SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUKINAH
Jabatan : Kepala Desa Cangkring

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap untuk menerima bantuan bibit tanaman,dan
sanggup untuk :
1. Menanam bibit tanaman
2. Merawat dan memelihara bibit tanaman tersebut tahun pertama dan tahun kedua sehingga
dapat tumbuh dan berkembeng dengan baik.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan penuh kesadaran, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cangkring, 02 Oktober 2017.

Yang Menyatakan :
Kepala Desa Cangkring
Kecamatan Sadang

MUKINAH

USULAN BANTUAN BIBIT TANAMAN

1. Nama Desa : Cangkring
Kepala Desa : Mukinah
Nomor Telephone : 085 293 988 334

2. Gapoktan Penanggungjawab : Rukun Tani

Ketua Gapoktan : Suratno
Nomor Telephone : 085 280 864 099

3. Usulan Bibit

No Jenis Bibit Jumlah Bibit Luas Lahan

1. Jati 2.000 2,5 ha
2. Kayu Afrika 1.000 1,5 ha
3. Trembesi / Saman 2.500 3,5 ha
4. Gayam 2.500 3 ha
5. Aren 1.000 1,2 ha
6. Kluwek 1.500 2 ha

Jumlah 10.500

Cangkring, 02 Oktober 2017.

Yang Menyatakan :
Kepala Desa Cangkring
Kecamatan Sadang

MUKINAH
PETA DESA / LOKASI PENANAMAN