RSIA BUNDA NONI

Jl. Srijaya Negara, Rt. 072 Rw. 011 Kel. Bukit Lama Kec. Ilir Barat I RSIA BUNDA NONI
Palembang – Sumatera Selatan 30139 Jl. Srijaya Negara, Rt. 072 Rw. 011 Kel. Bukit Lama Kec. Ilir Barat I
Telp. (0711) 441952, E-mail : rsia.bundanoni@yahoo.co.id Palembang – Sumatera Selatan 30139
Telp. (0711) 441952, E-mail : rsia.bundanoni@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : ........./RSIABN. ST. KH/........../..........
Nomor : ........./RSIABN. ST. KH/........../..........

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : .............................................................................
Nama : .............................................................................
Umur : .............. Tahun, jenis Kelamin : .........................
Umur : .............. Tahun, jenis Kelamin : .........................
Pekerjaan : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Tinggi badan : ................... Cm
Tinggi badan : ................... Cm
Berat badan : ................... Kg
Berat badan : ................... Kg
Tekanan darah : ................... Mm. Hg.
Tekanan darah : ................... Mm. Hg.
Menurut pemeriksaan pada tanggal .................................... dalam keadaan SEHAT,
Menurut pemeriksaan pada tanggal .................................... dalam keadaan SEHAT,
Untuk keperluan : ....................................
Untuk keperluan : ....................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang, ............................................ 20.....

Palembang, ............................................ 20.....
Dokter yang memeriksa,
Dokter yang memeriksa,

(..............................................)
(....................................................)