepenuhnya kepada pelanggan
dan sasaran. Untuk itu, petugas diharapkan tidak melakukan kegiatan lain selama
proses pelaksanaan pelayanan program seperti bermain Handphone, Melakukan
aktifitas makan di ruang pelayanan, berbincang dengan teman lainnya, dan bersikap
seolah-olah mengacuhkan pelanggan dan sasaran.
b) Komunikasi yang dianjurkan selama berhadapan dengan pelanggan dan sasaran
adalah selalu tersenyum, memberi salam, bersikap ramah, dan sebisa mungkin
menggunakan bahasa yang dimengerti oleh pelanggan dan sasaran.
5. Pelaporan Kegiatan
a) Pengumpulan hasil laporan kegiatan program dan pelayanan dilakukan paling
lambat setiap tanggal 5 setiap bulannya kepada Tata Usaha.
b) Pengumpulan laporan ke Dinas Kesehatan dilakukan pada tanggal 5-10 setiap
bulannya melalui email atau diantar langsung ke Dinas Kesehatan sesuai
kesepakatan dengan Pihak Dinkes.
75
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan
implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran / indikator mutu dan kinerja.
Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar
unit kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan
baik terjadual maupun incidental sesuai dengan kebutuhan.
Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam penerapan
sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas bersama yang melibatkan
seluruh jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan dalam
pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah manajemen mutu dan kinerja.
Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan
efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi
Manajemen Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo memiliki kebijakan untuk
selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan
peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya
dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk
menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan
layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas Tegalsiwalan.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten
Probolinggo berisi informasi antara lain mengenai :
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya Puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
76
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Tegalsiwalan,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator
dari proses pelayanan Puskesmas Tegalsiwalan;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan, kebijakan
Puskesmas Tegalsiwalan dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahandidalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk mengurangi
komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap risiko
yang telah teridentifikasi.
D. LANGKAH-LANGKAH PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

a. Penanggung jawab manajemen mutu mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa saja yang akan
diundang
b. Penanggung jawab mutu mengumpulkan data yang akan di agendakan pada acara
RTM
c. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
d. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen
e. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik kepada peserta rapat
f. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen
g. Mendokumentasikan hasil pertemuan tinjauan mutu
77
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo berkewajiban melakukan
analisis terhadap ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk penyelenggaraan
upaya Puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan,
kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa
pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum :
Manajemen selalu berusaha bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara
memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang diberikan
secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran :

Wakil Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik, sedikitnya
sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut memiliki
kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan tambahan. Adanya
pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru merupakan dasar untuk
menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. Puskesmas Tegalsiwalan
menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik secara eksternal maupun
internal sesuai dengan kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas
senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk bekerja
sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas Tegalsiwalan selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk
memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan
pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Puskesmas Tegalsiwalan
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi
kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam
kegiatan yang mempengaruhi mutu.
C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan
yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa :
f. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari :
1) Gedung Puskesmas induk (pojok gizi, laborat, poli KIA, Balai Pengobatan, Apotik);
2) Ruang UGD;
78
3) Ruang rapat;
4) Gudang Barang;
g. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari :
1) Komputer (PC);
2) Pcare bpjs
3) Sistem operasi Windows
h. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari :
1) Toilet umum;
2) Tempat parkir;
3) Tempat Ibadah ( Musholla )
D. LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai
tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain :
1) Kegiatan kebersihan :
1) Pemantauan kebersihan dalam gedung setiap hari;
2) Pemantauan kebersihan luar gedung setiap hari.
2) Kegiatan penghematan :
1. Kegiatan pemantauan pemanfaatan air setiap hari;
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik secara berkala.
79
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
Setiap perencanaan program kesehatan masyarakat dilakukan dengan
melibatkan lintas program, lintas sektor dan unsur masyarakat. Pelibatan lintas program
dan lintas sektor dilakukan dengan rapat-rapat koordinasi lintas program dan lintas
sektor, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan lainnya. Unsur masyarakat dilibatkan
dengan cara menjaring umpan balik pelanggan melalui kotak saran, survey mawas diri,
survey kepuasan pelanggan dan upaya-upaya lainnya yang melibatkan masyarkat
dalam perencanaan dan pengembangan program.
Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan secara terintegrasi
melalui tahapan Perencanaan Puskesmas berupa Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan indikator kinerja yang telah ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. Perencanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
memperhatikan kebutuhan masyarakat dan melibatkan masyarakat.
Apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan
masyarakat, dan sasaran maka dapat dimungkinkan perubahan perencanaan
kegiatandengan memperhatikan usulan dari pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo melakukan perencanaan yang
baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja
pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah
persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi :
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi :

