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SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................

Memberikan kuasa kepada :


Nama : ........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................

Untuk pengurusan BPKB balik nama/ ganti nopol dengan data kendaraan :
Nomor Registrasi : ........................................................................................
Merk : ........................................................................................
Type : ........................................................................................
Jenis : ........................................................................................
Tahun : ........................................................................................
Warna : ........................................................................................
Isi silinder : ........................................................................................
No. Rangka : ........................................................................................
No. Mesin : ........................................................................................

Demikian surat kuasa ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngadirojo, .............................................
Yang Diberikan Kuasa Yang Memberikan Kuasa

(.............................................) (.............................................)

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