KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH MALUKU
BIRO SUMBER DAYA MANUSIA

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

a. Nomor Ujian : 037
b. Nama : LA JUPRI, S.E.
c. Pangkat / NRP : BRIPKA / 85020642
d. Jabatan / Kesatuan : PS. PAMIN 2 URKEU SUBBAGRENMIN RO SDM POLDA MALUKU

Selaku peserta Seleksi Pendidikan Sekolah Inspektur Polisi (SIP) Dikreg ke- 48 TA. 2019.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya:

1. Bahwa saya bersedia ditempatkan di Polda seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia (NKRI) setelah lulus Pendidikan Sekolah Inspektur Polisi (SIP) Dikreg ke- 48
TA. 2019;

2. Apabila ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar maka saya sanggup dan bersedia:
a. Untuk tidak diluluskan;
b. Diproses dengan ketentuan hokum yang berlaku.

3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Ambon, Januari 2019

MENGETAHUI Yang membaut pernyataan

KARO SDM POLDA MALUKU

LA JUPRI, S.E.
NANANG CHADARUSMAN, S.I.K., M.H. BRIPKA NRP 85020642
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 68120580
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU
BIRO SUMBER DAYA MANUSIA

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

a. Nomor Ujian : 037
b. Nama : LA JUPRI, S.E.
c. Pangkat / NRP : BRIPKA / 85020642
d. Jabatan / Kesatuan : PS. PAMIN 2 URKEU SUBBAGRENMIN RO SDM POLDA MALUKU

Selaku peserta Seleksi Pendidikan Sekolah Inspektur Polisi (SIP) Dikreg ke- 48 TA. 2019.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya:

1. Bahwa saya bersedia ditempatkan di Polda seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia (NKRI) setelah lulus Pendidikan Sekolah Inspektur Polisi (SIP) Dikreg ke- 48
TA. 2019;

2. Apabila ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar maka saya sanggup dan bersedia:
a. Untuk tidak diluluskan;
b. Diproses dengan ketentuan hokum yang berlaku.

3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Ambon, Januari 2019

Menyetujui Yang membaut pernyataan

ISTRI

LA JUPRI, S.E.
ROSIDA SUHAEMI
BRIPKA NRP 85020642

MENGETAHUI
KARO SDM POLDA MALUKU

NANANG CHADARUSMAN, S.I.K., M.H.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 68120580
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rosida Suhaimi

NIM : 2010-83-010

Dengan ini menyatakan bahwa sejak bulan November 2017 sampai bulan Juni
2018, saya telah melakukan kesalahan yaitu tidak aktif mengikuti kepaniteraan klinik
tanpa sepengetahuan pihak Fakultas. Alasan saya tidak aktif adalah dikarenakan
masalah keluarga serta sakit. Jika saya mengulangi perbuatan saya ini, maka saya
bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan.

Ambon, 17 Juli 2018

Yang membuat pernyataan

Rosida Suhaimi

Mengetahui,

Kaprodi Wakil Dekan

Profesi Klinik Bagian Kemahasiswaan

dr. Fitri K. Banjar., Sp. KK., M.Kes Dr. dr. Christiana R. Titaley., MIPH, Phd

Dekan
Fakultas Kedokteran

Dr. dr. Bertha J. Que, Sp. S., M.Kes

Mengetahui

a.n. KARO SDM POLDA MALUKU

KASUBBAGRENMIN