Anda di halaman 1dari 3

KLINIK APOTIK NABILA

SIPA : 446/001/SIPA – SDMK/I/2014


SIA : 446/009/SIA – SDMK/I/2014
SIP.YM.02.04.260
Jln. Kopi, Serui – Papua, Telp : (0983) 31611

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG


No : ............. /.......... / 20......

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ...................................... adalah dokter di KLINIK
APOTIK NABILA menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................

Umur : .....................................................

Jenis Kelamin : .....................................................

Alamat : .....................................................

Diagnosa : .....................................................

Menurut pemeriksaan saat ini adalah berbadan sehat dan umur kehamilan ...............................,
adapun surat ini diperuntukan untuk izin layak terbang.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar – benarnya.
Terima Kasih

Serui, ......................

( dr. ........................................ )
PRAKTIK MANDIRI BIDAN
(PMB)
ANDI TENRI, Amd. Keb
NO. SIPB : 02/SIPB/DPMPTSP/I/2020
Jl. Hang Tua Famboaman - Serui
NO. HP. 0823 9922 2368

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................

Pekerjaan : .................................................................

Alamat : .................................................................

Menerangkan Bahwa

Nama : .................................................................

Umur : .................................................................

Nama Suami : .................................................................

Alamat : .................................................................

Dengan kehamilan ke…… (…………..) usia kehamilan………minggu, dengan perkiraan persalinan


tanggal…………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat,untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Serui, ..........................

Bidan Pemeriksa,

Andi Tenri. Amd. Keb


NO. SIPB : 02/SIPB/DPMPTSP/I/2020
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERUI
Jln. Pertanian Wainakawini – Kelurahan Anotaurei. Serui – Papua.
Telp : (0983) 33344, email : rsudserui145@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG


No : .............. /............ / 20.......

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. ...................................... adalah dokter di RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH SERUI menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................

Umur : .....................................................

Jenis Kelamin : .....................................................

Alamat : .....................................................

Diagnosa : .....................................................

Menurut pemeriksaan saat ini adalah berbadan sehat dan umur kehamilan ...............................,
adapun surat ini diperuntukan untuk izin layak terbang.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar – benarnya.
Terima Kasih

Serui, ......................

( dr. ........................................ )

Anda mungkin juga menyukai