Untuk pengurusan BPKB balik nama/ ganti nopol dengan data kendaraan :
Nomor Registrasi : ........................................................................................
Merk : ........................................................................................
Type : ........................................................................................
Jenis : ........................................................................................
Tahun : ........................................................................................
Warna : ........................................................................................
Isi silinder : ........................................................................................
No. Rangka : ........................................................................................
No. Mesin : ........................................................................................
Ngadirojo, .............................................
Yang Diberikan Kuasa Yang Memberikan Kuasa
(.............................................) (.............................................)