Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Apong Dahliana
b. NIP : 1961 0613 198401 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III D
d. Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
e. Unit Kerja : Upt Puskesmas Curug
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Neneng Nasutiowati, SKM,MM
b. NIP : 19720911 199303 2 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III C
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : Upt Puskesmas Curug
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : DRS. KOSASIH M.SI
b. NIP : 19590822 199503 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA / IVC
d. Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA SERANG
BACK TO
MENU
UTAMA
 BACK
ME
UTA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s.d. 31 Desember 2014

Nama Pegawai : Apong Dahliana

NIP : 1961 0613 198401 2 001
Pangkat Golongan Ruang : Penata TK I / III D
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Unit Kerja : Upt Puskesmas Curug

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2014
BACK TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Neneng Nasutiowati, SKM,MM 1 Nama Apong Dahliana
2 NIP 19720911 199303 2 005 2 NIP 1961 0613 198401 2 001
Pangkat/Gol.
3 Penata / III C 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III D
Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Gigi Penyelia
5 Unit Kerja Upt Puskesmas Curug 5 Unit Kerja Upt Puskesmas Curug
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MU
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
Membuat Perencanaan Kegiatan Poli Gigi TU
1 0 1 dokumen 100 1 bulan 0
untuk Program tahunan Puskesmas
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan gigi di
2 Poli Gigi Puskesmas mendampingi dokter 0 5 pasien/hr 100 12 bulan 0
gigi
Menentukan diagnosa keperawatan pada
3 0 5 pasien/hr 100 12 bulan 0
pasien
Melakukanpenyakit gigi perawatan gigi sesuai
tindakan
4 0 5 pasien/hr 100 12 bulan 0
dengan
Membuat kebutuhan pasien untuk
resep sederhana
5 pengobatan
Melaksanakan gigi pasien, atas dari dokter
pendelegasian 0 5 pasien/hr 100 12 bulan 0
sepengetahuan
gigi apabila dokter gigi gigi
dokter sedang dinas luar
atau sedang berhalangan hadir untuk
6 0 5 pasien/hr 100 12 bulan 0
melaksanakan pelayanan kesehatan gigi
sesuai dengan kegiatan
Melaksanakan pengalaman danKesehatan
Usaha sekolah
7 keahliannya 0 21 100 6 bulan APBD
Gigi di sekolah
Melakukan bersamakesehatan
penjaringan dokter gigigigi di SD/MI
sekolah
8 0 22 100 6 bulan APBD
sekolah bersama dokter
Melaksanakan penyuluhan gigi
kesehatan gigi SD/MI
9 0 5 pasien/hr 100 12 bulan 0
secara personal
Melaksanakan kpd pasienkesehatan
penyuluhan gigi gigi
10 0 43 Posyandu 100 12 bulan APBD
di masyarakat

Serang,,31 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Neneng Nasutiowati, SKM,MM Apong Dahliana

19720911 199303 2 005 1961 0613 198401 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI PENGH NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Kuant/ Output
Kual/
Waktu Biaya
AK
Kuant/ Output
Kual/
Waktu Biaya
ITUNG CAPAIAN
Mutu Mutu AN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Membuat Perencanaan Kegiatan Poli Gigi untuk Program tahunan Puskesmas 0 1 dokumen 100 1 bulan 0 0 1 dokumen 100 1 bulan 0 276 69.00

Melaksanakan Pelayanan Kesehatan gigi di Poli Gigi Puskesmas mendampingi

2 0 5 pasien/hr 100 12 bulan 0 0 1400 pasien 80 280 hari 0 25923 6480.67
dokter gigi

3 Menentukan diagnosa keperawatan pada pasien penyakit gigi 0 5 pasien/hr 100 12 bulan 0 0 1400 pasien 80 280 hari 0 25923 6480.67

4 Melakukan tindakan perawatan gigi sesuai dengan kebutuhan pasien 0 5 pasien/hr 100 12 bulan 0 0 700 pasien 50 280 hari 0 11893 2973.17

Membuat resep sederhana untuk pengobatan gigi pasien, atas

5 0 5 pasien/hr 100 12 bulan 0 0 466.7 pasien 30 280 hari 0 7206 1801.50
sepengetahuan dokter gigi