a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM);
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survei kebutuhan
masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi :
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber daya
yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
b. Media komunikasi yang digunakan untuk mempermudah akses;
c. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan balik
terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
d. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas jangkauan
kepada masyarakat.
80
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi :
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang spesifik
pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses realisasi
dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) memenuhi
persyaratan.
c. Pengukuran terhadap kinerja dilakukan sesuai dengan target capaian program
bulanan yang dilaporkan ke pelaksana program.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut
termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), meliputi :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat essensial;
2. Upaya Kesehatan Masyarakat pengembangan.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas
Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo memberikan pelayanan kepada masyarakat
dan memastikan bahwa :
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk
program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggoakan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) sebagaimana dalam Kebijakan dan Prosedur
Komunikasi Dengan Sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
melalui mekanisme meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, dan spanduk;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa yang dilakukan setahun 2 (dua) kali;
4. Pertemuan Forum Peduli Puskesmas;
81
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei mawas diri dan survei Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS).
3. Pembelian dan Pengadaan

Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo melakukan pengadaan
melakukan pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada
masyarakat diperoleh dari Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo Melalui dana
APBD, BOK, maupun kapitasi BPJS..
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo merencanakan dan
melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan
kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi :
1) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-lain
yang mencukupi.
2) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo melakukan melakukan
validasi pelayanan penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak
lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh pelaksana, penanggung jawab
UKM, dan kepala Puskesmas..
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap penyelenggaraan upaya dilakukan
melalui kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program atau
kegiatan dilakukan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program atau
kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di Puskesmas
Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo dimulai dari proses identifikasi atau survei
kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di
masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait. Survei
kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih rinci yang
82
dilakukan di Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo mengacu kepada
dokumen Kebijakan dan ProsedurJenis dan Tata Cara Survei Kebutuhan
Masyarakat dan dokumen dokumen Kebijakan dan Prosedur jalinan komunikasi
dengan Masyarakat
.Hak dan kewajiban sasaran program :
Hak :
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya yang akan
dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan
kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat tersebut;
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan tersebut
bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap masyarakat.
Kewajiban :
1. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di wilayah
kerja Puskesmas Tegalsiwalan;
2. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan
pemerataan kesehatan yang diselenggarakan;
3. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat
beserta lingkungannya;
4. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas Tegalsiwalan agar
terwujud derajat kesehatan yang setinggi- tingginya;
5. Melakukan koordinasi dengan sektor terkait dalam pemberian pelayanan
kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Posyandu, Polindes dan jaringan
pelayanan kesehatan lain dan dalam fungsi pembinaan (Dinkes Kabupaten dan
Kantor Kecamatan).
d. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat
Puskesmas Tegalsiwalan memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan
Masyarakat (UKM). Pelaksanaan manajemen resiko pada pelaksanaan kegiatan
UKM, diawalai dengan identifikasi masalah spesifik dan pitensial pada setiap
kegiatan UKM. Masalah-masalah tersebut akan di prioritaskan dan dianalisa untuk
menetukan rencana tindak lanjut. Selanjutnya, setiap bulan akan dilakukan
pemantauan terhadap rencana tindak lanjut yang sudah dibuat dan disepakati
bersama.
Setiap bulan, pelaksanan program akan melaporkan evaluasi terhadap rencana
tindak lanjut yang dilakukan terhadap usaha meminimalisasi terjadinya resiko
tersebut.
.
83
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
1. Umum:
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.
2. Kepuasan Pelanggan :
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo memantau informasi tentang persepsi
masyarakat mengenai apakah Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo
telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan
upaya kepada masyarakat. Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat
dilakukan antara lain dengan dilakukan menggunakan form umpan balik dan,
komunikasi langsung dengan sasaran sesaat setelah kegiatan, melalui sms,
telepon, dan pengaduan langsung. Keluhan dan kebutuhan tersebut selanjutnya
akan direkap oleh pelaksana program dan dilaporkan kepada tim mutu melalui tim
penanganan keluhan dan survei kepuasan pelanggan. Tanggapan terhadap
keluhan dan kebutuhan masyarakat akan segera diberitahukan kepada sasaran
program melalui papan informasi Puskesmas, kader kesehatan di Desa, dan
langsung di laksanakan pada kegiatan berikutnya. Tetapi apabila kebutuhan
tersebut harus dikomunikasikan dengan Dinas Kesehatan, Puskesmas akam
mengirimkan surat rujukan masalah ke Dinkes dan menunggu tindak lanjut dari
dinkes untuk penyelesaiannya.
3. Audit Internal :
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas/tim yang telah dibentuk dengan keputusan Kepala Puskesmas
Tegalsiwalan. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang
telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada auditee dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor
dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal
84
melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada
Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Tegalsiwalan
Kabupaten Probolinggo sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut
atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata
Kerja Tim Audit Internal.
4. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya :

Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo menerapkan metode yang
sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses sistem manajemen mutu
pada layanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Metode-metode ini menunjukan
kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil
yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan
sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan di bidang
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
5. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya :

1) Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal atau Penanggung
jawab Unit masing-masing dan Wakil Manajemen Mutu;
3) Tim Audit Internal yang akan melakukan pemantauan diberikan surat
penugasan oleh Kepala Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai :

1) Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya
di masyarakat yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo menetapkan Wakil
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan
upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak
lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
85
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui
melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan.
7. Analisis Data :
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo menentukan, mengumpulkan
dan menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini
mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber
terkait lainnya. Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan :
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya Puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi :
a. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
upaya;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan upaya;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan upaya Puskesmas;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan
produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
8. Peningkatan Berkelanjutan :
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo secara terus menerus
meningkatkan sistem manajemen mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Tegalsiwalan
Kabupaten Probolinggoakan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan
pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
86
9. Tindakan Koreksi :
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Tegalsiwalan pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain :
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan
secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Tegalsiwalan;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya;
8) Proses kerja layanan upayayang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Tegalsiwalan atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu untuk
segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Mekanisme tindakan koreksi dilakukan melalui proses audit internal maupun
dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu melalui mekanisme pertemuan mutu yang
secara rinci diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi;
14) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Tegalsiwalan (baik lisan maupun tertulis)
diterima dan didokumentasikan oleh Tim Penanganan Keluhan dan Survei
Kepuasan Pelanggan. Keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media
informasi atau survei dituangkan dalam buku keluhan masyarakat selanjutnya
dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala
Puskesmas untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut
keluhan pelanggan.
10. Tindakan Pencegahan :

