FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BARU

SOKKOLIA BERSATU (SKB)

Nama Lengkap :..................................................................................................

Nama Panggilan :..................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir :..................................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................................
Alamat :..................................................................................................
No. Telp/ HP :..................................................................................................
Agama :..................................................................................................
Penyakit yg pernah/sedang diderita :..................................................................................................
Nama Orangtua :..................................................................................................
Alamat Orangtua :..................................................................................................
No. Telp./ HP Orangtua :..................................................................................................
Pekerjaan Orangtua :..................................................................................................

Alasan mengapa ingin bergabung dengan SKB :

Dengan ini saya menyatakan, bahwa formulir pendaftaran ini saya isi dengan sungguh-sungguh
untuk menjadi Anggota Baru Sokkolia Bersatu (SKB), tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan akan mematuhi segala peraturan yang telah ditentukan.

Sokkolia,…… Desember 2023

Hormat saya,
Pas Foto
3x4 Warna

(………………………………………..)