Melaksanakan pendelegasian dari dokter gigi apabila dokter gigi sedang

6 dinas luar atau sedang berhalangan hadir untuk melaksanakan pelayanan 0 5 pasien/hr 50 12 bulan 0 0 233.3 pasien 30 280 hari 0 2569 642.33
kesehatan gigi sesuai dengan pengalaman dan keahliannya

sekolah sekolah
7 Melaksanakan kegiatan Usaha Kesehatan Gigi di sekolah bersama dokter gigi 0 21 100 6 bulan APBD 0 21 100 6 bulan APBD 276 69.00
SD/MI SD/MI

sekolah sekolah
8 Melakukan penjaringan kesehatan gigi di sekolah bersama dokter gigi 0 21 100 6 bulan 0 0 21 100 6 bulan 0 276 69.00
SD/MI SD/MI

9 Melaksanakan penyuluhan kesehatan gigi secara personal kpd pasien gigi 0 5 pasien/hr 100 12 bulan APBD 0 1400 pasien 100 280 hari APBD 25943 6485.67

10 Melaksanakan penyuluhan kesehatan gigi di masyarakat 0 43 Posyandu 100 12 bulan 0 0 43 0 12 bulan 0 358 119.44
 TARGET REALISASI PENGH NILAI
NO II. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK
Kuant/ Output
Kual/
Waktu Biaya
AK
Kuant/ Output
Kual/
Waktu Biaya
ITUNG CAPAIAN
Mutu Mutu AN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

dokumen dokumen
Melaksanakan mandat dari Walikota menjadi Bendahara Jamkesmas
1 0 120 laporan 100 12 bln APBD - 120 laporan 100 12 bln APBD 10 2.50
Puskesmas Curug Periode 2013- 2014
kegiatan kegiatan

Menyusun rencana kegiatan pengelolaan urusan administrasi keuangan dokumen dokumen

2 Jamkesmas berdasarkan data program puskesmas dan ketentuan perundang- 0 120 laporan 100 12 bln APBD - 120 laporan 100 12 bln APBD 10 2.50
undangan yang berlaku sebagai pedoman kerja. kegiatan kegiatan

Melaksanakan pengelolaan urusan administrasi keuangan dan mengevaluasi dokumen dokumen

3 hasil kegiatan program Jamkesmas sesuai dengan prosedur dan ketentuan 0 120 laporan 100 12 bln APBD - 120 laporan 100 12 bln APBD 10 2.50
perundang-undangan yang berlaku. kegiatan kegiatan

100685

2,790.67
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Serang, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Neneng Nasutiowati, SKM,MM

19720911 199303 2 005
###
BACK TO
MENU
### UTAMA

###

###

### 72

### 288

###

###

### 1400
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Apong Dahliana

NIP : 1961 0613 198401 2 001

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 2 Januari s.d. 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Desember 2014
2,790.67 sedangkan penilaian perilaku kerjanya
adalah sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

Integritas = 91.00 (Sangat Baik) Kepala Puskesmas

Komitmen = 80.00 (Baik)

Disiplin = 80.00 (Baik)

Kerjasama = 82.05 (Baik) Neneng Nasutiowati, SKM,MM

Kepemimpinan = 0.00 0 19720911 199303 2 005

Jumlah = 413.05

Nilai Rata-rata = 347.41 (Sangat Baik)

BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. N A M A Apong Dahliana

b. NIP 1961 0613 198401 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata TK I / III D

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Gigi Penyelia

e. Unit Organisasi Upt Puskesmas Curug

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Neneng Nasutiowati, SKM,MM

b. NIP 19740606 199403 1 004

c. Pangkat, golongan ruang Penata / III C

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi Upt Puskesmas Curug

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A DRS. KOSASIH M.SI

b. NIP 19590822 199503 1 003

c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA UTAMA MUDA / IVC

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KOTA SERANG

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 2,790.67 X 60% 1674.40

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 91.00 (Sangat Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4 Disiplin 80.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82.05 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 413.05 0

Nilai Rata-rata 347.41 (Sangat Baik)

Nilai Perilaku kerja 347.41 X 40% 138.96

1813.36
Nilai Prestasi Kerja
(Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

 Tanggal .......................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014

PEJABAT PENILAI

Neneng Nasutiowati, SKM,MM

19740606 199403 1 004

10. DITERIMA TANGGAL,5 JANUARI 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Apong Dahliana
1961 0613 198401 2 001

11. DITERIMA TANGGAL,12 JANUARI 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

DRS. KOSASIH M.SI

19590822 199503 1 003
BACK TO
MENU
UTAMA