ANEMIA PADA

PENYAKIT GINJAL
KRONIS (PGK)

dr Putu Kusumarini, MPH,

SpPD, K-GH
 FUNGSI GINJAL
O Produksi urin-keseimbangan cairan.
O Keseimbangan asam-basa.
O Fungsi hormonal.
Renin→ regulasi TD
Calcitriol→ keseimbangan kalsium-
fosfat
Eritropoietin→ eritropoiesis/ oxygen
balance.
 FUNGSI GINJAL KITA

PRODUKSI URIN KESEIMBANGAN ASAM BASA KESEIMBANGAN CAIRAN

AKTIVASI VIT D PRODUKSI ERITROPOIETIN REGULASI TD

 ANEMIA PADA
PENYAKIT GINJAL KRONIK
O Penyebab adalah multifaktorial.
O Penyebab primer: defisiensi hormon eritropoietin.
O Penyebab lain: defisiensi besi-asam folat- vitamin
B12, malnutrisi, infeksi, inflamasi, proses dialisis,
obat-obatan (heparin), toksin uremik (menekan
kerja sumsum tulang).
O Risiko hipertrofi ventrikel kiri ↑
O 20-50% pasien PGK std. 3-4 mengalami
hipertrofi ventrikel kiri.
O Penanda pasien PGK high-risk.

Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease: Evaluation,

Classification, and Stratification. National Kidney Foundation - K/DOQI, 2006.
Nurko S. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006; 73 (3): 289-297
Weiner DE et al, J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1803-1810
ANEMIA PADA PGK
 FUNGSI GINJAL KITA

PEMBENTUKAN SEL DARAH MERAH

 ANEMIA PADA
PENYAKIT GINJAL KRONIK
K/DOQI 2006 KDIGO 2012 Anemia
Anemia Guidelines
Guidelines Kidney Int 2012; 2(4 suppl 2)
Am J Kidney Dis 2006; 47
(5 suppl 3): S16-S85

♂ Hb < 13,5 gram/dL

Dewasa & 15 thn ke atas:
Hb < 13 g/dL

♀ Hb < 12 gram/dL
Dewasa & 15 thn ke atas:
Hb < 12 g/dL

☺
6 bln-5 thn: Hb < 11 g/dL
Tidak didefinisikan >5-12 thn: Hb < 11,5 g/dL
>12-15 thn: Hb < 12 g/dL
DAMPAK ANEMIA PADA PASIEN PGK

O Meningkatkan angka kesakitan dan

kematian karena penyakit kardiovaskuler -
-> dikenal dengan istilah sindrom
kardiorenal.
O Menurunkan kualitas hidup.
O Menurunkan kerja organ tubuh lain.
O Meningkatkan risiko infeksi.
O Mempercepat kerusakan fungsi ginjal sisa.
 BILA FUNGSI GINJAL MENURUN

PRODUKSI
ERYTHROPOI-
ETIN
GINJAL RUSAK

ERITROSIT DAN Hb
SUPPLY
OKSIGEN
PENATALAKSANAAN YANG TIDAK ADEKUAT
KUALITAS HIDUP

INTELEGENSI IMUNITAS DAN MORBIDITAS

ANEMIA
ANEMIA

KEMATIAN

PAYAH JANTUNG
 PENATALAKSANAAN
1. Terapi besi dan pemantauan status besi
O Bila status besi kurang, maka harus diberikan terapi
besi terlebih dahulu sebelum diberikan terapi EPO.
O Dapat diberikan secara IV, IM, oral. Pemberian secara IV
paling baik, terutama pada pasien yg mendapat EPO
O Contoh preparat besi untuk suntikan IV : nefrofer,
venofer, dll.
O Kontraindikasi :
O Hipersensitivitas terhadap besi
O Gangguan fungsi hati berat
O Kandungan besi tubuh berlebih
 Epidemiologi Anemia Defiesiensi Fe
O Pada pasien dengan kadar kreatinin < 2 mg/dL, 45
% pasien memiliki kadar hematokrit/Ht < 36 %.
O Pada saat dirujuk ke nephrolog, 59 % memiliki
kadar Ht < 36 % dan 15 % dari mereka memiliki
kadar Ht < 30 % (Kazami 2001).
O Studi PRESAM* 2002 menunjukkan pasien2 yang
datang ke pusat dialisis, 68 % kadar Hb  11 g/dL
dan dari jumlah tersebut 61 % mengalami
defisiensi Fe absolut (39 %) maupun fungsional
(22%).

