1

Penanda Infark Jantung

Oleh : Dayu-Afif-Brigitta-Dina-Ricka-Rivaldi-Yesi
Pembimbing : Prof. dr. Suzanna Immanuel, SpPK(K)
 Sindrom Koroner Akut (SKA)
 SKA penyakit iskemik pada jantung yang tidak
stabil
Nekrosis
 ST segment elevation myocardial infarction (STEMI)
(+)
 Non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI)
 Unstable Angina Pectoris (UAP)  Nekrosis (-)

 Kematian otot jantung (infark miokard) terjadi

akibat iskemik yang berkepanjangan > 6 jam dari
onset iskemia
 Penyebab infark paling sering adalah aterosklerosis
 Ruptur plak  thrombosis  oklusi  suplai darah ke
miokard berkurang  iskemia & nekrosis  infark
 Spektrum Sindrom Koroner Akut
Presentasi
Nyeri Dada
Klinis

D/ kerja Sindrom Koroner Akut

Normal or Persistent
ST/T-
EKG undetermine
abnormalities
ST-
d ECG Elevation

Biomarker Troponin Troponin

normal rise/fall

Diagnosis UAP N-STEMI-IMA STEMI-IMA

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment
elevation, European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054 doi:10.1093/eurheartj/ehr236
Kriteria ESC/ACC, kriteria diagnosa AMI
 ↑ dan/atau ↓ biomarker jantung (troponin)
 Disertai oleh bukti adanya iskemia miokardium dengan
minimal 1 kriteria berikut:
gejala klinis iskemia
perubahan EKG yang menunjukkan iskemia baru
(perubahan ST-T atau left-bundle branch block/LBBB
baru)
adanya gelombang Q patologis (EKG)
pemeriksaan imaging yang menunjukkan kelainan
miokardium

4
Penanda jantung yang ideal

Spesifisitas tinggi untuk kerusakan jantung

Sensitivitas tinggi untuk mendeteksi kerusakan jantung

yang sangat kecil

Mampu membedakan kerusakan jantung reversibel

maupun tidak

Cepat, mudah dikerjakan dan cost-effective

Tidak terdeteksi pada pasien tanpa kerusakan jantung

 Penanda infark jantung
 Penanda deteksi nekrosis miokardium yang
direkomendasikan : Cardiac troponin I dan T

Lebih spesifik dan sensitif.

 Biasanya dikombinasikan dengan penanda lain karena
kurangnya penanda tunggal yang ideal
 Guideline dari The National Academy of Clinical
Biochemistry : penggunaan 2 penanda untuk diagnosis
Penanda yang meningkat dini setelah onset (dalam 6
jam)
Penanda definitif dengan spesifisitas dan sensitivitas
tinggi untuk kerusakan jantung yang meningkat dalam
6-9 jam dan tetap abnormal setelah beberapa hari
 Penanda infark jantung
AST

enzim LDH

CK & CK-
Cardiac MB
biomarker
Mioglobin
Protein
jantung Cardiac
troponin
Penanda infark jantung : Enzim

Beberapa sudah tidak direkomendasikan

untuk deteksi rutin kerusakan jantung : AST
dan LDH

Yang masih digunakan: CK dan isoenzim

nya CK-MB
Aspartate Transaminase (AST)

AST dan ALT ↑ pada pasien infark miokard

Prinsip  Sel yang mati akan melepaskan
enzim – enzimnya ke sirkulasi.
Tidak spesifik  ada di hepar, otot dan
jaringan lain
Sudah jarang digunakan

9
Lactate dehydrogenase

Enzim yang mengkatalisis perubahan piruvat

menjadi laktat atau sebaliknya, dan konversi
NADH menjadi NAD+
Lactate dehydrogenase (LDH)
Tetramer 2 subunit aktif : H (heart) dan M
(muscle)
Kombinasi subunit  5 isoenzim:
LDH-1 (4H) : jantung
LDH-2 (3H1M) : sistem RE
LDH-3 (2H2M) : paru-paru
LDH-4 (1H3M) : ginjal, plasenta dan pankreas
LDH-5 (4M) : liver dan otot lurik
Peningkatan LDH/LD

Sangat
meningkat
Meningkat Meningkat ringan
• Anemia
sedang • Infark miokard
megaloblastik • Infark
• Gangguan
• Hemolisis pulmonary
muskuler
• Syok • Leukimia
• Sindrom • Anemia
• Keganasan
nefrotik hemolitik
• sirosis • Hepatitis non
viral
 LDH pada IMA

Pada IMA
 Kadar LDH-1 > LDH 2 (a “flipped pattern)  curiga infark
miokard
 Meningkat setelah 10 jam onset
 Puncak pada 24-48 jam
 Kadarnya tetap tinggi di darah setelah 14 hari serangan
infark
 Sudah mulai tergantikan oleh pemeriksaan Troponin I
atau T

