SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERMIN LINCE, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Salukuse, 08 Mei 1984
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Salukuse, Lembang Rano Timur, Kec. Rano

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara dan Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tana Toraja, 17 Desember 2020

Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6.000,-

HERMIN LINCE, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERMIN LINCE, S.Pd
Tempat dan tanggal lahir : Salukuse, 08 Mei 1984
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : S1 PGSD
Jabatan : Guru Kelas Ahli Pertama
Unit Kerja Penempatan : UPT SDN 191 Salukuse

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya telah ditetapkan
sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), saya akan menjalankan
tugas dan tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sampai
berakhirnya masa perjanjian kerja/kontrak di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tana
Toraja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari pihak manapun, dan saya bersedia untuk mundur sebagai PPPK, bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Tana Toraja apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Tana Toraja, 17 Desember 2020

Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6.000,-

HERMIN LINCE, S.Pd

 TANA TORAJA, 17 DESEMBER 2020

KEPADA
YTH. BUPATI TANA TORAJA
DI –
MAKALE

I. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

A. NAMA : HERMIN LINCE, S.Pd
B. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : SALUKUSE, 08 MEI 1984
C. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
D. STATUS PERKAWINAN : KAWIN
E. PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 PGSD
F. AGAMA : KRISTEN PROTESTAN
G. ALAMAT : SALUKUSE, LEMBANG RANO TIMUR
H. NO. TLP/HP : 081 340 061 736

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT

HENDAKNYA DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA.

II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. PAS FOTO TERBARU UKURAN 4 X 6 CM BERLATAR BELAKANG WARNA MERAH
(3 LEMBAR);
2. FOTO COPY LEGALISIR IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI PERGURUAN TINGGI;
3. BUKTI TERDAFTAR DI FORLAP KEMENTERIAN RISTEK DAN PERGURUAN TINGGI;
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 5 POINT;
6. ASLI DAN FOTO COPY SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK);
7. ASLI DAN FOTO COPY SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI;
8. ASLI DAN FOTO COPY SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/
MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADITIF
LAINNYA;
9. FOTO COPY TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK;
10. FOTO COPY AKTE KELAHIRAN;
11. FOTO COPY KARTU KELUARGA;
12. FOTO COPY SURAT NIKAH/AKTA PERKAWINAN;
13. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS.

III. DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN, BESAR HARAPAN SAYA AGAR BAPAK
MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN SAYA INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA
DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materei
Rp. 6.000,-

HERMIN LINCE, S.Pd

 LEMBAR PAS PHOTO PESERTA PEMBERKASAN CALON PPPK
PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA TAHUN 2019

NAMA : HERMIN LINCE, S.Pd

Pas Photo Pas Photo Pas Photo

Berwarna Berwarna Berwarna
Latar Latar Latar
belakang belakang belakang
merah merah merah
4x6 cm 4x6 cm 4x6 cm
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo
Berwarna
3x4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2 Nama
*)

3 Kabupaten/Kota tempat lahir**)

*)

4 Tanggal Lahir
*)

5 Jenis kelamin

6 A g a m a/Aliran Kepercayaan**)

7 Status perkawinan

8 E-mail

9 Nomor Telepon/Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

8 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut
Keterangan d. Bentuk Muka
9
Badan
e. Warna Kulit

f. Ciri khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

Nama Sekolah/ STTB/IJAZAH Gelar

No Tingkat Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang
Perguruan Tinggi

2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tempat Institusi Penyelenggara

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Jabatan dan Penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Gaji Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
 IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
Surat Keputusan
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Nomor Tanggal Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal
Tempat, Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Akte Menikah/Cerai/ Status
No NIK NIP***) Nama Tanggal Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Cerai Hidup
Meninggal

2. Anak

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/

No NIK NIP***) Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/
No NIK NIP***) Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi
 4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP***) Nama
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP***) Nama
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Mulai Tanggal Selesai Tempat Pemimpin Organisasi

I. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.

Tana Toraja, Desember 2020

Yang membuat,

Meterai
Rp. 6.000,-

( …………………………………………………. )