KOP

Nomor : .....................................
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Keuangan Desa
Rehabilitasi dan Pemeliharaan
Infrastruktur Pedesaan (BK Desa-RPIP)
Sumber Dana APBD Tahun Anggaran
2014
...............................................................
Sumenep, .......................................

Kepada
Yth. Bapak Bupati Sumenep
Cq. Kepala Dinas PU. Bina Marga
Kabupaten Sumenep
Jl. Dr. Soetomo No. 03
SUMENEP

Dalam rangka mendorong percepatan pembangunan perdesaan yang
berdampak dapat meningkatkan perekonomian Masyarakat Desa dan
meningkatkan kualitas pelayanan kepada Masyarakat, maka diperlukan investasi
pendanaan yang memadai.
Sehubungan hal tersebut di atas dikarenakan sumber-sumber pendapatan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa kami terbatas, maka untuk mendorong
terwujudnya percepatan pembangunan bersama ini mohon dengan hormat
perkenan kepada yang Yth. Bupati Sumenep agar dapatnya memberikan Bantuan
Keuangan Desa dari Pemerintah Daerah Kabupaten Sumenep.
Sesuai hasil Musyawarah Desa, maka kami sepakat mengajukan
permohonan Bantuan Keuangan Desa sebesar Rp. ......................
(.............................................) dengan rincian sebagaimana Rencana Anggaran
Belanja (RAB) terlampir.
Kegiatan tersebut melibatkan masyarakat untuk berpartisipasi dalam
pelaksanaan pembangunan dan dalam pemeliharaannya.
Demikian permohonan ini kami dan atas terkabulnya permohonan kami
diucapkan banyak-banyak terima kasih.

Mengetahui,
Camat ..................



..........................................

KEPALA DESA .........................



...................................................
Ketua

Tembusan:
Yth. 1. Bpk. Kepala DPPKA Kabupaten Sumenep
2. Arsip



PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN DESA

I. PENDAHULUAN
Desa .............................. Kecamatan ......................... Kabupaten Sumenep memiliki
luas wilayah ............................... terdiri dari ........................., dengan batas-batas wilayah
sebagai berikut:
1. Sebelah Utara Desa/Kelurahan .....................
2. Sebelah Timur Desa/Kelurahan .....................
3. Sebelah Selatan Desa/Kelurahan .....................
4. Sebelah Barat Desa/Kelurahan .....................
Jumlah Rukun Warga (RW) sebanyak .................... jumlah Rukun Tetangga (RT) ..............
Jumlah penduduk Desa ............................ sebanyak................................. jiwa atau
.................. Kepala Keluarga (KK) yang terdiri dari :
1. Penduduk Laki-laki sebanyak ....................... jiwa.
2. Penduduk Perempuan sebanyak ...................... jiwa.
Desa ............................ terletak di dataran ........................... dengan jarak dari
ibukota Kabupaten ........................ Km, jarak dari Ibukota Kecamatan ........................... Km.
Kemampuan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) tahun Anggaran
2012 sebesar Rp. ...............................,- (.................................................) dengan rincian
sebagai berikut:
1. Jumlah Pendapatan Rp. .................................,- (..................................)
2. Jumlah Belanja Rp. .................................,- (..................................)
3. Jumlah Pembiayaan Rp. .................................,- (..................................)
Sedangkan Belanja untuk pembangunan fisik khususnya infrastruktur pedesaan
sebesar ............................................,- (........................................................................)
Infrastruktur pedesaan yang belum dibangun adalah sebagai berikut:
1. ...........................................................;
2. ...........................................................;
3. ...........................................................;
4. ...........................................................;
5. ...........................................................;
6. Dst

II. MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud pengajuan Permohonan Bantuan Keuangan Desa kepada Pemerintah
Daerah Kabupaten Sumenep adalah untuk mempercepat akselerasi pembangunan
perdesaan dalam rangka menyeimbangkan pertumbuhan dan perekonomian wilayah.
Sedangkan tujuannya adalah untuk mendorong pemerataan dan perkembangan
wilayah, meningkatkan pendapatan masyarakat pedesaan dan menumbuhkembangkan
partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan pembangunan (pemberdayaan masyarakat).