PRESAM=Predialysis Survey of Anemia Management

* Valderrabano.Nephrol Dial Transplant 2002

 PENYEBAB ANEMIA DEF Fe PADA PGK
Kehilangan darah:
O Terlalu sering dilakukan pemeriksaaan darah.
O Perdarahan sal.cerna dan perubahan saluran cerna
sehingga mengganggu penyerapan Fe.
O Kehilangan darah pada pasien dialisis.

Asupan kurang:
O Malnutrisi
O Diet tidak baik khususnya untuk konsumsi protein
hewani yang dibatasi untuk pasien pre-HD.
O Anorexia

J Am Soc Nephrol. 2012; 23(10): 1631–4.

PENYEBAB ANEMIA DEF Fe PADA PGK
Medikasi:
O Pemberian EPO meningkatkan
kebutuhan Fe
O Toleransi yang buruk → kepatuhan
berkurang
O Pemakaian antasid yang memiliki efek
samping gangguan absorpsi Fe
Lainnya: hiperfosfatemia

J Am Soc Nephrol. 2012; 23(10): 1631–4.

 KONSENSUS MANAJEMEN
ANEMIA PADA PASIEN DIALISIS

O Defisiensi zat besi merupakan penyebab tersering respon EPO

yang tidak adekuat.
O Pada pasien yang mendapat terapi EPO,preparat besi oral
tetap dapat diberikan tetapi pada umumnya tidak dapat
mempertahankan status besi yang dikehendaki
O Target terapi: Feritin Serum >100 ug/L-500ug/L
Sat.Tranferin > 20%-<40%

Manajemen Anemia pada Gagal Ginjal Kronik. Konsensus PERNEFRI 2011

 KETERBATASAN Fe ORAL
O Penyerapan kurang efektif karena ganguan
pada saluran cerna.
O Efek samping banyak spt: konstipasi,
dispepsia, kembung dan diare.
O Hasil tidak adekuat, menurut penelitian
Macdougall dkk pada 15 pasien CAPD yang
mendapat Fe oral, 12 diantaranya harus
beralih ke besi IV karena turunnya saturasi
transferin di bawah 20 %.

*Nephrol Dial Transplant (1995) 10: 607-614

 CARA PEMBERIAN
O Injeksi Intravena Lambat : injeksi
intravena lambat ke selang dialisis dengan
rata-rata kecepatan 1 mL (20 mg Fe) cairan
per menit. (>2-5 menit per vial)

O Infus : ke dalam dialysis line. Tiap ampul

harus dilarutkan maksimum dalam 100 mL
NaCl 0,9 %, dan segera diinfuskan (15
menit)

Nefrofer [Package Insert] PT Kalbe Farma 2005

 CARA PEMBERIAN
Cara pemberian dalam tetesan infus adalah
1. 100 mg Fe sucrose dilarutkan dlm 100 mL
NaCl 0,9 %
2. 15 menit pertama : tetesan 20 tetes/menit,
3. Selanjutnya 60 tetes/menit sampai
habis. Pemberiannya dilakukan
1 jam sebelum HD berakhir.

Nefrofer [Package Insert] PT Kalbe Farma 2005

 TERAPI ERITROPOIETIN (EPO)

