SURAT KETERANGAN PIMPINAN

FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ..........................................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................................
Nama Fasilitas Pelayanan Kefarmasian : ...........................................................................
Alamat Fasilitas Pelayanan Kefarmasian : ...........................................................................
Telepon : ...........................................................................................................
Nomor Handphone : ...........................................................................................................
E- mail : ...........................................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :
Nama Lengkap : ............................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ............................................................................................................
Alamat Rumah : Jl. .......................................................................................................
RT / RW ................................ Kelurahan/ Desa ..............................
Kecamatan ............................. Kota/ Kabupaten .............................
Telepon/ No. HP ............................. Kode Pos ................................
Nomor HP : ...........................................................................................................
Email : ...........................................................................................................
No. STRA : ............................................................................................................
Tgl. Masa berlaku STRA : ....................................................................................................
Untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.
Dengan Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.
*) : Pilih sesuai permohonan yang diajukan.
Bandung, .......................................
Hormat Kami,

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Nama Lengkap, Tanda Tangan