III. RUANG LINGKUP
A. Kegiatan
Rencana kegiatan berupa ..............................................................
B. Lokasi
Lokasi kegiatan terletak di Dusun ............................................ RT................ RW ..............

IV. JADWAL PELAKSANAAN
Jadwal pelaksanaan kegiatan pembangunan terhitung ......... (.................) sejak
tanggal diterima transfer uang dari Bendahara Bantuan DPPKA.


V. LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
2. Pemisahan upah kerja, material/bahan dan peralatan
3. Analisa harga satuan bahan dan upah
4. Harga satuan bahan dan upah
5. Gambar konstruksi: situasi, Profil/STA dan Detail Konstruksi
6. Foto kondisi 0% (3 titik = awal, tengah, akhir)
7. Peta wilayah desa
8. Pakta integritas (oleh Kepala Desa)
9. Surat Pernyataan Kepala Desa tentang kebenaran Dokumen dan lokasi kegiatan yang
diajukan tidak tumpang tindih dengan kegiatan lainnya.
10. Foto copy SK Keputusan tentang Pengangkatan KADES.
11. SK Kades tentang Pembentukan Panitia Pembangunan Desa.
12. Berita Acara MUSDES disertai Daftar Hadir dan dokumentasi.
13. Foto Copy KTP KADES, Bendahara Desa dan Ketua Panitia Pembangunan Desa
14. FC Rekening Bank An. Kades dan/atau Bendahara Desa.
15. Fotocopy NPWP Bendahara Desa.

VI. PENUTUP
Besar harapan kami atas terkabulnya pengajuan proposal permohonan Bantuan
Keuangan desa dari Pemerintah Daerah Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran
2014.masyarakat Desa kami bersedia berpartisipasi baik dalam pelaksanaan kegiatan
ataupun dalam pemeliharaannya.
Dana Bantuan Keuangan Desa dari Pemerintah Daerah Kabupaten Sumenep
dimaksud, akan dipergunakan untuk Rehabilitasi dan Pemeliharaan infrastruktur di Desa
kami yang pada gilirannya Masyarakat Desa dapat memanfaatkan hasilnya untuk
mendorong pertumbuhan ekonomi maupun meningkatkan fasilitas pelayanan publik. Oleh
karena itu, maka pemberian Bantuan Keuangan Desa dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Sumenep Tahun Anggaran 2014 dapat meningkatkan akselerasi atau percepatan
pembangunan pedesaan di Desa kami, sebagaimana amanat dalam Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa.
Dana Bantuan Keuangan Desa dimaksud akan kami pergunakan untuk
pembangunan sesuai Rencana Anggaran Belanja (RAB) yang telah ditetapkan, di samping
itu kami berjanji/bersedia membuat laporan pertanggungjawaban penggunaan dana
bantuan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian untuk menjadi maklum dan atas terkabulnya permohonan kami
diucapkan banyak-banyak terimakasih.



Tim Perencana Swakelola



.......................................
Ketua


KOP

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ....................................
Jabatan : Kepala Desa
Desa : ....................................
Kecamatan : ....................................
Kabupaten : Sumenep
Alamat : ....................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Menerima Bantuan Keuangan Desa dari Pemerintah Daerah Kabupaten Sumenep
Sumber Dana APBD Tahun Anggaran 2014 dan bersedia melaksanakan berdasarkan
Peraturan Bupati Sumenep Nomor 05 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pemberian dan
Pertanggungjawaban Belanja Subsidi, Bantuan Keuangan dan Belanja Tidak Terduga.
2. Sanggup mempergunakan Dana Bantuan sebagaimana angka 1 (satu) sebesar Rp.
.............................. (...................................................................) untuk Pembangunan
Infrastruktur Desa kami sesuai Rencana Anggaran Belanja (RAB) yang telah disetujui.
3. Bersedia dan sanggup menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana
Bantuan pada angka 2 (dua) kepada Bupati Sumenep paling lambat 3 (tiga) bulan
setelah pelaksanaan kegiatan, khusus bulan Desember 1 (satu) bulan setelah
berakhirnya tahun anggaran berkenaan, kecuali ditentukan lain sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
4. Tidak memberikan sesuatu imbalan baik uang maupun barang kepada pihak manapun
terkait dengan pencairan Bantuan dana ini.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas dan di kemudian hari diketahui terjadi
penyimpangan dalam penggunaan Dana bantuan tersebut sehingga menimbulkan kerugian
Negara, maka saya bersedia ditindak sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.

