Teknik Root Cause Analysis (RCA) dan Failure

Mode & Effect Analysis (FMEA) dalam

Manajemen Risiko Akreditasi PUSKESMAS dan
FKTP
Root Cause Analysis
Kategori merah atau kuning
RCA digunakan untuk menindaklanjuti tingkat risiko tinggi dan
ekstrim (kategori kuning dan merah).

Langkah-langkah untuk melakukan RCA adalah

1. Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
2. Pelajari kejadian
3. Analisa sebab
4. Menyusun rencana tindakan
5. Melaporkan proses analisis dan temuan
Mempelajari kejadian bisa dilakukan dengan
melakukan langkah-langkah berikut:
1. menentukan masalah
2. Mengumpukan bukti-bukti yang nyata
3. Melakukan wawancara
4. Meneliti lingkungan kejadian
5. Menggambarkan rantai terjadinya kejadian
6. Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya
kejadian
7. Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
Mengidentifikasi akar-akar penyebab:
1. Faktor manusia, kelalaian, incompetence, system
pengelolaan sumberdaya manusia, termasuk reward / system
2. Sistem breakdown, system failure, system incapability
3. System pengendalian
4. Sumberdaya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber
daya
Rumuskan pernyataan akar masalah.
1. Setelah mendapatkan akar masalah maka lanjutkan dengan menyusun
rencana tindakan
2. Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang
diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan
kejadian.
3. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan
pengukuran untuk menilai efektivitas tindakan terhadap akar
penyebab
4. Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi.
5. Proses selanjutnya adalah mencatat proses dan alat yang digunakan,
biaya yang dibutuhkan, ringkasan kejadian, proses investigasi dan
analisis, dan temuan.
Penyebab kejadian bisa diakibatkan dari
1. Kegagalan aktif, pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh
seseorang
2. Kondisi laten, breakdown dari proses atau system, kurangnya
pendidikan, gagal mengikuti prosedur, alat yang rusak, disain yang
tidak tepat, dan lain sebagainya.
• mengidentifikasi akar-akar penyebab:
• Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan sumber daya
manusia termasuk reward system
• Sistem breakdown, system failure, system incapability
• Sistem pengendalian
• Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya
• rumuskan pernyataan akar masalah
 ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Analisis terhadap KTD:………………….

2. Tim RCA:
a) Ketua
b) Anggota
3. Diskripsi singkat kejadian:
4. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
5. Kronologi kejadian:
6. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a) Faktor-faktor yang terkait langsung:
b) Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

7. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

8. Rencana solusi:
9. Implementasi dan Tindak lanjut:
10. Pelaporan:
 Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)

1. Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaiki suatu system agar minimal
risiko, maka kita bisa lakukan FMEA.
2. FMEA cocok utuk tindakan preventif.
3. FMEA adalah suatu alat mutu untuk mengkai suatu prosedur secara rinci dan
mengenali model-model adanya kegagalan/ kesalahan pada suatu prosedur
4. Melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/ kegagalan, dengan mencari
penyebab terjadinya
5. Mengenali akibat dari kegagalan / kesalahan, dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain dan prosedur.
Langkah-langkah untuk melakukan FMEA
1. bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu
proses
2. Tetapkan tujuan,keterbatasan dan jadual tim
3. Tetapkan peran dari tiap anggota tim
4. Gambarkan alur proses yang ada sekarang
5. Kenalilah failure modes pada proses tersebut
6. Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model
kesalahan/kegagalan
7. Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap
model/kesalahan / kegagalan
Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan
Sering tidaknya terjadi (occurrence ) : (O)
1: Tidak pernah 10 : sangat sering
Kegawatan (S= Severity)
1: tidak gawat , 10 sangat gawat
Kemudahan untuk terdeteksi (D= Detectability)
1: mudah terdeteksi, 10 : sangat sulit terdeteksi
Langkah selanjutnya adalah sebagai berikut:
1. Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan : O x S x D
2. Tentukan batasan (cut off point) RPN yang termasuk prioritas
3. Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
4. Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
5. Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
6. Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
 Bentuk Tabel untuk Melakukan FMEA adalah sebagai berikut:

Indikator untuk
Modus-modus Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority
Penyebab mengukur
kegagalan/ Akibatnya terjadinya ( O= kepatahan dideteksi (D= Number(RPN) Solusi
terjadinya keberhasilan dari
kesalahan Occurrence) (S= Severity) Detectability) RPN = OxSxD
solusi
Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikator

o modes ab (occurr (sever (detect (OxSxD untuk validasi
ence) ity) ability) )

