PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

KECAMATAN ....... CONTOH

DESA.......
Jalan ............................Telepon (0357)...............

PROPOSAL PERBAIKAN

PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN

PROVINSI JAWA TIMUR (BK-Desa)
TAHUN ANGGARAN 2019

LOGO PEMERINTAH
KABUPATEN

PEMERINTAH KABUPATEN……..
KECAMATAN ………
DESA……..

TAHUN 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN .......
DESA.......
Jalan ............................Telepon (0357)...............

Pacitan , 2019
Kepada
Nomor : 140 / / /2019
Yth. Ibu. Gubernur Jawa Timur
Sifat : Penting
di
Lampiran : 3 (tiga) berkas
SURABAYA
Perihal : Proposal Perbaikan Permohonan
Bantuan Keuangan Desa

Menindaklanjuti hasil verifikasi permohonan Bantuan Keuangan Desa

(BK-Desa) Provinsi Jawa Timur yang dilaksanakan oleh Tim Verifikasi BK-
Desa Provinsi Jawa Timur tanggal :
…………………………………………………………, terhadap Proposal Kami terdahulu
tanggal……………………………Nomor :…………………………….perihal
Permohonan Bantuan Keuangan Desa, dalam rangka mendorong
percepatan pembangunan perdesaan yang berdampak pada peningkatan
perekonomian masyarakat Desa dan kualitas pelayanan kepada
masyarakat, maka diperlukan investasi pendanaan yang memadai.
Sehubungan hal tersebut diatas dikarenakan sumber - sumber
pendapatan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa kami terbatas demi
mendorong terwujudnya percepatan pembangunan, maka bersama ini
mohon dengan hormat Ibu Gubernur Jawa Timur agar dapatnya
memberikan bantuan keuangan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Sesuai hasil musyawarah Desa yang dihadiri dari unsur Pemerintah
Desa, Badan Permusyawaratan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa, maka
kami sepakat mengajukan permohonan Bantuan Keuangan sebesar
Rp. .............................. (.........................) dengan rincian sebagaimana
Rincian Anggaran Belanja (RAB) terlampir, masyarakat Desa kami bersedia
untuk berpartisipasi dalam pelaksanaan pembangunan maupun dalam
pemeliharaannya.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas terkabulnya
permohonan kami di ucapkan banyak - banyak terima kasih.

Diketahui/disetujui
Ketua BPD........................... KEPALA DESA.......................
STEMPE
L
BASAH STEMPEL
STEMPEL
BASAH BASAH

............................................ ............................................
 PROPOSAL PERBAIKAN PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN DESA
CONTOH
I. PENDAHULUAN

Desa ....................... Kecamatan ....................... Kabupaten ...................

memiliki luas wilayah ......................... Hektar (Ha) terdiri dari .......................
(....................) Dusun, yaitu .......................... dengan batas-batas wilayah sebagai
berikut :
1. Sebelah Utara Desa/Kelurahan ....................................
2. Sebelah Timur Desa/Kelurahan ...................................
3. Sebelah Selatan Desa/Kelurahan .................................
4. Sebelah Barat Desa/Kelurahan ....................................

Jumlah Rukun Warga (RW) sebanyak ......................... jumlah Rukun Tetangga

(RT) ..........................
Jumlah penduduk Desa ......................sebanyak ...................... jiwa
atau ................... Kepala Keluarga (KK) yang terdiri dari :
1. Penduduk Laki-laki sebanyak ............................ jiwa
2. Penduduk Perempuan sebanyak ............................ jiwa

Jumlah Rumah Tangga Miskin (RTM) dan atau Rumah Tangga Sangat Miskin
(RTSM) di Desa kami sebanyak ................... sedangkan kondisi geografis terletak di
daerah dataran .................... dengan jarak dari Ibukota Kabupaten ................... Km,
jarak dari Ibukota Kecamatan ...................... Km. Selanjutnya sebagai bahan
pertimbangan Ibu Gubernur Jawa Timur kami laporkan bahwa kemampuan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) Tahun Anggaran 2019 sebesar
Rp. .............................,- (..........................................) dengan rincian sebagai
berikut :
1. Jumlah Pendapatan Rp. .........................,- (...............................)
2. Jumlah Belanja Rp. .............................. ,- (...............................)
3. Jumlah Pembiayaan Rp. ........................ ,- (...............................)

