PRAKTEK DOKTER MANDIRI

dr. ARMALIAH TIARA PUSPA

SIPD : 503/121/SIPD/DPM-PTSP/2020

Desa Tanjung Laut, RT 002 / RW 001 Kecamatan Suak Tapeh, Kabupaten

Banyuasin
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor :09. /DPM-ATP/SKS/ /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter praktek mandiri, menerangkan bahwa:
Nama :......................................................................
TTL :......................................................................
Jenis Kelamin :......................................................................
Alamat :......................................................................
Pekerjaan :......................................................................

Telah diperiksa dengan teliti,dan di dapatkan hasil pemeriksaan fisik:

Tanda Vital
 Suhu Tubuh :.............. 0C
 Nadi :..............x/menit
 Pernapasan :..............x/menit
 Tek. darah :..............mmHg

Berat Badan :....... kg

Tinggi Badan :....... cm
Buta Warna : Normal / Buta warna parsial/ Buta warna total
Riw. Penyakit :

Surat keterangan sehat ini dipergunakan sebagai ............................................................................

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tanjung Laut, ………………… 20….

Dokter Pemeriksa,

(dr. Armaliah Tiara Puspa)

 PRAKTEK DOKTER MANDIRI
dr. ARMALIAH TIARA PUSPA
SIPD : 503/121/SIPD/DPM-PTSP/2020

Desa Tanjung Laut, RT 002 / RW 001 Kecamatan Suak Tapeh, Kabupaten

Banyuasin
SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor :09. /DPM-ATP/SKS/ /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter praktek mandiri, menerangkan bahwa:
Nama :......................................................................
TTL :......................................................................
Jenis Kelamin :......................................................................
Alamat :......................................................................
Pekerjaan :......................................................................

Telah diperiksa dengan teliti,dan di dapatkan hasil pemeriksaan fisik:

Tanda Vital
 Suhu Tubuh :.............. 0C
 Nadi :..............x/menit
 Pernapasan :..............x/menit
 Tek. darah :..............mmHg

Berat Badan :....... kg

Tinggi Badan :....... cm

Diagnosis :

Sehubungan dengan penyakitnya, perlu di beri istirahat selama ....... hari, terhitung sejak tanggal
............................. sampai dengan tanggal ..................................

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tanjung Laut, ………………… 20….

Dokter Pemeriksa,

(dr. Armaliah Tiara Puspa)