O Eritropoietin sintetik ~ diproduksi secara

genetik dengan teknologi DNA
rekombinan dari mamalia.
O Eritropoietin sintetik dan alamiah
mempunyai struktur, mekanisme kerja,
dan efek biologis yang sama.
O Meningkatkan Hb, hematokrit, dan hitung
eritrosit dalam waktu 2 - 6 minggu
2. Terapi Eritropoietin
O Target Hb :
O Dimulai pada kadar Hb < 10 gr%
O Pada penderita PGK yang menjalani
HD/non-HD dengan target Hb 10-12 gr%
O Kadar Hb tidak boleh >13 gr%
O Indikasi :
O Kadar Hb < 10 gr% dengan penyebab lain
sudah diatasi
O Tidak ada anemia defisiensi besi absolut
O Tidak ditemukan infeksi berat
O Efek samping :
O Tekanan darah meningkat
O Trombosis
O Kejang (jarang)
 KEBUTUHAN DOSIS ERITROPOIETIN
O Data PERNEFRI 2011:
O rerata berat badan pasien ginjal di Indonesia 50-
60 kg.
O Dosis koreksi: 80-120 IU/kgBB/minggu
O Dosis pemeliharaan: 50-150 IU/kgBB/minggu
O Target Hb: 10-12 g/dL (peningkatan Hb 0,5-1,5
g/dL dalam 4 minggu pada fase koreksi).
 PENANGANAN PRODUK EPO
O Jangan mengocok produk
O Zat aktif EPO adalah glikoprotein fungsional
O Fungsi glikoprotein dijaga oleh ikatan tersier yang
mudah rusak dengan guncangan.
O Penyimpanan pada suhu 2-8°C, terlindung dari
cahaya UV.
O Tidak boleh dibekukan: suhu ekstrim juga dapat
merusak glikoprotein.
O Tidak boleh dicampur bersama obat lain atau
larutan infus.
O Sebelum digunakan isi produk jangan dikeluarkan
dari syringe-nya: Kontaminasi ~ tidak steril
 KONTRAINDIKASI TERAPI EPO
O Riwayat reaksi alergi dgn Epoetin
O Hipertensi tak terkontrol
O Kanker/keganasan terkait sumsum tulang
O Defisiensi Fe, asam folat, atau vitamin
B12; yang belum dikoreksi
O Kehilangan banyak darah dan belum dikoreksi
O Resistensi (autoantibodi) terhadap eritropoietin
O Riwayat menderita Pure Red Cell Aplasia (PRCA) terkait
penggunaan Epoetin

)
McCulloch DK. EPO Treatment and Monitoring Guideline, Group Health Cooperative
3. Transfusi
O Indikasi :
O Perdarahan akut dengan gejala gangguan
hemodinamik
O Tidak memungkinkan menggunakan EPO dan
Hb<7 g/dL
 O Hb<8 g/dL dengan gangguan hemodinamik
O Pasien dengan defisiensi besi yang akan
diprogram terapi EPO atau yang telah dapat
terapi EPO tapi respons belum adekuat,
sementara preparat besi IV/IM belum
tersedia. Untuk tujuan mencapai status besi
yang cukup sebagai syarat terapi EPO,
transfusi darah dapat diberikan dengan hati-
hati.
O Target : Hb 7-9 g/dL.
O Transfusi diberikan dalam bentuk PRC
4. Terapi Adjuvan yang dapat meningkatkan
optimalisasi terapi EPO
O Asam folat
O Vitamin B6 dan B12
O Vitamin C, terutama bermanfaat pada anemia
defisiensi besi fungsional yang mendapat terapi EPO
O Vitamin D, mempunyai efek langsung terhadap
prekursor eritroid
O Vitamin E, mencegah induksi stres oksidatif yang
diakibatkan terapi besi intra vena.
Tabel 1. Faktor imunodefisiensi pada azotemia

• Toksin azotemia
• Malnutrisi protein
• Defisiensi metal (zinc, selenium)
• Kelebihan serumbesi (iron overload)
• Transfusi darah (multipel)
Tabel 2. Gangguan sel imunokompeten pada gagal ginjal terminal (GGT)

Sel Defisiensi Aktivasi

Limfosit-T ↓ Respon proliferasi terhadap
mitogen
↓ IL-2 dan ↑ pembentukan
IFNy
Limfosit – B ↓ Respon antibodi
Monosit ↓ Respon reseptor Fc
↓ Presentasi antigen
PMN ↓ Fagositik, khemotaktik dan
aktivitas bakterisidal
Sel NK ↓ Aktivitas sitolitik
cenderung keganasan
↑ Ekspresi I L-2R
↑ Plasma solube IL-2R
↑ Plasma solube CD 23
↑ Sintesis proinflamasi
↑ Sitokin (IL-1, TNF-a dan IL-6
↑ Generasi ROS dan protease
↑ Molekul adhesi
↑ Ekspresi CD56
Gambar 1. Pengaruh imunodepresi dan imunoaktivasi pada GGT
Tabe13. Penyebab infeksi lama pada pasien HD regular