13
Metode pemeriksaan Lactate
dehydrogenase di RSCM
Architect c8000

Metode pemeriksaan :
 Forward reaction lactate –> Piruvat (rekomendasi IFCC)

Prinsip  LDH akan mengkatalis perubahan laktat menjadi piruvat

Sampel: serum, plasma heparin

Stabilitas: 7 hari pada suhu 20-25oC
4 hari pada suhu 2-8oC
6 minggu pada suhu -20oC
 Pemeriksaan LDH

Pembentukan NADH proporsional dengan aktivitas LDH

Peningkatan Fotometer
NADH 340 nm
absorbansi
 Nilai rentang LDH RSCM
Kelompok Usia Nilai Rentang
(Konvensional)
0-14 hari 267-1257 U/L
15 hari - < 1 tahun 94-483 U/L
1-10 tahun 189-333 U/L
10-<15 tahun perempuan 130-308 U/L
10-<15 tahun laki-laki 138-286 U/L
Dewasa 125-220 U/L

Sumber: SPO RSCM

Creatine Kinase (CK)

 Fungsi
 CK  refosforilasi Adenosine diphosphate (ADP) menjadi adenosine
triphosphate (ATP)

17
 Creatine Kinase (CK)

Memiliki 2 sub-unit:
 M = Muscle
 B = Brain
Dari sub-unit tersebut  3 Isoenzim, yaitu :
1. CK-BB (CK1) Ada di Sitosol
2. CK-MB (CK2)
3. CK-MM (CK3)
 Peningkatan CK
 Terjadi pada:
Otot
Trauma/injury skeletal &
Inflamasi Jantung
Nekrosis
 Obat:
Statin
Fibrat
Antiretroviral
ACE inhibitor

19
Creatine Kinase (CK)

Aktivitas CK 
indikator sensitif untuk kerusakan pada otot skeletal
dan otot jantung
Tidak spesifik untuk AMI
Mulai meningkat: 3 – 8 jam setelah AMI
Puncak: 10 – 24 jam
Kembali ke kadar normal dalam 3-4 hari
Creatine Kinase-Muscle Brain (CK-MB)

Mulai meningkat setelah 6-10 jam setelah onset

MI
Puncak: 12 – 24 jam
Kembali ke baseline: 72 jam
Korelasi kuat dengan luasnya infark
Meningkat pada cedera otot jantung dan
rangka

21
Penyebab peningkatan CK-MB selain
infark miokard

22
Pemeriksaan CK (RSCM)
Metode : NAC (N-acetyl-L-cysteine)
Alat : Cobas
Sampel : serum, plasma (Heparin)
Stabilitas:
2 hari 20-25oC
7 hari 2-8oC

23
Prinsip Pemeriksaan CK

Fotometer : Reaksi :
NADPH
340 nm Meningkat

Pembentukan NADPH sebanding dengan aktivitas CK

Linearitas : 7-4.267 U/L

24
 Pemeriksaan CKMB (RSCM)
 Metode, Prinsip dan Sampel sama dengan pemeriksaan CK
 Metode: imunoinhibisi terhadap CK-MM (IFCC)
Nilai Rentang CK dan CK-MB di RSCM
 CK
Dewasa perempuan: 29-168 U/L
Dewasa laki-laki: 30-200 U/L

 CK-MB
< 25 U/L

Sumber: SOP RSCM

Penanda infark jantung : protein
jantung
 Mioglobin
 Protein yang mengikat oksigen yang terdapat pada otot rangka dan jantung
 Spesifisitas rendah namun berguna secara klinis

 Karena ukurannya yang kecil, serta kelarutannya  cepat diekskresikan ke sirkulasi ( 1- 2 jam setelah serangan AMI)

 Pada kerusakan otot jantung, kadar myoglobin meningkat dalam darah dan urin
 Kadar myoglobin meningkat setelah infark, mendahului peningkatan aktivitas enzim CK ,
CKMB, maupun Troponin
 Meningkat pada 1-4 jam setelah onset, mencapai puncak dalam 4-9 jam, kembali ke nilai
normal dalam 18-24 jam
 Pada IMA: > 10x N
 Apabila konsentrasi mioglobin dalam rentang referensi dalam 8 jam setelah onset  AMI
dapat dieksklusi
 Diekskresi oleh ginjal.
 Gangguang fungsi ginjal  kadar meningkat.
 Cardiac troponin
 Penanda yang direkomendasikan
 Kompleks dari 3 protein yang berikatan pada aktin otot
jantung dan otot rangka :
troponin T (TnT) : tropomyosin-binding subunit
troponin I (TnI) : inhibitory subunit
troponin C (TnC) : calcium binding subunit
 Troponin

Terdapat pada thin filament

Protein kompleks terdiri dari 3 unit polipeptida 
terikat pada:
Tropomyosin  Troponin T
Aktin  Troponin I (inhibitory)
Ca2+  Troponin C