Sumenep, ................................
Yang Membuat,
Kepala Desa ..........................


...........................................
Ketua

KOP

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ....................................
Jabatan : Kepala Desa
Alamat Kantor : ....................................
Alamat Rumah : ....................................

Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Isi dokumen proposal tersebut saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan jika di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Lokasi yang saya ajukan untuk kegiatan tersebut pada tahun 2014 masih belum pernah
mendapat proyek/program/kegiatan dar pihak manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.


Sumenep, .............................2014

Yang Menyatakan,
Kepala Desa ......................................



...........................................

KOP

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PEMBANGUNAN DESA

Berdasarkan Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Keuangan Desa Rehabilitasi dan
Pemeliharaan Infrastruktur Pedesaan (BK Desa-RPIP) Sumber Dana APBD Tahun Anggaran 2014, di Desa
............................. Kecamatan ................................. Kabupaten Sumenep, maka pada hari ini:
Hari, Tanggal : ................, ....................
Pukul : ..................... s/d selesai
Tempat : .................................... Desa ......................................
Telah diselenggarakan Musyawarah Pembangunan Desa yang dihadiri oleh wakil-wakil Dusun,
Tokoh Masyarakat, BPD, Perangkat Desa serta unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum
dalam daftar hadir. Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:
A. Materi atau Topik
1. Hasil Sosialisasi Bantuan Kegiatan Bantuan Keuangan Desa Rehabilitasi dan Pemeliharaan
Infrastruktur Pedesaan (BK Desa-RPIP) Sumber Dana APBD Tahun Anggaran 2014 yang
diselenggarakan oleh Dinas PU Bina Marga Kabupaten
2. Pemilihan Ketua Panitia Pembangunan Desa dan pembentukan struktur organisasinya.
3. Merencanakan Kegiatan Atas Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Desa Sumber Dana
APBD Tahun 2014.
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
1. Pimpinan Rapat : .................................... (Kepala Desa)
2. Notulen : .................................... (Kelompok Masyarakat ..................)
3. Nara Sumber : ....................................
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya seluruh
peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi keputusan akhir dari
Musyawarah Pembangunan Desa, yaitu:
1. Menunjuk:
Nama : ....................................
Alamat : ....................................
Sebagai Ketua Panitia Pembangunan Desa dengan Struktur Organisasi sebagaimana terlampir.

2. Rencana kegiatan yaitu : .................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.


Pimpinan Rapat
Kepala Desa .........................



...............................
........................, .........................

NOTULEN RAPAT



.....................................



DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH KELOMPOK MASYARAKAT

Program : Program Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan dan Jembatan
Kegiatan : Bantuan Keuangan Desa Rehabilitasi dan Pemeliharaan Infrastruktur Perdesaan (BK Desa-RPIP)
Pekerjaan : ...........................................
Lokasi : Desa ............................. Kecamatan ................................... Kabupaten Sumenep
Hari, Tanggal : ................, ....................

No Nama Lengkap
Jenis
Kelamin
Alamat Tanda Tangan





























KOP

KEPUTUSAN KEPALA DESA ......................................
Nomor: ......................................

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMBANGUNAN DESA DAN TIM SWAKELOLA
PROGRAM REHABILITASI/PEMELIHARAAN JALAN DAN JEMBATAN
BANTUAN KEUANGAN DESA REHABILITASI DAN PEMELIHARAAN INFRASTRUKTUR
PERDESAAN (BK-DESA RPIP)

KEPALA DESA .......................

