Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : drg. CHANA ULUM RIZQONA
b. NIP : 19930811 201902 2 011
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I/ IIIb
d. Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama
e. Unit Kerja : UPT RSUD Kayen Kab. Pati
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. DADANG MARDIAWAN
b. NIP : 1968002 200212 1 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IVa
d. Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medis
e. Unit Kerja : UPT RSUD Kayen Kab. Pati
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. ALI MUSLIHIN, MM
b. NIP : 19670804 200212 1 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IVa
d. Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
e. Unit Kerja : UPT RSUD Kayen Kab. Pati
 BACK
TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari - Desember 2020

Nama Pegawai : drg. CHANA ULUM RIZQONA

NIP : 19930811 201902 2 011
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I/ IIIb
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama
Unit Kerja : UPT RSUD Kayen Kab. Pati

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN

2020
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGER

1 Nama dr. DADANG MARDIAWAN 1 Nama
2 NIP 1968002 200212 1 005 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IVa 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medis 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT RSUD Kayen Kab. Pati 5 Unit Kerja
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
Pendidikan
1 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda 2 2 1
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

1 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 0.021 2.604 1240

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat Pertama
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.03 0.72 240
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi umum tingkat
3 sederhana 0.04 2 500

4 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks tingkat I 0.1 2.4 240
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.04 1.2 300
6 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.1 0.4 40
7 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.03 0.012 4
8 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0.06 1.5 250
9 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.08 0.4 50
10 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.01 1.48 1480
11 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.02 0.008 4
12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar / keluar 0.04 0.2 50
13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.03 0.3 100
14 Penunjang Tugas Dokter Gigi 1 1 1
Menjadi pengurus aktif Organisasi Profesi (PDGI) tiap 1 tahun
15 Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan sebagai peserta 1 1 1
17.224

Pejabat Penilai,

dr. DADANG MARDIAWAN

1968002 200212 1 005
 BACK
TO
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI MEN
Nama drg. CHANA ULUM RIZQONA U
NIP 19930811 201902 2 011 UTA
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I/ IIIb MA
abatan Dokter Gigi Ahli Pertama
Unit Kerja UPT RSUD Kayen Kab. Pati
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

kali 100 1 bln

Kasus 100 12 bln

Kasus 100 12 bln

Kasus 100 12 bln

Kasus 100 12 bln

Kasus 100 12 bln
Kasus 100 12 bln
Laporan 100 12 bln
Kasus 100 12 bln
Kasus 100 12 bln
Laporan 100 12 bln
Laporan 100 12 bln
Pasien 100 12 bln
Pasien 100 12 bln
Tahun 100 12 bln

Kali 100 12 bln

Kayen, 1 Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. CHANA ULUM RIZQONA

19930811 201902 2 011
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari - Desember 2020
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan

1 2 1 kali 100 1 bln - 2 1 kali
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)

Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat 2.604 1240 Kasus 100 12 bln - 2.2638 1078 Kasus
Pertama

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik rawat jalan

3 0.72 240 Kasus 100 12 bln - 0.393 131 Kasus
tingkat pertama

4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi 2 500 Kasus 100 12 bln - 1.572 393 Kasus
umum tingkat sederhana

Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik kompleks

5 2.4 240 Kasus 100 12 bln - 1.15 115 Kasus
tingkat I

6 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 1.2 300 Kasus 100 12 bln - 1.092 273 Kasus

7 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.4 40 Kasus 100 12 bln - 0.4 40 Kasus

8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.012 4 Laporan 100 12 bln - 0.009 3 Laporan

9 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 1.5 250 Kasus 100 12 bln - 0.972 162 Kasus

10 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I 0.4 50 Kasus 100 12 bln - 0.288 36 Kasus

11 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 1.48 1480 Laporan 100 12 bln - 1.209 1209 Laporan

12 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.008 4 Laporan 100 12 bln - 0.006 3 Laporan

13 Melayani atau menerima konsultasi dari luar / keluar 0.2 50 Pasien 100 12 bln - 0.304 76 Pasien

14 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.3 100 Pasien 100 12 bln - 0.525 175 Pasien

Penunjang Tugas Dokter Gigi

15 1 1 Tahun 100 12 bln - 1 1 Tahun
Menjadi pengurus aktif Organisasi Profesi (PDGI) tiap 1 tahun

Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan sebagai

16 peserta 1 1 Kali 100 12 bln - 1 1 kali

17.224 14.18
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Nilai Capaian SKP

 REALISASI NILAI
PENGHIT
Kual/ UNGAN CAPAIAN
Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14

100 1 bln 276 92.00

86.935 12 bln 250 83.29

54.583 12 bln 185 68.58

78.6 12 bln 233 77.73

47.917 12 bln 172 66.09

91 12 bln 258 86.00

100 12 bln 276 86.25

75 12 bln 226 75.33

64.8 12 bln 206 68.53

72 12 bln 220 73.33

81.689 12 bln 239 79.79

75 12 bln 226 75.33

152 12 bln 304 91.02

175 12 bln 272 90.67

100 12 bln 276 92.00

100 12 bln 276 92.00

80.40
(Baik)

Kayen, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,
dr. DADANG MARDIAWAN
1968002 200212 1 005
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : drg. CHANA ULUM RIZQONA

NIP : 19930811 201902 2 011

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari - Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2020 =

Desember 2020
80.40 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 81.00 (Baik)

Integritas = 80.00 (Baik) Kepala Seksi Pelayanan Medis

Komitmen = 80.00 (Baik)

Disiplin = 77.00 (Baik)

Kerjasama = 81.00 (Baik) dr. DADANG MARDIAWAN

Kepemimpinan = 1968002 200212 1 005

Jumlah = 399

Nilai Rata-rata = 79.80 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYEN Januari - Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. N A M A drg. CHANA ULUM RIZQONA

b. NIP 19930811 201902 2 011

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk. I/ IIIb

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Ahli Pertama

e. Unit Organisasi UPT RSUD Kayen Kab. Pati

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. DADANG MARDIAWAN

b. NIP 1968002 200212 1 005

c. Pangkat, golongan ruang Pembina/ IVa

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan Medis

e. Unit Organisasi UPT RSUD Kayen Kab. Pati

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. ALI MUSLIHIN, MM

b. NIP 19670804 200212 1 005

c. Pangkat, golongan ruang Pembina/ IVa

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan

e. Unit Organisasi UPT RSUD Kayen Kab. Pati

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 80.40 X 60% 48.24

1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4 Disiplin 77.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 81.00 (Baik)

Kerja
6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 399.00 0

Nilai Rata-rata 79.80 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 79.80 X 40% 31.92

80.16
Nilai Prestasi Kerja
 Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal 31 Desember 2020

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal 31 Desember 2020

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal 31 Desember 2020

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

dr. DADANG MARDIAWAN

1968002 200212 1 005

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

drg. CHANA ULUM RIZQONA

19930811 201902 2 011

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. ALI MUSLIHIN, MM

19670804 200212 1 005