SURAT PERNYATAAN

STATUS RUMAH DINAS/KONTRAK/SEWA/MENUMPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang tua/wali : ............................................................................................................

Alamat Orang tua/wali : ............................................................................................................
............................................................................................................
Nomor HP Orang tua/wali : .............................................................................................................
Pekerjaan Orang tua/wali : ............................................................................................................

adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa Program Sarjana Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
Tahun Akademik 2023/2024;

Nama : ............................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................................
Nomor Peserta : ............................................................................................................
Program Studi : ............................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sekeluarga bertempat tinggal di atas bangunan
seluas ........ m2 dan lahan seluas ...........m2 yang berstatus sebagai: rumah
dinas/kontrak/sewa/menumpang*), Rumah adalah milik dari Sdr ................................................ yang
kami sewa dengan biaya sebesar Rp. ..........................................., sehingga saya tidak memiliki bukti
pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB).

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses
sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku termasuk pembatalan anak kami sebagai
Mahasiswa.

……….........…, .……………… 20....

Mengatahui, Ketua RT ......
Desa .............................................
Yang Menyatakan Orang tua/wali,

Meterai
Rp10.000

....................................................... ...................................................
Catatan:
Tidak diperkenankan mengubah format surat pernyataan ini
*) Coret yang tidak perlu.