Menimbang : Bahwa dalam rangka tertib administrasi dan kelancaran pelaksanaan
Program Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan dan Jembatan Kegiatan Bantuan
Keuangan Desa Rehabilitasi dan Pemeliharaan Infrastruktur Perdesaan (BK-
Desa RPIP), perlu menunjuk Pengelola Program yaitu Panitia Pembangunan
Desa, dengan menetapkannya dalam Keputusan Kepala Desa;

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
2. Peraturan Presiden RI Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah dan juga Peraturan Presiden RI Nomor 70
Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden RI
Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2013 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Sumenep Tahun
Anggaran 2014;
4. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 40 Tahun 2013 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Sumenep Tahun
2014;
5. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 05 Tahun 2013 tentang Tata Cara
Pemberian dan Pertanggungjawaban Subsidi, Bantuan Keuangan dan
Belanja Tak Terduga.

M E M U T U S K A N
Menetapkan :
Pertama : Membentuk Panitia Pembangunan Desa dan Tim Swakelola Program
Rehabilitasi/Pemeliharaan Jalan dan Jembatan Kegiatan Bantuan Keuangan
Desa Rehabilitasi dan Pemeliharaan Infrastruktur Perdesaan (BK-Desa
RPIP), sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dengan keputusan ini.



Kedua : Panitia Pembangunan Desa dan Tim Swakelola dimaksud dalam Diktum
Pertama mempunyai tugas dan bertanggungjawab
Panitia Pembangunan Desa
1. Mengajukan permohonan dengan dilampiri proposal kegiatan kepada
Bupati melalui Kepala SKPD;
2. Menerima dana secara tunai atau melalui transfer, yang
pelaksanaannya dilakukan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
3. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang didanai dari
Bantuan Keuangan Desa;
4. Menggunakan Dana Bantuan Keuangan Desa sesuai dengan
peruntukan yang telah ditetapkan dalam Keputusan Bupati dan/atau
Perjanjian Bantuan Keuangan Desa (PBKD);
5. Menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban penggunaan Dana
Bantuan Keuangan Desa kepada Bupati melalui Kepala SKPD.
Tim Swakelola;
1. Tim Perencana:
a. Menyusun KAK;
b. Membuat gambar rencana kerja dan/atau spesifikasi teknis
2. Tim Pelaksana:
a. Melaksanakan pekerjaan sesuai yang direncanakan;
b. Membuat gambar pelaksanaan serta;
c. Membuat laporan pelaksanaan pekerjaan.
3. Tim Pengawas:
Melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan dan
pelaporan, baik fisik maupun administrasi.

Ketiga : Nama-nama sebagaimana dimaksud dalam diktum Kedua tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan keputusan ini.

Keempat : Keputusan ini mulai berlakuj pada tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sumenep
Pada tanggal : .........................

Kepala Desa .................................



....................................

Lampiran : Keputusan Kepala Desa
.......................................
Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................

PANITIA PEMBANGUNAN DESA DAN TIM SWAKELOLA
PROGRAM REHABILITASI/PEMELIHARAAN JALAN DAN JEMBATAN
BANTUAN KEUANGAN DESA REHABILITASI DAN PEMELIHARAAN INFRASTRUKTUR
PERDESAAN (BK-DESA RPIP)

DESA ...........................

PANITIA PEMBANGUNAN DESA
NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1 ............ Ketua
2 ............ Bendahara
3 ............ Anggota

TIM SWAKELOLA
TIM PERENCANA
NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1 ............ Ketua
2 ............ Bendahara
3 ............ Anggota

TIM PELAKSANA
NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1 ............ Ketua
2 ............ Bendahara
3 ............ Anggota

TIM PENGAWAS
NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1 ............ Ketua
2 ............ Bendahara
3 ............ Anggota


KEPALA DESA ..............................


...............................