Rangkasbitung,06 Juli 2014

Kepada,
Yth. dr. Indri
di
RSUD DR. ADJIDARMO

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan laporan :

HASIL PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH DAN UJI COCOK SERASI

Nama Pasien : Tn. Iyang
Bagian/Kelas : Salak
Rumah Sakit : RSUD DR Adjidarmo
Alamat Rumah : Kp. Lebak Siuh
Jenis Permintaan : Pack Red cells (3 kantong)

HASIL PEMERIKSAAN :
Pemeriksaan Golongan Darah :
Test Test
Contoh Anti Anti Auto Anti Bouvine
Sel A Sel B Kesimpulan
Darah -A -B Kontrol D Alb. 6%
10% 10%
Pasien Neg Neg 3+ 3+ Neg 4+ Neg O Rh. Positif

Pemeriksaan uji Silang Serasi Dengan Donor Gol O Rh Pos :

Metode GELL TEST

Auto Auto
Mayor Minor
Kontrol Pool DCT Kesimpulan
(My) (Mn)
(AK) (AP)

2+ 2+ 2+ Neg 2+ Inkompatibel

Foto List Coombs :

Kami Sarankan :
1. Di rujuk ke UDDD PMI DKI Jakarta untuk di lakukan pemeriksaan lebih lanjut terhadap
inkompatibilitas darah pasien tersebut dengan tata cara Terlampir.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

UDD PMI Kabupaten Lebak.

Petugas Pemeriksa,

Puguh Prasetya
 SURAT RUJUKAN

Kepada Yth.
Bag. Referral UTDD PMI DKI Jakarta
Di
Jakarta

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan laporan :

Hasil Pemeriksaan Golongan darah dan Uji cocok serasi :

Nama Pasien : Ny. Yeni
Rumah Sakit : RSUD Dr.ADJIDARMO
Bag./Kelas : UGD/III
Jenis Permintaan : PRC ( 300 cc )

HASIL PEMERIKSAAN :
Pemeriksaan Golongan Darah :
Test Test
Contoh Anti Anti Auto Anti - Bouvine
Sel A Sel B Kesimpulan
Darah -A -B Kontrol D Alb. 6%
10% 10%
Gol. Darah A
Pasien 4+ Neg Neg 3+ Neg 4+ Neg
Rh. Positif
Pemeriksaan uji Silang Serasi Dengan Donor Gol A Rh Pos :
Metode GEL TEST
Auto
Mayor Minor Kesimpulan
Kontrol DCT
3+ 4+ 4+ 4+ Inkompatibel

Demikian hal ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Rangkasbitung, 21 Februari 2013

Unit Donor Darah
PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten Lebak
a.n Kepala
Petugas pemeriksa,

Puguh Prasetya
 Rangkasbitung,26 Juli 2014
Kepada,
Yth. dr. Intan
di
RSUD DR. ADJIDARMO

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan laporan :

HASIL PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH DAN UJI COCOK SERASI

Nama Pasien : Ny Anih Ida farida
Bagian/Kelas : Igd/Vk
Rumah Sakit : RSUD DR Adjidarmo
Alamat Rumah : -
Jenis Permintaan : Pack Red cells (2 kantong)

HASIL PEMERIKSAAN :
Pemeriksaan Golongan Darah :
Test Test
Contoh Anti Anti Auto Anti Bouvine
Sel A Sel B Kesimpulan
Darah -A -B Kontrol D Alb. 6%
10% 10%
Pasien 3+ 3+ Neg Neg Neg 4+ Neg AB Rh. Positif

Pemeriksaan uji Silang Serasi Dengan Donor Gol AB Rh Pos :

Metode GELL TEST

Auto Auto
Mayor Minor
Kontrol Pool DCT Kesimpulan
(My) (Mn)
(AK) (AP)

1+ 1+ 1+ Neg 1+ Inkompatibel

Kami Sarankan :
1. Di rujuk ke UDDD PMI DKI Jakarta untuk di lakukan pemeriksaan lebih lanjut terhadap
inkompatibilitas darah pasien tersebut dengan tata cara Terlampir.
2. Bila bersedia menerima darah inkompatibel harus atas persetujuan dokter yang merawat.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

UDD PMI Kabupaten Lebak.

Petugas Pemeriksa,

Puguh Prasetya
 SURAT RUJUKAN

Kepada Yth.
Bag. Referral UDDD PMI DKI Jakarta
Di
Jakarta

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan laporan :

Hasil Pemeriksaan Golongan darah dan Uji cocok serasi :

Nama Pasien : Ny. Anih Ida Farida
Rumah Sakit : RSUD Dr.ADJIDARMO
Bag./Kelas : IGD/Vk /-
Jenis Permintaan : PRC

HASIL PEMERIKSAAN :
Pemeriksaan Golongan Darah :
Test Test
Contoh Anti Anti Auto Anti - Bouvine
Sel A Sel B Kesimpulan
Darah -A -B Kontrol D Alb. 6%
10% 10%
Gol. Darah AB
Pasien 4+ 4+ Neg Neg Neg 4+ Neg
Rh. Positif
Pemeriksaan uji Silang Serasi Dengan Donor Gol AB Rh Pos :
Metode GEL TEST
Auto
Mayor Minor Kesimpulan
Kontrol DCT
1+ 1+ 1+ 1+ Inkompatibel

Demikian hal ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Rangkasbitung, 26 Juli 2014

Unit Donor Darah
PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten Lebak
a.n Kepala
Petugas pemeriksa,

Puguh Prasetya