Tuberkulosis (paru dan ekstra paru)

Keganasan (saluran cerna)
Reaktivasi penyakit dasar sistemik (SLE)
Endokarditis
Inveksi virus
Divertikulitis
Infeksi akses vaskular (perivaskulitis)
Trombosis fistula A-Y
Perikarditis
Infeksi hidung, tenggorokan, telingan, sinus, gigi
Efusi pleura dan/atau paru disebabkan bakteri atau virus
Infeksi saluran kemih (ISK)
Infeksi kista hepar atau ginjal pada penyakit ginjal polikistik
Terima Kasih
 Hb<10g/dL

Status Besi

ST>50% Anemia Def.Fe Absolut

ST≥20%&FS>500ng/dL
ST<20%&FS>800ng/mL Cukup Anemia Def.Fe Fungsional

Tunda EPO, Terapi Fe Fase Koreksi

Terapi EPO Fase Koreksi
EPO: 80-120 IU kgBB/minggu,2x/minggu

Target Hb ↑ 0,5-1,5g/dL dalam 4 minggu

Tercapai Melebihi target

Belum tercapai

Pertahankan dosis EPO ↑ Dosis 25%/4 minggu Hb 12-13g/dL Hb>13g/dL

Sampai Hb 10-12 g/dL Hb↑1,5g/dL
Belum tercapai Dalam 4 minggu STOP EPO
Tercapai ↓ Dosis 25%
Cari Penyebab
Dosis Pemeliharaan Evaluasi 1 bulan
 Acuan Respons Peningkatan Hb Pasca Terapi EPO
O Peningkatan Hb rata-rata setelah terapi epoetin alfa selama 2 minggu dengan
pemberian intravena:

Dosis maintenance
O Dosis 50-150 U/kgBB 3 kali seminggu efektif pada 95% pasien
O Dosis rata-rata untuk mempertahankan Ht tidak kurang dari 30-36% adalah
75 U/kgBB 3 kali seminggu
National Kidney Foundation (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2006; 47 (5 suppl 3): S16-S85
 Saturasi Transferin < 20 %
dan/atau
Feritin Serum < 100 ng/L

FLOW CHART SUNTIKAN NEFROFER YA STOP

Pertama kali suntik Fe Sucrose? Lakukan test dose *:
TIDAK
Fase Koreksi**:
Berikan 100 mg Fe Sucrose
untuk 8-10 kali sesi pemberian
(total dosis 1000 mg)

Evaluasi ulang status Fe

BELUM
Target
Tercapai??
Status Fe diperiksa tiap 3 bln. Bila dalam batas target
YA lanjutkan dosis pemeliharaan.
Bila Feritin serum > 500 ug/L/sat transferin > 40 %,
Fase Pemeliharaan: stop terapi selama 3 bulan.
maksimal 100 mg/minggu Bila pemeriksaan ulang setelah 3 bln Feritin serum
< 500 ug/L & sat transferin < 40 %, Fe dilanjut
dengan dosis 1/3-1/2 sebelumnya.

* Test dose: 20-50 mg (1-2,5 ml) diencerkan dengan 50 mL NaCl 0,9 % drip IV dalam waktu paling cepat 15 menit
** Fase koreksi: 100 mg diencerkan dengan 100 mL NaCl 0,9 %, drip IV dalam waktu paling cepat 15 menit.
Cara lain dapat disuntikan IV atau melaui venous blood line tanpa diencerkan secara perlahan,paling cepat
dalam waktu 15 menit.
HD 3 x / minggu
Kt/V minimal 1.2 (DOQI)
URR minimal 65% (DOQI)
HD 2x/ minggu
•Kt/V minimal 1.8 – 2
•URR : 80%