KECAMATAN SUKADANA
DESA SUKADANA DARAT
SURAT PERNYATAAN
REKENING LISTRIK
Nama : ……………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………….
No. KTP : ……………………………………….
Alamat / Telepon : ……………………………………….
Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan
Mahasiswa Baru Jalur SBMPTN ITERA Tahun 2017 kepada anak kami :
Nama : ……………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………….
Program Studi : ……………………………………….
Hubungan Keluarga : ……………………………………….
Demikian lah surat pernyataan ini saya buat, untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.