PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN MENTENG
Jalan Pegangsaan Barat Nomor 14 Jakarta Pusat , Telepon 31935836/3103439/3157164
Faksimile 31904965 Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 10310

FORM PERMINTAAN BELANJA BARANG JASA

Rutin
Tanggal : Non Rutin
Unit / Ruangan : Medis
Nama Peminta : Non Medis
Gedung
No Jm Perkiraaan
Nama Barang/Jasa Spesifikasi Stock akhir Alasan Permintaan
. l Harga

Menyetujui untuk dilaksanakan sesuai dengan Melaksanakan

Usulan Mengetahui
DPA/RBA Pembelian
Pejabat Pokja
Pengurus Bagian KPA/Ka.Puskesmas PPK/Pejabat
Pelaksana Teknis Admen/UKP/
barang/Gudang Perencanaan kecamatan Pengadaan
Kegiatan/PPTK UKM

Drg.I.G.A Rusmala Dewi,MPH

Tanggal  Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Ket. Form harap diisi lengkap dan ditanda tangani
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG
Jalan Pegangsaan Barat Nomor 14 Jakarta Pusat ,Telepon 31935836 / 3103439 , Faksimile 31904965
Email pkm_kecmenteng@yahoo.co.id
JAKARTA
KodePos : 10310

FORM PELAPORAN BARANG RUSAK

Asal Unit Pelayanan :

Tanggal Pelaporan :
Nama Pelapor :
Jenis Barang : Medis / Non-Medis

No. Nama Barang/Jasa Spesifikasi Rincian Kerusakan Jumlah Satuan

Mengetahui, PJ. Unit Pelayanan :

PJ Pengelola Peralatan Tanda Tangan:

(……………………………………)
Hasil Pemeriksaan Pengelola Peralatan :

Kesimpulan : Rusak Ringan / Rusak Sedang / Rusak Berat

Tindak lanjut :

Instruksi Pimpinan :

PJ
Mengetahui, Mengetahui, Pengelola Peralatan
Kepala Puskesmas Kecamatan Menteng Kepala Sub Bagian TU

(…………………………
drg. I.G.A Rusmala Dewi, MPH IRWAN, S.E )
NIP.196607241993012001 NIP. 196608211987031003
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Ket : Form harap diisi lengkap dan ditanda tangani