PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN WANAREJA
DESA PALUGON
Jl. Cibongkok No 02 Desa Palugon, Wanareja Cilacap
Kode Pos 53265

SURAT KETERANGAN MOYANG

No : 145 / 166 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Palugon Kecamatan Wanareja Kabupaten
Cilacap, menerangkan bahwa :

Nama : TARHINI
Tempat tanggal lahir : Cilacap, 24-02-1972
Pekerjaan : -
Alamat : -

Bahwa orang tersebut diatas adalah penduduk Desa Palugon Kecamatan Wanareja Kabupaten
Cilacap. Dan yang bersangkutan meninggalkan Desa Palugon sejak tahun ............. sampai dengan
sekarang tidak diketahui alamat tempat tinggalnya.
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan akan dipergunakan untuk : Pembuatan Akte
Kelahiran di Kantor DUSDUKCAPIL kabupateen Cilacap.
Demikian surat keterangan ini kami buat dalam keadaan sebenarnya dan kemudian kepada
yang berkepentingan untuk menjadikan periksa dan maklum adanya.

Palugon, 31 Juli 2019

Kepala Desa Palugon

TASJA AL SURYANA
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN WANAREJA
DESA PALUGON
Jl Cibongkok No 02 Palugon Wanareja Cilacap Kode Pos 53265

SURAT KETERANGAN NAMA DAN TANGGAL LAHIR

No : 145 / 065 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Palugon Kecamatan Wanareja Kabupaten

Cilacap, menerangkan bahwa :

Nama : SADI

Tempat/ tanggal lahir : Cilacap, 16-02-1963

Pekerjaan : PNS

Alamat : Dusun Palugon Rt 03 Rw 01 Desa Palugon Kecamatan

. Wanareja, Kab. Cilacap.

Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Palugon yang namadan

tanggal lahir berbeda antara KTP dan Kartu Keluarga dengan Buku Nikah : Nama di KTP dan

KK : SADI tanggal lahir 16-02-1963 sedangkan di Buku Nikah nama SADIYANTO , 21 tahun

( nama tersebut adalah orang yang sama).

Demikian surat keterangan ini kami buat dalam keadaan sebenarnya dan kemudian kepada

yang berkepentingan untuk menjadikan periksa dan maklum adanya.

Mengetahii : Palugon, 04 April 2019

Camat Wanareja Kepala Desa Palugon

.............................. MEMED