Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA

PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

UNIT KERJA : PUSDIKLAT

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 2 Januari s.d. 31 Desember 2020

1 YANG DINILAI
a. Nama : drg. Vania Amanda
b. NIP : 19910722 201903 2 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I/ III B
d. Jabatan : Dokter Gigi Pertama
e. Unit Kerja : Puskesmas Berbah
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Hari Pratono, M.Kes
b. NIP : 19690210 200212 1 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina /IV a
d. Jabatan : Kepala Puskemas
e. Unit Kerja : Puskesmas Berbah
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Cahya Purnama, M.Kes.
b. NIP : 19660830 199703 1 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK. I / IVb
d. Jabatan : Sekretaris
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari s.d. 31 Desember 2020

Nama Pegawai : drg. Vania Amanda

NIP : 19910722 201903 2 006
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I/ III B
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Berbah

Puskesmas Berbah
TAHUN 2018
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 SASARAN KERJA PEGAWAI

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIP

1 Nama dr. Hari Pratono, M.Kes 1 Nama
2 NIP 19690210 200212 1 006 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina /IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskemas 4 Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Berbah 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT

` UNSUR UTAMA
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat
1 0.021 7.14
pertama 3,400
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum
2 0.040 6.60
tingkat sederhana 1,650
3 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.040 6.40 1600
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.030 0.23 75
5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0.060 0.90 150
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.018 0.90 500
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut
7 0.050 0.15
(mengumpulkan data) 3
8 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.200 0.24 12
9 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.020 0.15 75
10 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.010 3.40 3,400
11 Melayani dan menerima konsultasi dari luar atau ke luar 0.040 0.200 50
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.030 0.900 300
13 Membantu dalam bidang kesehatan (PMI, YPAC, dll) 0.025 0.025 1

27.23

UNSUR PENUNJANG

1 Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0.030 0.030 1

2 Mengikuti seminar atau lokakarya sebagai peserta 1.000 2.000 2
3 Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi 0.750 0.750 1
2.780
JUMLAH 30.01

Pejabat Penilai,

dr. Hari Pratono, M.Kes

NIP 19690210 200212 1 006
ARAN KERJA PEGAWAI

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama drg. Vania Amanda
NIP 19910722 201903 2 006
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan Dokter Gigi Pertama
Unit Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat Berbah
TARGET

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

pasien 100 12 Bulan -

pasien 100 12 Bulan -

pasien 100 12 Bulan -

pasien 100 12 Bulan -
pasien 100 12 Bulan -
pasien 100 12 Bulan -

Laporan 100 12 Bulan -

Kali 100 12 Bulan -

pasien 100 12 Bulan -
pasien 100 12 Bulan -
pasien 100 12 Bulan -
pasien 100 12 Bulan
Sertifikat 100 12 Bulan

kali 100 12 Bulan -

Sertifikat 100 12 Bulan

KTA 100 12 Bulan

Sleman, 2 Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Vania Amanda

NIP 19910722 201903 2 006
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian Nama : drg. Vania Amanda

2 Januari s.d. 31 Desember 2020 NIP : 19910722 201903 2 00
TARGET REALIS
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK
Mutu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 5 7 8 9
UNSUR UTAMA

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan 0.021 7.14 pasien 100 12 Bulan -
3,400
2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut kompleks tingkat I oleh 0.040 6.60 pasien 100 12 Bulan -
dokter gigi umum 1,650
3 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sedang 0.040 6.40 1600 pasien 100 12 Bulan -
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.030 0.23 75 pasien 100 12 Bulan -
5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang 0.060 0.90 150 pasien 100 12 Bulan -
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.018 0.90 500 pasien 100 12 Bulan -
7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut 0.050 0.15 Laporan 100 12 Bulan -
(menganalisa data) 3
8 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.200 0.24 12 Kali 100 12 Bulan -
9 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.020 0.15 75 pasien 100 12 Bulan
10 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.010 3.40 3,400 pasien 100 12 Bulan
11 Melayani dan menerima konsultasi dari luar atau ke luar 0.040 0.20 50 pasien 100 12 Bulan
12 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.030 0.90 300 pasien 100 12 Bulan
13 Membantu dalam bidang kesehatan (PMI, YPAC, dll) 0.025 0.03 1 Sertifikat 100 12 Bulan -

UNSUR PENUNJANG
1 Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan 0.030 0.030 1 SK 100 12 Bulan -
2 Mengikuti seminar atau lokakarya sebagai peserta 1.000 2.000 2 Sertifikat 100 12 Bulan

3 Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi 0.750 0.750 1 KTA 100 12 Bulan -