Sedangkan dana untuk pembangunan fisik khususnya infrastruktur perdesaan Tahun

2019 sebesar Rp. ................................................,-
(.......................................................)
Infrastruktur perdesaan yang belum dibangun adalah sebagai berikut :
1. .........................................................................................................................
;
2. .........................................................................................................................
;
3. .........................................................................................................................
;
4. .........................................................................................................................
;
5. .........................................................................................................................
;
6. dst.
II. MAKSUD DAN TUJUAN
CONTOH
Maksud pengajuan permohonan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah
Provinsi Jawa Timur adalah dalam rangka menambah Pendapatan Desa, yang
selanjutnya dana bantuan tersebut akan dipergunakan untuk kegiatan
pembangunan Desa yang berdampak dalam peningkatan kesejahteraan
masyarakat, pertumbuhan ekonomi dan pelayanan kepada masyarakat Desa.
Sedangkan tujuannya adalah untuk pembangunan dan atau peningkatan
kualitas infrastruktur perdesaan di Desa kami.
III. RUANG LINGKUP
A. Kegiatan
Rencana kegiatan berupa .............................................
Volume……………………………………………………..

B. Lokasi
Lokasi kegiatan terletak di Dusun ...................... RT ............... RW ............

IV. JADWAL PELAKSANAAN

Jadwal pelaksanaan kegiatan pembangunan Tahun Anggaran 2019
V. PENUTUP
Besar harapan kami atas terkabulnya permohonan Bantuan Keuangan dari
Pemerintah Provinsi Jawa Timur ini, dan masyarakat Desa kami bersedia untuk
berpartisipasi baik dalam pelaksanaan kegiatan ataupun dalam pemeliharaannya.
Dana Bantuan Keuangan dari Pemerintah Provinsi dimaksud, akan dipergunakan
untuk pembangunan infrastruktur di Desa kami yang bermanfaat bagi Masyarakat Desa
guna mendorong pertumbuhan ekonomi maupun meningkatkan fasilitas pelayanan
publik. Oleh karena itu maka pemberian BK-Desa ini diharapkan dapat meningkatkan
akselerasi atau percepatan pembangunan pedesaan di Desa kami.
Dana Bantuan Keuangan dimaksud akan kami pergunakan untuk pembangunan
sesuai Rincian Anggaran Biaya (RAB) didalamnya sudah termasuk pajak yang harus
dibayar dan telah ditetapkan, disamping itu kami berjanji/besedia membuat laporan
pertanggungjawaban sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian atas terkabulnya permohonan kami diucapkan banyak terima kasih.

Kepala Desa ......................

STEMPE
.........................................
L
BASAH
 CONTOH
Foto lokasi 0 %
Rencana Pembangunan Jalan Desa ................. di Dusun ............... RT ............

FOTO LOKASI KEGIATAN PEMBANGUNAN

(ASLI BERWARNA)

Mengetahui
Kepala Desa

TTD dan stempel basah

 CONTOH

Gambar Teknis Rencana Pembangunan …………….di Desa ................. di

Dusun ................... RT ............

GAMBAR TEKNIS

Kepala Desa ......................

STEMPEL
BASAH

.........................................

Catatan :
*minimal diketahui dan ditandatangani oleh Kepala Desa
 BERITA ACARA CONTOH
MUSYAWARAH DESA TENTANG PENGGUNAAN DANA BANTUAN
KEUANGAN DARI PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2019
DAN PEMBENTUKAN PANITIA PEMBANGUNAN

Pada hari ini ................. tanggal .................... bulan ............... tahun Dua
Ribu Delapan Belas telah diadakan Rapat Musyawarah Desa tentang
penggunaan Dana Bantuan Keuangan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur
Tahun 2019 dan Pembentukan Panitia Pembangunan. Yang dihadiri dari
unsur Pemerintah Desa, Badan Permusyawaratan Desa (BPD), Lembaga
Kemasyarakatan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa, sebagaimana daftar
hadir terlampir.

Berdasarkan hasil Rapat Musyawarah Desa disimpulkan sebagai berikut :

1. Dana Bantuan Keuangan Desa (BK-Desa) dari Pemerintah Provinsi
Jawa Timur Tahun 2019 sebesar Rp. .......................
(............................) akan dipergunakan untuk
Pembangunan ............................................ lokasi di
Dusun ................................... RT ........... Desa ................
Kecamatan .....................................
Kabupaten ................................................
2. Sepakat susunan Panitia Pembangunan lebih lanjut akan dituangkan
dalam Keputusan Kepala Desa.

Daftar hadir sebagai berikut :

TANDA
NO NAMA DARI UNSUR JABATAN
TANGAN

1. 1. .......................

2. 2. .......................

3. 3. .......................

4. 4. .......................

5. 5. .......................

6. 6. .......................

7. 7. .......................
 8. 8. .......................

9. 9. .......................

-2-

TANDA
NO NAMA DARI UNSUR JABATAN
TANGAN

10. ......................
10.
.