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:
Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan
1. Modus-modus kegagalan/ kesalahan
2. Penyebab terjadinya
3. Akibatnya
4. Kemungkinan terjadinya ( O= Occurrence)
5. Tingkat keparahan (S= Severity)
6. Kemudahan dideteksi (D= Detectability)
7. Risk Priority Number(RPN), RPN = OxSxD
8. Solusi
9. Indikator untuk mengukur keberhasilan dari
solusi
Petunjuk pengisian Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem tanpa
10
berbahaya tanda-tanda yang mendahului
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau
9 Sangat
gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya
8 berbahaya
tanda yang mendahului
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat
7 Berbahaya ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem
yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan
6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
5 sedang dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem
Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
4
ringan sampai mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang
3
sedang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya masalah
2
ringan tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem
Tidak
1 Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
berbahaya
Petunjuk pengisian Occurrence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
Kemungkinan
10 terjadinya dapat Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
dipastikan
Hampir tidak
9 dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dihindarkan
Kemungkinan
8
terjadai sangat Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7
tingggi
Kemungkinan
6
terjadi tinggi Kesalahan terjadi sekali sebulan
5
sedang
4 Kemungkinan
Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 terjadi sedang
Kemungkinan
2 Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
terjadi rendah
Kemungkinan
Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
1 terjadi amat
terjadi
sangat rendah
Petunjuk pengisian detection rating scale
Nilai Penjelasan Pengertian
Tidak ada
10 peluang untuk Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
diketahui
9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan
8 diketahui tidak segera dapat dilakukan
7 Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang
Sulit diketahui
6 baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan
Berpeluang
Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau
5 sedang untuk
dilakukan secara sampling
diketahui
Berpeluang
4
tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3
diketahui
Berpeluang
2 sangat tinggi Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
untuk diketahui
Hampir
1 dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui
Tatacara menetapkan cut off point dengan
menggunakan prinsip praetor, yaitu dengan cara
urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah,
hitung persentase kumulatif, perhatikan nilai kumulatif
sampai dengan 80%, naka pada nilai kumulatif 80%
tersebut kita tetapkan sebagai “cut off point”
Severity assessment
Menentukan tingkat keparahan risiko:
Variabel yang digunakan untuk menilai severity:
Dampak risiko
dan
Probabilitas
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
Severity 2. High risk
assessment 3. Moderate risk
4. Low risk
Severity
(Dampak)

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
Dampak risiko (Severity)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Ekstrem Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

26 t
 Probabilitas
Frequent: Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) : 5

Probable: Sering terjadi (bbrp kali/tahun) : 4

Possible: Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) : 3

Unlikely: Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali): 2

Rare: Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali): 1

 Dampak Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Probabilitas
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali) 28 dr Luwi - PMKP 7 Okt
1
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur
RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng
(TINGGI) detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan
top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

(SEDANG) minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai
dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

(RENDAH) minggu diselesaikan dng prosedur rutin

30
 FMEA

1. Unit kerja:
2. Tim FMEA:
a) Ketua
b) Anggota
3. Peran masing-masing ketua dan anggota:
4. Jadual kegiatan tim:
5. Alur proses yang sekarang:
6. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Risiko pada saat pendaftaran
Kekeliruan identitas rekam medis
Rekam medis tidak ditemukan, dibuatkan rekam medis baru,
Kartu identitas tertukar,
Rekam medis tertukar

Risiko pada saat pengkajian dan penyusunan rencana asuhan

Salah diagnosis
Salah baca hasil pemeriksaan Penunjang
Salah interpretasi hasil
Salah menyusun rencana terapi
Risiko pada Tindakan dan
Pemberian obat

Pelaksanaan asuhan tidak sesuai rencana asuhan

Kekeliruan dalam melakukan tindakan medik/keperawatan
Kekeliruan dalam menyediakan diit
Kekeliruan dalam penulisan resep
Kekeliruan penyediaan obat
Pemberian obat yang tidak perlu
Tidak memberikan obat yang diperlukan
Peracikan obat
Informasi ttg obat, dsb
Pemberian pelayanan yang tidak bersih,
Pemberian terapi yang tidak dimonitor
Pelayanan laboratorium
Bagi pasien:
1. specimen tertukar

Bagi petugas:
1.terpapar reagensia korosif
2.terpapar spesimen infeksius

Bagi lingkungan:
1. limbah lab infeksius
IDENTIFIKASI FAILURE MODES
Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Pelayanan laboratorium Bagi pasien:
1. specimen tertukar
2. dst

Bagi petugas:
1. terpapar reagensia korosif
2. dst
Bagi lingkungan:
1. limbah lab infeksiun
2. dst
Terimakasih