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau risiko-
risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan
upayadengan cara melakukan :
87
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo melakukan perencanaan yang
baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan
secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui
kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana
dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi :
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi :
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2019.
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi :
- Perencanaan renovasi ruang UGD;
- Perencanaan pembangunan gudang alkes
- Perencanaan renovasi gudang obat.
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi :
Perencanaan terhadap pengembangan Sumber Daya Manusia, dilaksanakan
dengan menggunakan anggaran dari Dinas Kesehatan dan Dana Kapitasi BPJS.,
Jenis jenis pelatihan antara lain :
- Pelatihan APAR.
- Pelatihan PPGD
- Pelatihan ACLS
- Pelatihan BCLS
- Refreshing kelas bumil
- Refreshing MTBM
- Pelatihan BBLR
- Pelatihan PPGD done
- Pelatihan in house teaching untuk petugas obat
- Pelatihan in house teaching untuk sopir ambulance
- Pelatihan in house teaching untuk petugas loket
- Pelatihan petugas rekam medik
88
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu dalam
pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam
Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis, meliputi
:
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.
 Pasien umum: menunjukkan kartu identitas Penduduk (KTP). Apabila terjadi
kondisi gawat darurat, pelanggan akan dilayani meski tidak membawa kartu
identitas.
 Pasien BPJS : Menunjukkan karu JKN KIS, ASKES, dan Jamkesmas
yang menunjukkan Puskesmas Leces sebagai FKTP nya.
 Pasien Jamkesda : Menunjukkan kartu Jamkesda.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini
dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten
Probolinggo memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggoakan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan
klinis melalui mekanisme meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, dan neon box;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan
3. Menggunakan form kotak saran, telepon pengaduan, daan survei kepuasan
untuk mengukur tingkat kepuasan dan identifikasi kebutuhan
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo memastikan pembelian maupun
pengadaan obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) untuk keperluan
pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu :
Kegiatan Pembelian :
 Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo :
89
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan, dan reagen.
Kegiatan Pengadaan:
 Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo :
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan, dan reagen.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo memastikan bahwa barang atau
keperluan yang dilakukan pembelian telah melalui proses verifikasi oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Probolinggo sehingga dipastikan barang tersebut adalah
tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi :
a. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi.
b. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Dokter Umum;
- Bidan;
- Perawat;
- Perawat gigi;
- Analis;
- Asisten Apoteker;
- Sanitarian;
- Ahli Gizi;
- Petugas loket pendaftaran;
- Supir Ambulans;
- Petugas Kebersihan;
2) Validasi proses pelayanan
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo melakukan validasi
pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan
yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Penanganan
Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi
terhadap pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan
Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen
Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim
Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk
proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun
setelah diberikan.
90
3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Tegalsiwalan
Kabupaten Probolinggo mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang
menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Unit Gawat Darurat (UGD) untuk
pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan sampai
dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien pada
dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam medik dan
identifikasi pasien yang dilakukan di Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten
Probolinggo secara lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur
Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
4) Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo menjamin bahwa pasien
yang menggunakan pelayanan klinis di Puskesmas Tegalsiwalanakan terpenuhi
hak-haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien.
Selain hal tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien
demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban
Pasien.
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
puskesmas Tegalsiwalan
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standart profesi
dan standart prosedur operasional.
4. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data –
data medisnya.
5. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tatacara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
6. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
7. Memeriksa dan menerima penjelasan tentang biaya yang dikenakan.
8. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya.
Kewajiban Pasien :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas Tegalsiwalan.
2. Menggunakan fasilitas secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta
petugas lainnya.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
91
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan
yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan
disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan
sesuai ketentuan peraruturan perundang – undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau tidak
mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan untuk penyembuhan
penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima Kewajiban Pasien:
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan

Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo melaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau
dokumen rekam medik melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai
dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan
Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik.
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Puskesmas Tegalsiwalan memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan
pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan
termasuk juga di Puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan
keselamatan pasien (patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh
Puskesmas Tegalsiwalan yaitu: keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan-peralatan di
Puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan kelanjutan pelayanan Puskesmas. Pelaksanaan Manajemen Risiko
dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Tegalsiwalan memiliki tujuan, meliputi :
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Tegalsiwalan;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Tegalsiwalan terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Tegalsiwalan;
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Tegalsiwalan.
Manajemen resiko di Puskesmas Tegalsiwalan dilakukan melalui tahap-tahp
berikut :
1) Identifikasi masalah spesifik dan potensial/resiko di setiap unit
pelayanan.
2) Melakukan penilaian untuk menentukan prioritas masalah.
92
3) Melakukan penilaian dengan menggunakan tekhnik FMEA ( Faillure
Modes and Effect Analyse ), yang hanya dilakukan pada 3 area prioritas
layanan klinis yang terpilih.
4) Membuat rencana tindak lanjut dari hasil FMEA tersebut
5) Melakukan evaluasi terhadap rencana yang telah dibuat setiap
bulannya.
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
pelayanan klinis di Puskesmas Tegalsiwalan sebagaimana ketentuan dalam
pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh)
standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi :
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) atau
Kejadian Tidak Cedera (KTC)dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan
klinis di setiap unit Puskesmas Tegalsiwalan harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut :
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC) di setiap unit Puskesmas
Tegalsiwalan, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibatyang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera membuat laporan insidennya
dengan mengisi Form Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada
atasan langsung yaitu Penanggung jawab unit masing-masing paling lambat
2x24 jam;
3. Atasan langsung dalam hal ini Penanggung jawab unit akan memeriksa
laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut :
a) Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Tegalsiwalan, waktu maksimal 45 hari.
93
 PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan
 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
 Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
2 Minor
Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis

atau intelektual secara reversibel dan tidak
3 Moderate berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

 Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
4 Major sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel,
tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit yang mendasarinya
94
 RISK GRADING MATRIX
Potencial Concequences
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Sangat Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang Low Low Moderate High Extreme
sekali (>5 thn/x)
1
 TINDAKAN
Immediate review &

Can be manage Clinical Manager / Detailed review &
action required at
by procedure Lead Clinician should urgent treatment
Board level. Director
assess the should be undertaken
must be informed
consequences againts by senior
cost of treating the management
risk
a) Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 1 (satu) minggu;
b) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 2 (dua) minggu;
c) Grade kuning : Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Tegalsiwalan, waktu maksimal 45 hari;
d) Grade merah : Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
5. Bila setelah selesai dilakukan investigasi sederhana (1-2 minggu) atau berarti
dalam kategori grading grade biru dan hijau, selanjutnya dibuat laporan hasil
investigasi dan disertakan form laporan insiden oleh atasan langsung dalam
95
hal ini penanggung jawab unit masing-masing, disampaikan kepada Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
6. Bila hasil grading yang dilakukan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit termasuk dalam grade kuning dan merah, maka tidak
perlu menunggu selama 1-2 minggu, tetapi langsung dilaporkan kepada Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) disertai form laporan
insiden;
7. Selanjutnya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan
menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA)
dengan melakukan regrading;
8. Setelah dilakukan regrading dan ternyata termasuk dalam grade biru dan hijau
maka hanya diperlukan investigasi sederhana ulang oleh Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). Tetapi bila termasuk dalam grade
kuning dan hijau maka dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dan Kepala
Puskesmas, dan meminta untuk dibentuk Tim RCA;
9. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim RCA akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa Petunjuk
"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
10. Hasil Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA, rekomendasi dan rencana
kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas Tegalsiwalan;
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh
Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait;
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP).
d. Penerapan manajemen risiko

Puskesmas Tegalsiwalan menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau
indikator kinerja keselamatan pasiendi Puskesmas Tegalsiwalan, meliputi:
1. Standar 1 : Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi :
1) Puskesmas Tegalsiwalan memastikan memiliki kebijakan yang menjabarkan
apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana
langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa
yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya;
2) Memastikan Puskesmas Tegalsiwalan memiliki kebijakan yang menjabarkan
peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
96
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien.
2. Standar 2 : Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf dalam
program keselamatan pasien.
1) Puskesmas Tegalsiwalan memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi penggerak
dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan atau
manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program latihan
staf Puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
3. Standar 3 : Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis
maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan insiden
dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan terhadap
kepedulian pasien.
4. Standar 4 : Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
1) Puskesmas Tegalsiwalan melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan dan nyaris
cedera dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
1) Puskesmas Tegalsiwalan memastikan memiliki kebijakan yang secara jelas
menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien
dan keluarganya;
2) Puskesmas Tegalsiwalan memastikan pasien dan keluarganya mendapat
informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.
6. Standar 6 : Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
97
1) Puskesmas Tegalsiwalan memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Tegalsiwalan memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA) atau
metode analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden yang telah
terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi.
7. Standar 7 : Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
1) Puskesmas Tegalsiwalan menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden dan
audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran struktur
dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis, termasuk
menggunakan instrument yang menjamin keselamatan pasien.
e. Analisis dan tindak lanjut
Puskesmas Tegalsiwalan melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang
tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan diatas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil
Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas Tegalsiwalan Kejadian
tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari
permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan
klinis yang diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.
6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo memantau informasi tentang persepsi
pelanggan mengenai apakah Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo
telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses
98
pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut
dilakukan dengan memasang kotak saran, menggunakan kuisioner, dan
pengaduan langsung.
6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala Puskesmas. Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan
dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas
Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo. Metode audit dilakukan dengan cara
wawancara langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung
(observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan
koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan
temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu
dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten
Probolinggo sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan
pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit
Internal.
6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis :

Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggomenerapkan metode yang
sesuai untukpemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu
pada layanan klinis.Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-proses
dalam mencapai hasil yangdirencanakan.Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakanperbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk
memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.
6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis :

1) Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan
klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas Tegalsiwalan;
3) Tim audit ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan diberikan surat penugasan;
99
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai :

1) Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau
layanan klinis yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo menetapkan Wakil
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau
layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak
lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.
6.7 Analisis Data :

Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo menentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan.Analisis ini
mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber
terkait lainnya. Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan :
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
a. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
klinis;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan klinis;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan klinis Puskesmas;
100
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk
layanan klinis yang tidak sesuai.
i.
6.8 Peningkatan Berkelanjutan :
Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten
Probolinggoakan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan
klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien.
6.9 Tindakan Koreksi :

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Tegalsiwalan pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain :
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan
secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Tegalsiwalan atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Tegalsiwalan (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak
101
saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku
keluhan masyarakat pada Tim Pengaduan dan Survei Kepuasan Pelanggan
selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab
keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
6.10 Tindakan Pencegahan :

Wakil Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau risiko-
risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu
layanan klinis dengan cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
102
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas Tegalsiwalan memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan

monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi yang
berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui
proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Evaluasi terhadap implementasi Manual Mutu dilakukan melalui mekanisme Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM) yang dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu Bulan Juni dan Desember;
2. Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dibuatkan laporan dan dilakukan
evaluasi tindaklanjut yang dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu;
3. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam
bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target waktu
penyelesaian;
103
BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

termasuk Puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-tim yang
terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan mengimplementasikannya dengan
konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkandari
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo telah
memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi
Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.
104

Manual Mutu Tegal Siwalan 19 New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Tegal Siwalan 19 New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

ANGKA BEBAN TANGGUNGAN (DEPENDENCY RATIO) 46,01

Sumber : Profil Kecamatan Tegalsiwalan Tahun 2018

10. Sumber Kledung 18 1

11. Blado Kulon 16 12 1

f. Tugas Pokok Puskesmas

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS TEGALSIWALAN

KA. SUBAG UMUM

BAGIAN KEUANGAN BAG.KEPEGAWAIAN & UMUM

PJ UKM ESSENSIAL PJ UKM PENGEMBANGAN PJ UKP

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

NO JENIS PELAYANAN WAKTU JAM PELAYANAN

3 Pelayanan Kesehatan Gigi Tiap Hari Kerja

8 Konsultasi GIZI Tiap Hari Kerja

Pelayanan Program UKP yang terselenggara di Puskesmas

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

E. ISTILAH DAN DEFINISI

DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan nomor yang

Kode Singkatan Jenis Dokumen

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Tegalsiwalan

2). Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

2 kali enter, spasi 1,5

13. “LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

17. Ukuran kertas F4 70 gr

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS TEGALSIWALAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa proses pengelolaan survei dalam rangka untuk mengetahui

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG IDENTIFIKASI

KEPALA PUSKESMAS TEGALSIWALAN

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

C. Tata cara melakukan Identifikasi kebutuhan masyarkat :

KEPALA PUSKESMAS TEGALSIWALAN

LOKAKARYA MINI TRIBULAN LINTAS

No.Dokumen : 060/ /426.102.07/Admen-SOP/2016

Berikut lampiran contoh SOP

1. Pengertian Menjalin Komunikasi masyarakat melalui survey adalah media

Kapus menyetujiu instrumen

Merekap dan mengolah hasil survey

Kapus mengadakan pertemuan

Mengevaluasi dan membuat RTL

Mendokumentasikan hasil dan

Pasang hasil survey di papan

Pasang hasil survey di papan

Melakukan sosialisasi rencana

7. Unit Terkait 1. Tim mutu Puskesmas,

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

3. Isi Pokok Kerangka Acuan Kegiatan :

Halaman terakhir Tanda tangan mengetahui kepala puskesmas dan

II. LATAR BELAKANG.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

VIII. PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN

IX. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

X. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

NURYAKUB, SKM NURKOLIS

Dalam menjalankan fungsinya puskesmas diharapkan dapat berperan aktif dan

Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan identifikasi kebutuhan dan

Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan identifikasi kebutuhan dan

Kinerja pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan

3. Isi Pokok Panduan

II. RUANG LINGKUP