SASARAN KERJA PEGAWAI

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. Kristy Wathini 1 Nama drg. Richa Firmadona
2 NIP 196311221993032003 2 NIP 198607152011012023
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV.A 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III C
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kec. Menteng 4 Jabatan Dokter Gigi Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Kec. Menteng 5 Unit Kerja Puskesmas Kec. Menteng
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL /
KUANT / OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan anamnesa pasien gigi dan mulut (0.044) 3.024 720 Kali 100 12 Bulan -

2 Membuat catatan medik gigi dan mulut (0.02) 1.44 720 Kali 100 12 Bulan -
3 Melakukan pemeriksaan klinis gigi dan mulut (0.044) 3.024 720 Kali 100 12 Bulan -
4 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut umum (0.12) 12 60 Kasus 100 12 Bulan -
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut dasar khusus (0.22) 0.36 12 Kasus 100 12 Bulan -
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut dasar spesialis non bedah (0.22) 0.144 720 Kasus 100 12 Bulan -
7 Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan lain / masyarakat (0.06) 0.36 60 Kali 100 12 Bulan -
8 Mengadakan atau menerima rujukan medik gigi dan mulut (0.11) 0.48 20 Kali 100 12 Bulan -
9 Memberikan penyuluhan gigi dan mulut perorangan (0.036) 25.92 60 Kali 100 12 Bulan -
TUGAS TAMBAHAN
1 Melakukan kegiatan pengadaan barang dan jasa obat dan alkes gigi. 12 Kali 100 12 Bulan -

Jakarta, 3 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Kristy Wathini drg. Richa Firmadona

NIP. 196709181993032007 NIP. 197103131999032002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama LEGIYO 1 Nama drg. Richa Firmadona
2 NIP 196403301987031004 2 NIP 198607152011012023
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK. I (III/D) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III D
4 Jabatan KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA 4 Jabatan Dokter Gigi Muda
5 Unit Kerja PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG 5 Unit Kerja Puskesmas Kec. Menteng
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL /
KUANT / OUTPUT
MUTU
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0.044 1.056 240 Kasus 100
2 Melakukan Pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0.08 1.44 24 Kasus 100
3 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut 0.13 1.56 120 Kasus 100
4 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.09 0.216 24 Kasus 100
5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0.12 1.44 120 Kasus 100
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.036 0.432 120 Kasus 100
7 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.4 2.8 7 Kali 100
8 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien 0.02 0.48 240 Kasus 100
9 Menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.08 0.48 60 Kasus 100
10 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.06 0.18 30 Kasus 100
TUGAS TAMBAHAN -
1 Melakukan kegiatan pengadaan barang dan jasa 12 Kali 100

Jakarta, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang D

drg. Richa Firmadona

LEGIYO NIP. 1986071520110120
 NIP. 196403301987031004
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
EGERI SIPIL YANG DINILAI
drg. Richa Firmadona
198607152011012023
Penata / III D
Dokter Gigi Muda
Puskesmas Kec. Menteng
TARGET

WAKTU BIAYA

12 Bulan - 20x1x12
12 Bulan - 4x6
12 Bulan - 20x6
12 Bulan - 4x6
12 Bulan - 20x6
12 Bulan - 20x6
12 Bulan -
12 Bulan - 20x1x12
12 Bulan - 5kali sebulan
12 Bulan - 3x12
-
12 Bulan -

Jakarta, 4 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Richa Firmadona

NIP. 198607152011012023
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
Jangka Waktu Penilaian 3 Januari s.d. 29 Desember 2017

TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN

NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant / Output Kual / Mutu Waktu Biaya Kuant / Output Kual / Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan anamnesa pasien gigi dan
1 3.02 720 Kali 100 12 Bulan - 3.02 720 Kali 100 12 Bulan - 237.00 79.00
mulut (0.044)
Membuat catatan medik gigi dan mulut
2 1.44 720 Kali 100 12 Bulan - 1.44 720 Kali 100 12 Bulan - 237.00 79.00
(0.02)
Melakukan pemeriksaan klinis gigi dan
3 3.02 720 Kali 100 12 Bulan - 3.02 720 Kali 100 12 Bulan - 237.00 79.00
mulut (0.044)
Melakukan tindakan medik gigi dan
4 12.00 60 Kasus 100 12 Bulan - 12.00 60 Kasus 100 12 Bulan - 237.00 79.00
mulut umum (0.12)
Melakukan tindakan medik gigi dan
5 0.36 12 Kasus 100 12 Bulan - 0.36 12 Kasus 100 12 Bulan - 237.00 79.00
mulut dasar khusus (0.22)
Melakukan tindakan medik gigi dan
6 0.14 720 Kasus 100 12 Bulan - 0.14 720 Kasus 100 12 Bulan - 237.00 79.00
mulut dasar spesialis non bedah (0.22)
Menerima konsultasi dari tenaga
7 0.36 60 Kali 100 12 Bulan - 0.36 60 Kali 100 12 Bulan - 237.00 79.00
kesehatan lain / masyarakat (0.06)
Mengadakan atau menerima rujukan
8 0.48 20 Kali 100 12 Bulan - 0.48 20 Kali 100 12 Bulan - 237.00 79.00
medik gigi dan mulut (0.11)
Memberikan penyuluhan gigi dan mulut
9 25.92 60 Kali 100 12 Bulan - 25.92 60 Kali 100 12 Bulan - 237.00 79.00
perorangan (0.036)