30
 Troponin C Troponin I Troponin T
18 kDa 24 kDa 37 kDa
Ca binding Inhibitory Tropomyosin
subunit subunit binding subunit
Berikatan dgn Ca Inhibisi myosin- Mengikat
ATP-ase  tropomyosin &
mencegah aktin memposisikan
berikatan dgn kompleks
myosin troponin di
sepanjang
filament aktin
Not cardiac Cardiac specific Cardiac specific
specific 31
Nilai Diagnostik TnT dan TnI

Nilai diagnostik  cardiac Troponin T (cTnT) dan

cardiac Troponin I (cTnI)  mempunyai sekuens
asam amino yang berbeda & dikode oleh gen
yang berbeda  berbeda dengan troponin di
otot skeletal

32
 Cardiac troponin
Troponin T Troponin I
 Tidak terdeteksi pada
 Meningkat pada pasien dengan cedera
beberapa jam setelah multipel, olahraga berat,
onset, puncak hari gagal ginjal dan penyakit
kedua, tetap tinggi otot rangka akut dan kronik
dalam 7-10 hari  Meningkat pada 4-6 jam
setelah onset nyeri dada,
 Biphasic release: puncak pada 12-28 jam
puncak pada 24 jam dan kembali normal setelah
pertama kemudian 6 hari
pada hari ke 4  Troponin I juga berguna
untuk memonitor
keberhasilan terapi reperfusi
Pemeriksaan Troponin di RSCM

 Metode : chemiluminescent microparticle immunoassay

(CMIA) 2 langkah dengan protokol pemeriksaan
fleksibel (chemiflex)
 Sampel:
Jenis : serum, plasma (Heparin, EDTA)
Stabilitas: 8 jam pada suhu ruang
72 jam pada suhu 2-8oC
30 hari pada suhu -10oC
Pemeriksaan hs cTnI (RSCM)

Nilai acuan biologis: < 30 pg/mL

Untuk diagnosis infark miokard,
dianjurkan pemeriksaan serial di jam ke-
0 dan ke-3

35
Interferensi zat endogen
Marker Onset Puncak Waktu
(jam) (jam) kembali
normal
(hari)
LDH 10-12 48-72 7 – 10
Mioglobin 2-4 4-9 <1
CK 4–8 12 – 24 3–4
CK-MB 4–8 12 – 24 2–3
Troponin I 4–6 12 – 24 3 – 10
Troponin T 4–6 12 – 48 7 – 10
37
Penanda IMA lain
 Fatty acid binding proteins (FABPs)
 Protein dengan berat molekul rendah terdapat di sitoplasma jantung
 Bertanggung jawab untuk transport asam lemak dari membran plasma ke:
 mitokondria dan peroksisom tempat terjadinya β-oxidation
 Retikulum endoplasma untuk sintesis lipid
 Lokasi:
 Jantung (>>)  H-FABP
 Otak, jantung, dan otot skeletal  jumlah <<
 H-FABP dilepaskan ke serum segera setelah terjadi rupture miosit (early
marker) peningkatan dalam 30 menit, puncaknya 6-8 jam dan kembali
normal dalam 24 jam (tanpa gangguan ginjal)
 Dipengaruhi oleh jenis kelamin, umur dan irama sirkardian

39
 Glycogen phosphorylase
 Enzim yang mengkatalisis glikogenolisis
 Terdiri dari 3 isoenzim :
GPLL (terutama diekspresikan di jaringan hati)
GPMM (terutama diekspresikan di jaringan otot)
GPBB terutama diekspresikan di jaringan otak)
 GPBB juga diekspresikan di jantung, namun tidak di otot rangka
 Dikeluarkan lebih awal dibanding penanda lain & pada iskemia
reversibel
Ischemia-modified albumin (IMA)

 Pada keadaan iskemik  kadar IMA di darah

meningkat secara bermakna dapat digunakan
untuk membantu diagnosis iskemik akut sebelum
terjadinya kerusakan irreversible
 Peningkatan IMA  segera setelah onset iskemik
dan menurun ke baseline dalam 6-12 jam
 Tidak spesifik iskemi jantung namun sensitivitas
cukup tinggi 80%-90%.

41
Copeptin
 Adalah bagian C-terminal dari provasopressin yang
disekresikan bersamaan dengan vasopressin oleh
hipofisis
 Copeptin dikeluarkan berlebihan pada saat terjadi AMI
 terjadi dalam hitungan menit
 Mempunyai nilai diagnostik dan prognostik pada
trauma miokard.

42
Growth-differentiation factor-15 (GDF-
15)

 Saat iskemik miokard  kadar GDF-15 dapat naik 

diagnosis ACS
 Namun spesifitas kurang  sehingga lebih digunakan
sebagai prediktor mortalitas dibanding diagnosis.

43
TERIMA KASIH