Nama : ..................................................
Umur : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Alamat : ...........................................................................................................
Sesuai pemeriksaan di Rumah Sakit Parindu bahwa yang bersangkutan dinyatakan SEHAT
secara Jasmani.
Keterangan :
BB : ................ Kg
TB : ................ Cm
TD : ................ MmHg
Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diperiksa oleh,
....................................................
Jl. Raya Desa Binjai Kecamatan Tayan Hulu Kabupaten Sanggau 78562