JUMLAH 30.01 0.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Nilai Capaian SKP

drg. Vania Amanda
19910722 201903 2 006
REALISASI NILAI
PENGHIT
Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya UNGAN SKP persen wapersen biayakuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24
9 10 11 12 13 14

pasien 78 12 Bulan - 154 51.33 1 51.33333 0 #VALUE! 0 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

pasien 78 12 Bulan - 154 51.33 1 51.33333 0 #VALUE! 0 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

pasien 78 12 Bulan - 154 51.33 1 51.33333 0 #VALUE! 0 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

pasien 80 12 Bulan - 156 52.00 BACK TO 1 52 0 #VALUE! 0 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
pasien 81 12 Bulan - 157 52.33 MENU 1 52.33333 0 #VALUE! 0 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
UTAMA
pasien 80 12 Bulan - 156 52.00 1 52 0 #VALUE! 0 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

Laporan 81 12 Bulan - 157 52.33 1 52.33333 0 #VALUE! 0 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

Kali 80 12 Bulan - 156 52.00 1 52 0 #VALUE! 0 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

pasien 80 12 Bulan
pasien 80 12 Bulan
pasien 80 12 Bulan
pasien 80 12 0
Sertifikat 81 12 Bulan - 157 52.33 1 52.33333 0 #VALUE! 0 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

SK 79 12 Bulan ### 155.00 Err:509 1 0 0 Err:509 0 79 76 Err:509 76 100 #VALUE!

Sertifikat 12 Bulan

KTA 78 12 Bulan - 154 51.33 1 51.33333 0 #VALUE! 0 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#REF!
47.12 11
(Buruk)
Sleman, 31 Desember 2018
Pejabat Penilai,
51.3333

dr. Hari Pratono, M.Kes

NIP 19690210 200212 1 006
RB>24

#VALUE! 154 0.0000 #VALUE! 154 154 154

#VALUE! 154 0.0000 #VALUE! 154 154 154

#VALUE! 154 0.0000 #VALUE! 154 154 154

#VALUE! 156 0 #VALUE! 156 156 156
#VALUE! 157
#VALUE! 156 0 #VALUE! 156 156 156

#VALUE! 157 0.0000 #VALUE! 157 157 157

#VALUE! 156 0 #VALUE! 156 156 156

#VALUE! 157

#VALUE! 155

#VALUE! 154 0 #VALUE! 154 154 154

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : drg. Vania Amanda

NIP : 19910722 201903 2 006

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 2 Januari s.d. 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2018=

Desember 2020
47.12 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 81.00 (Baik)

Integritas = 81.00 (Baik) Kepala Puskemas

Komitmen = 83.00 (Baik)

Disiplin = 82.00 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik) dr. Hari Pratono, M.Kes

Kepemimpinan = 81.00 (Baik) NIP 19690210 200212 1 006

Jumlah = 488 -

Nilai Rata-rata = 81.33 (Baik)

BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Puskesmas Berbah JANGKA WAKTU PENILAIAN

2 Januari s.d. 31 Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. N A M A drg. Vania Amanda

b. NIP 19910722 201903 2 006

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk.I, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Pertama

e. Unit Organisasi Pusat Kesehatan Masyarakat Berbah

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. Hari Pratono, M.Kes

b. NIP 19690210 200212 1 006

c. Pangkat, golongan ruang Pembina; IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskemas

e. Unit Organisasi Puskesmas Berbah

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. Cahya Purnama, M.Kes.

b. NIP 19660830 199703 1 004

c. Pangkat, golongan ruang Pembina TK. I / IVb

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris
 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman

4. UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 47.12 X 60%

1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)

2. Integritas 81.00 (Baik)

3. Komitmen 83.00 (Baik)

4 Disiplin 82.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan 81.00 (Baik)

Jumlah 488.00 -

Nilai Rata-rata 81.33 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 81.33 X 40%

Nilai Prestasi Kerja

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, 31 Desember 2017

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

 Tanggal, 31 Desember 2017

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal, 31 Desember 2017

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018

PEJABAT PENILAI

dr. Hari Pratono, M.Kes

NIP 19690210 200212 1 006

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2019

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

drg. Vania Amanda

NIP 19910722 201903 2 006

11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2019

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
 dr. Cahya Purnama, M.Kes.
NIP 19660830 199703 1 004
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

2 Januari s.d. 31 Desember 2020

drg. Vania Amanda

19910722 201903 2 006

Penata Muda Tk.I, III/b

Dokter Gigi Pertama

Pusat Kesehatan Masyarakat Berbah

dr. Hari Pratono, M.Kes

19690210 200212 1 006

Pembina; IV/a

Kepala Puskemas

Puskesmas Berbah

LAI

dr. Cahya Purnama, M.Kes.

19660830 199703 1 004

Pembina TK. I / IVb

Sekretaris
Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman

JUMLAH

28.27

32.53

60.81
(Cukup)

Tanggal, 31 Desember 2017

 Tanggal, 31 Desember 2017

Tanggal, 31 Desember 2017

DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018

PEJABAT PENILAI

dr. Hari Pratono, M.Kes

NIP 19690210 200212 1 006

DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2019

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
 dr. Cahya Purnama, M.Kes.
NIP 19660830 199703 1 004
1753000 146083.3
1753000 146083.3
1338000 111500
1753000 146083.3