SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ny. Siami Sitatin

Alamat : Randubango Mojosari
Umur : 36 th

Berkenaan dengan biaya perawatan selama rawat inap di Rumah Sakit Islam Arofah
Mojosari sebesar Rp. 22.230.000,- maka bersama ini saya menyatakan bahwa biaya yang
saya klaim ke Jasa Raharja nanti mohon untuk ditransfer ke rekening RSI AROFAH
Mojosari sebesar Rp. 20.000.000,- ( Dua puluh juta rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mojosari, 9 April 2018

Yang membuat pernyataan, Saksi,

Kabag. Keuangan

SIAMI SITATIN WIWIK SUPRIHATIN, SE

Mengetahui,
Direktur RSI Arofah

Dr. H. SOEKIRAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wiwik S, SE
Jabatan : Kabag. Keuangan RSI Arofah
Alamat : Seduri Mojosari

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa faktur nomor : 3004965, 3005145,
3005666, 3005832, 3005963 dengan total keseluruhan Rp. 4.596.012,- ( empat juta lima
ratus dembilan puluh enam ribu dua belas rupiah ) memang benar-benar belum dibayar
oleh Apotik Arofah Medika Mojosari.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Mojosari, 11 September 2013

Yang Menyatakan

Wiwik S, SE
Kabag. Keuangan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Zainul Muhtarom, SpB

Jabatan : Dokter Spesialis Bedah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup untuk praktek diluar jam dinas

pada RSI Arofah Mojosari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 25 Juni 2015

Dr. Zainul Muhtarom, SpB

 SURAT PERNYATAAN DOKTER SPESIALIS ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DR. Sony Tri Appendicky Kamil, SpA
Tempat / Tanggal Lahir : Bangkalan, 17 Desember 1966
Spesialis : Spesialis Anak
NPA IDI Cabang : 31166 Cabang Mojokerto
Alamat Rumah : Melati Residence blok A-8 RT. 15 / RW. 06 Ds. Menanggal
Kecamatan Mojosar
i Kabupaten Mojokerto

Menyatakan bahwa Dokter Sony Tri Appendicky Kamil Spesialis Anak, benar-benar
praktek di :
1. Ijin Praktek yang ada
RS. Mawaddah Medika
Jl. Raya Ngijingan Ngoro Mojokerto
2. Ijin Praktek yang ada
RSI Arofah
Jl. Gajah Mada No. 1 Mojosari Mojokerto
3. Ijin Praktek yang diajukan
Apotek Mojosari
Jl. Airlangga Mojosari Mojokerto

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat
hal-hal yang tidak sesuai maka surat pernyataan ini akan ditinjau kembali dan atas
bantuannya kami sampaikan banyak terima kasih.

Mojokerto, 23 Maret 2018

Dr. Sony Tri Appendicky Kamil, SpA.

Nomor :
Lamp. : 1 bendel Perincian Rawat Inap
Hal : Tagihan Rawat Inap

Kepada Yth.
Pimpinan PT. Jasa Raharja (Persero)
Di –
Mojokerto

Dengan hormat,

Berkenaan dengan pasien kecelakaan yang dirawat di Rumah Sakit Islam

Arofah Mojosari Mojokerto atas nama sebagai berikut:
Nama : ............................................................
Umur : ............. th
Alamat : ............................................................................................
Kami mohon uang santunan dari PT. Jasa Raharja ( Persero) atas pasien
tersebut sebesar Rp. ...........................................................................................
dapat dibayar di rekening Rumah Sakit Islam Arofah sebagai berikut:
Nama : RS ISLAM AROFAH
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 1 Mojosari
Bank : BNI Cabang Mojosari
No. Rekening : 0340690722

Demikian atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih

Hormat kami,

MISTIN
 SURAT KUASA
No :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. SOEKIRAN

Alamat : Jl. Kejapanan VII No. 2 Gempol Pasuruan
Jabatan : Direktur RSI Arofah Mojosari

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : MISTIN
Alamat : Dsn. Sidodadi RT. 01 RW. 01 Ds. Singowangi Kutorejo
Jabatan : Petugas yang disuruh oleh RSI Arofah Mojosari

Untuk kepengurusan klaim kepada Asuransi Jasa Raharja.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunkan sebagaimana mestinya

Mojokerto,

Penerima kuasa Pemberi Kuasa

MISTIN dr. H. SOEKIRAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. SOEKIRAN
Alamat : Jl. Kejapanan VII No. 2 Gempol Pasuruan
Jabatan : Direktur RSI Arofah Mojosari
Sehubungan dengan adanya pengajuan kerjasama antara Admedika dengan Rumah Sakit
Islam Arofah Mojosari Mojokerto dimana untuk kelengkapan berkas legalitas Rumah
Sakit yang diperlukan untuk menjadi Provider rekanan Admedika belum lengkap, maka
dengan ini menyatakan bahwa dokumen yang masih dalam proses antara lain:
1. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
2. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
3. Akta Notaris (Pengangkatan Direksi & Dewan Komisaris)
4. SPPKP (Surat pengukuhan Perusahaan Kena Pajak)
Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan kerjasamanya
kami sampaikan terima kasih.

Mojosari, 30 Juli 2018

Yang bertanda tangan

Dr. H. Soekiran
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Soekiran
Alamat : Jl. Raya Kejapanan VII No. 2 Gempol Pasuruan
Jabatan : Direktur RSI Arofah

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

Nama : dr. Sony Tri Appendicky Kamil, SpA
Alamat : Perumahan Melati Residence A-8 Menanggal Kec. Mojosari
Kab. Mojokerto
Jabatan : Dokter Spesialis Anak
Mulai tanggal 1 Oktober 2018 beliau sudah tidak praktek di RSI Arofah Mojosari Kab.
Mojokerto.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mojosari, 2 Oktober 2018

Diektur

Dr. H. Soekiran