SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)

PADA PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
KOTA BONTANG TAHUN 2015

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ........................................................../...... Th.
Pekerjaan / Jabatan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panitia Pemilihan
Kecamatan (PPK) pada Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Kota Bontang
Tahun 2015, berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kota
Bontang Nomor 88/KPU-Btg-021.436172/IV/2015 tanggal 19 April 2015.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 53 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 15 Tahun
2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Bontang,............................. 2015

Pendaftar

Materai
Rp. 6.000,-

(..........................................)
 PAS
PHOTO
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3X4

1 Nama : .....................................................................................................
2 Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
3 Tempat Tgl. : .................................................................. / .......... Tahun
Lahir/ Usia
4 Pekerjaan/ : .....................................................................................................
Jabatan .....................................................................................................
5 Alamat : .....................................................................................................
6 Status : a. Belum / Sudah / Pernah menikah *)
Perkawinan : b. Nama Istri / Suami *) ...................................................
: c. Jumlah Anak ............................................. Orang
7 Pekerjaan : .....................................................................................................
8 Riwayat : a. .............................................................................................
Pendidikan : b. .............................................................................................
: c. .............................................................................................
: d. .............................................................................................
9 Pengalaman : a. .............................................................................................
Pekerjaan : b. .............................................................................................
: c. .............................................................................................
10 Pengalaman : a. .............................................................................................
Organisasi : b. .............................................................................................
yang terkait
: c. .............................................................................................
Pemilu
: d. .............................................................................................
11 Penghargaan : .....................................................................................................
yang pernah
.....................................................................................................
diperoleh
(disertai .....................................................................................................
fotocopy
.....................................................................................................
bukti – bukti)

12 Lain – lain : .....................................................................................................

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPK pada Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota

Kota Bontang Tahun 2015 sebagaimana dimaksud Undang – Undang Republik

Indonesia Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Bontang, ................................... 2015

Yang Membuat,
Materai
Rp. 6.000,-

(..........................................)
Keterangan *) : Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama :......................................................................
Jenis Kelamin :......................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.......................................................... / ..........Th
Pekerjaan / Jabatan :......................................................................
Alamat :......................................................................
.......................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya dengan sebenarnya bahwa saya :
a. Sebagai calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK), Kota Bontang
setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar RI
Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
b. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
c. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika di kemudian
hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum;
d. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kota Bontang
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah
menjadi anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) pada Pemilu atau
Pemilihan Umum.
e. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS.
f. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemilihan
Kecamatan (PPK) Kota Bontang
Bontang, ........................ 2015
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-

(.....................................)