SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................

NIK : ................................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................................................................

Agama : ................................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengajukan permohonan legalisir fotocopy dokumen
kependudukan berupa : Kartu Keluarga (KK) / Kartu Tanda Penduduk (KTP) an. Sebagaiman
terlampir, yang akan di pergunakan untuk keperluan.

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, jika legalisir dokumen kependudukan ini
saya pergunakan tidak pada peruntukannya, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku.

Kubu Raya, ……………………….

Yang membuat pernyataan,

(.......……………………….........)