SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Nomor Rekening dan NPWP seperti

tersebut di bawah ini :

Nomor Rekening : ……………………………………………………………

Rekening Atas Nama : ……………………………………………………………

Bank : ……………………………………………………………

Nomor NPWP : …………………………………………………………....

Nomor Atas Nama : …………………………………………………………....

Adalah benar bahwa rekening seperti tersebut di atas adalah sebagai rekening
penerima tagihan kapitasi & non kapitasiBPJS Kesehatan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., 20...

Yang memberikan pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Tanda tangan

…………………………………
NIP/NPP………………..........