Indramayu, 13 Januari 2019

Kepada Yth. :
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan untuk diangkat CPNS BUPATI INDRAMAYU
Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Indramayu di _
INDRAMAYU

Berdasarkan Pengumuman Panita Pengadaan CPNS Di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Indramayu Nomor 800/….. /2019 tanggal 3 Januari 2019 tentang Hasil
Akhir Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten
Indramayu Tahun 2019, bersama ini dengan hormat kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : Suciati
Tempat tanggal lahir : Indramayu, 5 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : S1 PGSD
Jabatan : Guru Kelas Ahli Pertama
Lokasi Formasi : SDN Krangkeng IV
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi CPNS Pemerintah
Kabupaten Indramayu Formasi Tahun 2018.
Sebagai kelengkapan persyaratan, dengan ini kami lampirkan berkas-
berkas sebagai berikut :
a. Pas foto terbaru, berwarna (latar belakang warna merah) ukuran 4x6 cm,
sebanyak 6 lembar;
b. Fotocopy Ijazah/Ijazah dari awal sampai dengan akhir dan Transkrip Nilai sesuai
dengan yang disyaratkan pada formasi, dan telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 3 rangkap;
c. Daftar Riwayat Hidup, sebagaimana contoh anak lampiran 3 Peraturan Badan
Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan
Pegawai Negeri Sipil;
d. Asli dan 2 lembar fotocopy legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari
POLRES Indramayu;
e. Asli dan 2 lembar fotocopy legalisir surat keterangan sehat jasmani dan rohani
dari Dokter Pemerintah setempat ;
f. Surat pernyataan sebagaimana contoh anak lampiran 4 Peraturan Badan
Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan
Pegawai Negeri Sipil;
g. Surat keterangan tidak mengonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor, dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Indramayu;
h. Surat pernyataan bersedia untuk mengabdi dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;
i. Asli dan 2 lembar fotocopy legalisir Surat Keterangan Pencari Kerja/Kartu
Kuning dari Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Indramayu

Hormat kami,
Materai
Rp. 6.000,- Ttd

Nama Lengkap
 LEMBAR PAS PHOTO PESERTA PEMBERKASAN CPNS
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU TAHUN 2018

1. Nama : Suciati
2. Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 5 Oktober 1992
3. Pendidikan S1 PGSD
4. Jabatan : Guru Kelas Ahli Pertama
5. Unit Kerja : SDN Krangkeng IV

Pas Photo Pas Photo Pas Photo

Berwarna Berwarna Berwarna
Latar Latar Latar
belakang belakang belakang
merah merah merah
4x6 cm 4x6 cm 4x6 cm

Pas Photo Pas Photo Pas Photo

Berwarna Berwarna Berwarna
Latar Latar Latar
belakang belakang belakang
merah merah merah
4x6 cm 4x6 cm 4x6 cm
 Pas Photo
3x4 cm
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK) 3212094510920001

2 Nama SUCIATI

3 Kabupaten/Kota tempat lahir INDRAMAYU

4 Tanggal Lahir 5 OKTOBER 1992

5 Jenis kelamin Perempuan

6 A g a m a/Aliran Kepercayaan Islam

7 Status perkawinan Belum Kawin

8 Email Suciati.namaku@gmail.com

9 Nomor Telepon/Hanphone 089664316290

a. Jalan Raya Krangkeng

b. Kelurahan/Desa Krangkeng

8 Alamat c. Kecamatan Krangkeng

d. Kabupaten/Kota Indramayu

e. Propinsi Jawa Barat

a. Tinggi (cm) 165

b. Berat badan (kg) 70

c. Rambut Ikal
Keterangan
9 d. Bentuk muka Bulat
Badan
e. Warna kulit Sawo matang

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh -

10 Kegemaran (hobby) Jalan-jalan

*) Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta warna hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Instansi/Perusahaa Masa Kerja Gaji Surat Keputusan

No Jabatan
n Tanggal Mulai Tanggal Selesai Pokok Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / Suami

Tanggal
Tempat, Akte
N Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Menikah/Ce
NIK NIP** Nama Tanggal Nikah/Akte Status Hidup
o Posisi Jabatan Institusi Perkawinan rai
Lahir Cerai
/Meninggal

2. Anak

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/

No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi
 3. Orang Tua kandung
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/
No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi

4. Saudara Kandung

N Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

NIK NIP** Nama
o Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

N Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

NIK NIP** Nama
o Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

N Masa Kerja
Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
o Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.

..…………………………,
………………………………………..

Yang membuat,
Meterai
Rp. 6.000,-

( …………………………………………………. )

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) hanya diisi jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suciati
Tempat dan tanggal lahir : Indramayu, 5 Oktober 1992
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kalentahu Kecamatan Cantigi Indramayu
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………,……………………………
Yang membuat pernyataan
Meterai
Rp. 6.000,-
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MENGABDI DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH
SEKURANG-KURANGNYA 10 TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Suciati
Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 5 Oktober 1992
Pendidikan : S1 PGSD
Formasi Jabatan : Guru Kelas Ahli Pertama
Lokasi Formasi : SDN Krangkeng IV

Bersedia untuk mengabdi dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT CPNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

…………,……………………………
Yang membuat pernyataan
Meterai
Rp. 6.000,-
……………………….