FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ;

Nama : ..............................................................................................................................

Umur : …………… Tahun

Pekerjaan : ..............................................................................................................................

No. HP/WA : ..............................................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Dengan ini mendaftarkan putra/putri saya, yang bernama ;

Nama : …………………….................................................................................................

Tempat, tanggal Lahir : …………………….................................................................................................

No. HP/WA : ..............................................................................................................................

Sekolah : …………………….................................................................................................

Kelas : …………………….................................................................................................

Untuk menjadi anggota Pencak Silat NU Pagar Nusa, bersedia mengikuti tahapan – tahapan
latihan dengan rajin, serta mematuhi segala peraturan yang berlaku di Pencak Silat NU Pagar
Nusa.

Situbondo, ....... ........................ 20.....

Orang tua / Wali Murid, Pendaftar,

( ............................................. ) ( .............................................. )

Foto Foto
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