TUGAS TAMBAHAN

Melakukan kegiatan pengadaan barang

1 - 12 Kali 100 12 Bulan - - 12 Kali 100 12 Bulan - 237.00 79.00
dan jasa obat dan alkes gigi.
79.00
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Jakarta, 29 Desember 2017

Pejabat Penilai,

drg. Kristy Wathini

NIP. 196709181993032007
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : BLUD PUSKESMAS KEC. MENTENG JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 2014

1 YANG DILNILAI
a. Nama drg. Richa Firmadona
b. NIK. 198607152011012023
c. Pendidikan Penata / III C
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Gigi Muda
e. Unit Organisasi Puskesmas Kec. Menteng
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. Kristy Wathini
b. NIP. 196311221993032003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina/ IV.A
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas Kec. Menteng
e. Unit Organisasi Puskesmas Kec. Menteng
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Purbo Antarsih, M.Kes
b. NIP. 196109211988032002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IV.A
d. Jabatan Pekerjaan Kepala BLUD Puskesmas Kec. Menteng
e. Unit Organisasi BLUD Puskesmas Kec. Menteng
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 79.00 X 60% 47.40
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 90 Baik
2. Integritas 90 Baik
3. Komitmen 90 Baik
4. Disiplin 90 Baik
5. Kerjasama 90 Baik
6. Kepemimpinan 0 Buruk
7. Jumlah 450
8. Nilai Rata-rata 90
9. Nilai Perilaku Kerja 90 X 40% 36.00
83.40
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ...........................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8 REKOMENDASI

9. Dibuat Tanggal,
PEJABAT PENILAI

drg. Kristy Wathini

NIP. 196311221993032003
10. Diterima Tanggal,
NON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

drg. Richa Firmadona

NIK. 198607152011012023
11. Diterima Tanggal,
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. Purbo Antarsih, M.Kes

NIP. 196109211988032002
 NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama LEGIYO 1
2 NIP 196403301987031004 2
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK. I (III/D) 3
4 Jabatan KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA 4
5 Unit Kerja PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum 0.044 1.056

2 Melakukan Pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik 0.08 1.44
3 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut 0.13 1.56
4 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.09 0.216
5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0.12 1.44
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.036 0.432
7 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.4 2.8
8 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien 0.02 0.48
9 Menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.08 0.48
10 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.06 0.18
TUGAS TAMBAHAN
1 Melakukan kegiatan pengadaan barang dan jasa

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum

2 Melakukan Pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik
3 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut
4 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana
5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
7 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
8 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
9 Menerima konsultasi dari luar atau keluar
10 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

11 Melakukan kegiatan pengadaan barang dan jasa

 II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama drg. Richa Firmadona
NIP 198607152011012023
Pangkat/Gol.Ruang Penata / III D
Jabatan Dokter Gigi Muda
Unit Kerja Puskesmas Kec. Menteng
BREAKDOWN
KUANT / OUTPUT JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUST
240 Kasus 18 15 38 18 19 19 18 19
24 Kasus 0 0 0 0 0 0 4 4
120 Kasus 0 0 0 0 0 0 20 20
24 Kasus 0 0 0 0 0 0 4 4
120 Kasus 0 0 0 0 0 0 20 20
120 Kasus 0 0 0 0 0 0 20 20
7 Kali 1 1 1 0 1 0 1
240 Kasus 18 15 38 18 19 19 18 19
60 Kasus 5 5 5 5 5 5 5 5
30 Kasus 3 3 2 3 3 2 3 3

12 Kali 1 1 1 1 1 1 1 1

TW I TW II TW III
71 56 56
0 0 12
0 0 60
0 0 12
0 0 60
0 0 60
2 2 1
71 56 56
15 15 15
8 8 8

3 3 3
AI

Total
SEPT OKT NOV DES
19 19 19 19 240 -
4 4 4 4 24 -
20 20 20 20 120 -
4 4 4 4 24 -
20 20 20 20 120 -
20 20 20 20 120 -
0 1 0 1 7 -
19 19 19 19 240 -
5 5 5 5 60 -
2 3 2 1 30 -

1 1 1 1

TW III TW IV
56 57
12 12
60 60
12 12
60 60
60 60
1 2
56 57
15 15
8 6

3 3