11. ......................
11.
.

12. ......................
12.
.

13. ......................
13.
.

14. ......................
14.
.

15. ......................
15.
.

16. ......................
16.
.

17. ......................
17.
.

Kepala Desa ......................

STEMPE
L
BASAH
.........................................
 CONTOH

DENAH LOKASI PEMBANGUNAN .................... DI DUSUN ..................... /

RT .......... DESA ............ KECAMATAN ............... KABUPATEN ...............

Dusun..... Dusun....

Dusun ... Dusun ....

Mengetahui
Kepala Desa

TTD dan stempel basah

 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN ....... CONTOH
DESA.......
Jalan ............................Telepon (0357)...............

KEPUTUSAN KEPALA DESA ....................

NOMOR : ............................................
TENTANG
PANITIA PEMBANGUNAN ............................... YANG BERLOKASI DI RT ....
DESA .................. KECAMATAN ....................... KABUPATEN ..................
TAHUN 2019
KEPALA DESA ........................

Menimbang : Untuk kelancaran dan tertib dalam pelaksanaan

pembangunan Desa yang dananya mendapat bantuan
keuangan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2019,
maka dipandang perlu membentuk Panitia Pembangunan
dengan Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara;
2. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara;
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004;
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2001 tentang
Tugas Pembantuan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa;
8.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah,
 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 20 Tahun 2018 tentang Pengelolaan Keuangan
Desa; dan
10. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pedoman Umum Bantuan Keuangan Desa dari
Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Timur.
Memperhatikan : Hasil Musyawarah Desa ............... Kecamatan ...................
Kabupaten................pada tanggal ........................................
Menetapkan :
Pertama : Panitia Pembangunan Desa Pelaksana Bantuan Keuangan
Desa ...................... Kecamatan ....................
Kabupaten ..................... Tahun 2019 dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini.
Kedua : Panitia pembangunan sebagaimana dimaksud dalam diktum
kesatu bertugas untuk :
1. Mengelola Bantuan Keuangan secara efisien, efektif dan
transparan dengan mengutamakan kepentingan
masyarakat Desa;
2. Melaksanakan kegiatan pembangunan sesuai dengan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang telah ditetapkan;
3. Melaporkan kepada Kepala Desa mengenai perkembangan
pelaksanaan dan penyerapan dana Bantuan Keuangan
Desa;
4. Melakukan penatausahaan serta
mempertanggungjawabkan pengelolaan Bantuan
Keuangan Desa secara fisik dan administratif (SPJ)
kepada Pemerintah Desa;
Ketiga : Segala biaya yang berkenaan dengan pelaksanaan tugas
panitia pembangunan sebagaimana dimaksud diktum kedua
dibebankan pada Anggaran Pendapatan Belanja Desa
(APBDesa) Tahun 2019.
Ditetapkan di : .................
Pada Tanggal :
2019

KEPALA DESA .......................

 ____________________
Lampiran : Keputusan Kepala Desa ..................... tentang Susunan
Panitia Pembangunan .......................................

Jabatan Dalam Jabatan Dalam

No Nama
Panitia Kedinasan
1. .................. Kepala Desa atau Penjabat
Pembina
Kepala Desa
2. .................. Ketua LPMD atau Pengurus
Ketua
LPMD
3. .................. Sekretaris Desa atau
Sekretaris
Penjabat Sekretaris Desa

4. .................. Bendahara Perangkat Desa

5. .................. Seksi Perencanaan Pengurus LPMD

6. .................. Seksi Pelaksanaan Pengurus LPMD

7. .................. Seksi Pengawasan Tokoh Masyarakat

8. .................. Seksi Keamanan Anggota Hansip Desa

9. .................. Anggota Masyarakat

10. .................. Anggota Masyarakat

11. .................. Anggota Masyarakat

KEPALA DESA .......................

____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
KECAMATAN ....... CONTOH
DESA.......
Jalan ............................Telepon (0357)...............

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :.................................................................................
Jabatan : Kepala Desa
Desa : ........................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................
Kabupaten : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
2. Nama : ........................................................................................
Jabatan : Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Desa : ........................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................
Kabupaten : .......................................................................................
Alamat : ........................................................................................
3. Nama : ..............................................................................
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan
Desa : .........................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................
Kabupaten : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................

Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Menerima Bantuan Keuangan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur TA. 2019
dengan berpedoman pada Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2018
tentang Pedoman Umum Bantuan Keuangan Desa Dari Pemerintah Daerah Provinsi
Jawa Timur.
2. Sanggup mempergunakan dana Bantuan sebagaimana angka 1 (satu) sebesar Rp.
.....................(ditulis dengan huruf) untuk pelaksanaan kegiatan
............................................ sesuai Rencana Anggaran Biaya (RAB).
3. Bahwa kegiatan pembangunan tersebut kami laksanakan diatas lokasi yang
menjadi tanggungjawab sesuai dengan kewenangan Pemerintah Desa.
4. Bersedia dan sanggup mempertanggungjawabkan dana bantuan pada angka 1 (satu)
kepada Gubernur Jawa Timur paling lambat 3 (tiga) bulan setelah dana masuk dalam
Rekening Kas Desa.
5. Tidak memberikan sesuatu imbalan baik uang maupun barang kepada p
manapun terkait dengan pencairan bantuan dana ini.
“Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas dan dikemudian hari
diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana bantuan tersebut
sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka saya bersedia ditindak sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku”.
Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan penuh rasa
tanggungjawab, dalam keadaan sadar serta sehat jasmani dan rohani, tidak
didasarkan atas paksaan dari pihak manapun, dan dapat dijadikan bukti hukum di
pengadilan bila terjadi pelanggaran.
 Pacitan,...................2019

Kepala Desa ..... Ketua BPD ...... KPembangunanetua

Panitia
MATERAI
STEMPEL STEMPE STEMPEL
6.000
BASAH L BASAH BASAH

................................... .............................. ......................

 CONTOH
RENCANA ANGGARAN BIAYA

Dana : Rp .........(jumlah dalam huruf)

Untuk Kegiatan : Pembangunan Jalan Makadam
Lokasi : Dusun .....Rt ....Rw.......Desa .....Kec. .....Kab. .....
Volume :
Ukuran :

No Komponen Satuan Volume Harga Sub total

Satatuan (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
I Tenaga
1. Mandor Org
2. Operator terampil Org
3. Pekerja/buruh tak Org
terampil
Jumlah
II Bahan
1. Batu pecah 15/20 cm M3
2. Batu pecah 5/7 cm M3
3. Pasir urug M3
Jumlah
III Peralatan
1. Sewa alat bantu Unit
2. Mesin gilas 3 roda 8-10 T Jam
Jumlah
IV Biaya Operasional
1. Konsumsi 2 kali rapat Ls
2. Alat Tulis Kantor (ATK) Ls
3. Perencanaan, Ls
dokumentasi dan
Pelaporan
4. Prasasti (papan proyek) Ls
5. Hr. Panitia pembangunan Ls
6. Perjalanan dinas ke Ls
Surabaya 2 kali
Jumlah
Total (I+II+III+IV)
Dibulatkan
Keterangan:
Harga satuan dan upah sudah termasuk pajak

Desa, .................2019
Disahkan/disetujui Diverivikasi oleh Ketua Panitia Pembangunan
Kepala Desa .................. Sekretaris Desa ............. Desa .....................

................................. ............................... ..................................

 CONTOH
ANALISA HARGA SATUAN

Pekerjaan : Pembangunan Jalan Makadam

Lokasi : Dusun .....Rt ....Rw.......Desa .....Kec. .....Kab. .....
Satuan pembayaran : M3

No Komponen Satuan Kuantitas Harga Sub total

Satatuan (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
I Tenaga
1. Mandor Oh
2. Operator terampil Oh
3. Pekerja/buruh tak Oh
terampil
Jumlah
II Bahan
1. Batu pecah 15/20 cm M3
2. Batu pecah 5/7 cm M3
3. Pasir urug M3
Jumlah
III Peralatan
1. Sewa alat bantu Unit
2. Mesin gilas 3 roda 8-10 T Jam
Jumlah
Jumlah
Total (I+II+III)
Harga per M3

Desa, .................2019
Mengetahui
Kepala Desa ..................

.................................
 KWITANSI CONTOH

Nomor : (Diisi Nomor Desa)

Sudah terima dari : GUBERNUR JAWA TIMUR
Terbilang : == ENAM PULUH JUTA RUPIAH == (contoh)
Untuk Pembayaran : Bantuan Keuangan Desa (BK-Desa) Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran
2019 untuk Pembangunan ......................................................................
di Desa ................. Kecamatan ...................... Kabupaten ........................

Terbilang :
Rp 60.000.000,-

Pacitan, 2019
Lunas dibayar Yang menerima
Setuju dibayar Tanggal ........................
Kuasa Pejabat Pengelola STEMPE
Bendahara Pengeluaran
Keuangan Daerah L
Pembantu MATERAI BASAH
6.000

INDAH WAHYUNI, S.H.,M.Si ERNA SETIO RINI ( “KEPALA DESA” )

NIP. 19670409 199202 2 003 NIP. 19820202 201001 2 005