SURAT PERNYATAAN

DICALONKAN SEBAGAI ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN

KAMPUNG (BPK) DUSUN ......................
KAMPUNG GUNUNG TAPA ILIR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.............................................….............
NIK :.............................................….............
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir :.............................................….............
Usia :.............................Tahun
Pekerjaan / Jabatan :.............................................….............
Alamat :.............................................….............
Nomor Telepon :.............................................….............

Dengan ini menyatakan bersedia dicalonkan sebagai anggota Badan

Permusyawaratan Kampung Dusun ...................... Kampung Gunung Tapa Ilir.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Panitia Pemilihan BPK Kampung Gunung Tapa Ilir.

Dibuat di : Gunung Tapa Ilir

Pada tanggal: .................................2023

Pendaftar,

Materai
Rp.10.000

(……………………………)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama :……………………………………………….........
2. NIK :……………………………………………….........
3. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
4. Tempat Tgl. Lahir :……………………………………………….........
5. Pekerjaan/Jabatan :……………………………………………….........
6. Agama :……………………………………………….........
7. Alamat :……………………………………………….........
8. No. Telepon/WA :……………………………………………….........
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) ……………..…….…..........
10. Riwayat Pendidikan : a. .......................................................................
b. .......................................................................
c. .......................................................................
d. .......................................................................
e. .......................................................................
11. Pengalaman Pekerjaan : a......................................................................
b......................................................................
c......................................................................
d......................................................................
e.......................................................................
12. Pengalaman Pemerintahan : a..................................................................
b..................................................................
c..................................................................
d..................................................................
13. Pengalaman Organisasi: a..................................................................
b..................................................................
c..................................................................
d..................................................................

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Badan Permusyawaratan Kampung (BPK)
Dusun ...................... Kampung Gunung Tapa Ilir.

………..........…,.........……………...2023

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000

…………………………………

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………….............
NIK :………………………………….............
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir :………………………………….............
Usia :……………Tahun
Pekerjaan / Jabatan :………………………………….............
Alamat :………………………………….............
………………………………….............
Nomor Telepon :………………………………….............

Menyatakan:
1. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan
apabila terpilih;
6. Mampu secara jasmani dan rohani dalam menjalankan tugan sebagai
anggota BPK apabila terpilih;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Badan Permusyawaratan Kampung
(BPK) Dusun ...................... Kampung Gunung Tapa Ilir, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala Sanksi yang berlaku.

Dibuat di : Gunung Tapa Ilir

Pada tanggal: ...........................2023

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000

(……………………………………)
 SURAT KETERANGAN DOMISILI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dusun......................Kampung Gunung Tapa Ilir,
Kecamatan Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : ..................................................................................................................

2. NIK : ..................................................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ..................................................................................................................
5. Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam / Kristen / Budha / Hindu
6. Pekerjaan : ..................................................................................................................
7. Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin
8. Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
9. Keperluan : Pendaftaran Calon Anggota BPK Kampung Gunung Tapa Ilir

Nama tersebut di atas adalah benar warga Dusun..........................Kampung Gunung Tapa Ilir, Kecamatan
Gedung Meneng, Kabupaten Tulang Bawang dan beralamat sesuai dengan keterangan diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gunung Tapa Ilir,....................................... 2023

Dibuat Oleh;
Kepala Dusun .................................

......................................................

Diketahui oleh :
Kepala Kampung Gunung Tapa Ilir

NORMANSYAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………….............
NIK :………………………………….............
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir :………………………………….............
Usia :……………Tahun
Pekerjaan / Jabatan :………………………………….............
Alamat :………………………………….............
Nomor Telepon :………………………………….............

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat Kampung

Gunung Tapa Ilir, Kecamatan Gedung Meneng, kabupaten Tulang Bawang,

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Badan Permusyawaratan Kampung
(BPK) Dusun ...................... Kampung Gunung Tapa Ilir, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala Sanksi yang berlaku.

Dibuat di : Gunung Tapa Ilir

Pada tanggal: ...........................2023

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000

(……………………………………)

Diketahui oleh :
Kepala Kampung Gunung Tapa Ilir

NORMANSYAH