PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIANJUR
KELURAHAN SOLOKPANDAN
JL. Ibu Atikah No. 20 Telp. 0236-264789 Cianjur 43214

Nomor : Cianjur,
Sifat : Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas
Lampiran : Pekerjaan Umum dan Tata Ruang
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kabupaten Cianjur
Penggunaan Lahan
di
Tempat

Sehubungan kebutuhan sarana dan prasarana Kesehatan di

lingkungan RW ……….. sangat di butuhkan dan pelayanan Kesehatan
masyarakat salah satunya POSYANDU, maka dari itu kami mohon rekomendasi
penggunaan lahan diatas tanah milik PUTR Kabupaten Cianjur
Berdasarkan berita cara musyawarah warga RW ………… Kelurahan
Solokpandan dan Surat Pernyataan ketua Rw …………… Kelurahan
Solokpandan, maka dengan ini kami sampaikan permohonan Rekomendasi
penggunaan lahan dimaksud untuk pembangunan Fasilitas Umum/Posyandu
di RW ……….
Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Cianjur, ………………..
LURAH SOLOKPANDAN

NANDANG WILDAN, S.IP. MM

NIP. 1965040419962031010
Tembusan disampaikan kepada Yth.
1. Kepala Dinas DPPKBP3A Kabuapetn Cianjur
2. Bapak Camat Cianjur.
3. Arsip
 BERITA ACARA MUSYAWARAH WARGA MASYARAKAT
RW ……….. KELURAHAN SOLOKPANDAN KECAMATAN CIANJUR

kami yang bertandatangan di bawah ini masyarakat rw ………….. kelurahan solokpandan

kecamatan cianjur.

Menyatakan bahwa tidak keberatan dan menyetujui pembangunan POSYANDU yang

terletak diatas DAS (daerah aliran sungai)

No Nama Alamat Tanda Tangan

Cianjur, ………………………..

Ketua Rw ……… Kel Solokpandan

……………………………..

Para Ketua RT ttd/cap

1. Ketua Rt. 01 ………………………

2. Ketua Rt. 02 ………………………

3. Ketua Rt. 03 ………………………

4. Ketua Rt. 04 ………………………

5. Ketua Rt. 05 ………………………

 PERMOHONAN IZIN PEMAKAIAN TANAH MILIK
DINAS PUTR KABUPATEN CIANJUR

1. Nama Pemohon : ......................................................................

2. Alamat : .....................................................................
3. Pekerjaan/Jabatan : Ketua RW ……
4. Telepon Perusahaan : .......................................................................
5. Email Perusahaan : .......................................................................
6. Luas Tanah : ..................................... m2
7. Letak Tanah
 Sungai / Saluran :
 Desa / Kelurahan :
 Kecamatan :
 Kabupaten / Kota :
8. Batas Tanah
 Utara : .......................................................................
 Barat : .......................................................................
 Selatan : .......................................................................
 Timur : .......................................................................
9. Untuk Keperluan : .......................................................................
10. Tanah Tersebut dipakai sejak : .......................................................................
11. Keterangan Lain-lain : Sangup mentaati segala ketentuan yang
berlaku pada Dinas PUTR Kab. Cianjur dan
apabila ternyata dikemudian hari Pemerintah
akan mengadakan perubahan-perubahan.

Cianjur , ..................................

(.......................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................
Nama Lembaga : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Pekerjaan / Jabatan :
Lokasi Tanah yang dimohon
 Desa / Kelurahan : .................................................................................
 Kecamatan : .................................................................................
 Kabupaten / Kota : .................................................................................
 Saluran / Sungai : .................................................................................
Luas Tanah : ..................................... m2
Untuk Keperluan : .................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Apabila sewaktu-waktu Tanah Pengairan yang kami mohon tersebut diatas
diperlukan oleh Dinas PUTR Kabupaten Cianjur atau Pemerintah Kabupaten Cianjur,
maka kami sanggup melepaskan Tanah tersebut tanpa mendapatkan ganti rugi
berupa apapun;
2. mentaati segala ketentuan yang berlaku pada Dinas PUTR dan apabila ternyata
dikemudian hari Pemerintah akan mengadakan perubahan-perubahan;
3. Apabila dalm tempo selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari terhitung mulai tanggal
pemberitahuan kami belum memenuhi kesanggupan sebagaimana tersebut butir 2
(dua) diatas, maka kami bersedia ditindak sesuai ketentuan / Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku;
4. Apabila dalam pelaksanaan / pengoperasian surat izin dimaksud ternyata tidak
sesuai / menyimpang dari peruntukannya, maka kami bersedia dicabut izinnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari pihak lain.

Cianjur, ..................................

Materai
Rp. 6.000

(..........................)