PERMOHONAN BANTUAN HIBAH

APBD PROVINSI JAWA TIMUR

TAHUN 2020

JENIS KEGIATAN
PAVINGISASI JALAN

KELOMPOK MASYARAKAT

JOGO LESTARI
DESA ............................, KECAMATAN ............................
KABUPATEN NGANJUK
JAWA TIMUR
 KELOMPOK MASYARAKAT
JOGO LESTARI
Desa ............................, Kecamatan ............................,Kabupaten Nganjuk

Nomor : .......... / TH / VII/ 2020 Kepada

Sifat : Penting Yth. Ibu Gubernur
Lamp. : 1 (satu) berkas Provinsi Jawa Timur
Perihal : Permohonan Bantuan Hibah di
Pembangunan Pavingisasi
Surabaya

Dengan hormat,

Sehubungan dengan kebutuhan prasarana jalan desa yang sekaligus berfungsi

sebagai sarana transportasi pertanian dan demi semakin lancar dan berkembangnya
perekonomian di desa melalui kelancaran akses jalan maka bersama ini kami Kelompok
Masyarakat JOGO LESTARI mengajukan permohonan agar infrastruktur jalan di desa
kami mendapatkan bantuan berupa dana hibah untuk pembangunan Pavingisasi jalan
dengan tujuan terpeliharanya akses jalan akses masyarakat agar tidak tergenang air saat
musim penghujan, terbentuknya program pavingisasi jalan bisa memperlancar
perekonomian masyarakat desa .............................

Adapun Rencana Anggaran Biaya, Gambar Rencana dan Foto Kondisi jalan yang
akan dibangun pavingisasi terlampir dalam proposal ini.

Demikian permohonan kami, besar harapan kami agar permohonan ini dapat
dikabulkan. Atas perhatian dan bantuan ibu Gubernur Provinsi Jawa Timur disampaikan
terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya.

............................, 17 Juli 2020

Mengetahui,

Kepala Desa ............................, Kelompok Masyarakat

JOGO LESTARI
Ketua,

.......................... ..........................
 KELOMPOK MASYARAKAT
JOGO LESTARI
Desa ............................, Kecamatan ............................,Kabupaten Nganjuk

PROPOSAL

I. Latar Belakang Masalah

Kemandirian masyarakat desa secara ekonomi akan tercipta bila sarana yang terkait
dengan sektor transportasi dan infrastruktur telah terbangun secara memadai untuk
menghubungkan akses aktivitas perekonomian ke wilayah tersebut. Maraknya
pembangunan infrastruktur secara nasional jika tidak menyentuh pembangunan
infrastruktur di desa-desa maka akan menghambat pula pertumbuhan ekonomi
nasional. Posisi desa menjadi penting terlebih apabila secara global mengalami
krisis ekonomi yang sudah barang tentu akan berimbas secara nasional. Desa
menjadi penyelamat negara karena sebagian besar kehidupan masyarakatnya
hampir tidak terpengaruh oleh krisis global.

Namun demikian sarana jalan yang sudah dimiliki oleh desa ............................ masih
banyak yang belum memiliki sarana transportasi yang memadai. Sehingga apabila
musim penghujan tiba banyak jalan yang becek di sepanjang jalan tersebut. Hal ini
tentu saja membuat biaya pemeliharaan jalan menjadi semakin meningkat dan
menghambat transportasi.

II. Tujuan
Adapun tujuan dari pengajuan proposal ini adalah untuk:

1. Meningkatkan kualitas jalan desa dengan pembangunan paving jalan desa;

2. Meningkatkan kualitas sarana transportasi

3. Mengurangi pengangguran di desa;

4. Membangun semangat gotong royong membangun desa;

5. Meningkatkan perekonomian dan taraf hidup warga masyarakat di desa.

III. Hasil yang Ingin Dicapai

Adapun hasil yang ingin dicapai dalam Pavingisasi jalan ini adalah:

1. Terwujudnya secara fisik paving jalan yang kuat dan mampu bertahan dalam
kurun waktu yang panjang;

2. Terwujudnya saluran transportasi yang lebih lancar

3. Terwujudnya proyek di desa yang menyerap tenaga kerja lokal;

4. Tumbuhnya semangat membangun desa;

5. Tumbuhnya perekonomian dan taraf hidup masyarakat desa.

IV. Nama Kegiatan
Nama kegiatan yang akan dilakukan adalah pavingisasi Jalan di desa
............................, Kecamatan ............................, Kabupaten Nganjuk.

V. Pelaksana Kegiatan
Adapun pelaksana kegiatan ini tergabung dalam susunan kepengurusan
sebagaimana terlampir.

VI. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan Pavingisasi jalan tersebut kami memerlukan dana
sebesar Rp. 173.000.000 (Seratus Tujuh Puluh tiga juta rupiah) sebagaimana
terlampir dalam Rencana Anggaran Biaya.

VII. Penutup
Sebagai wujud dan tindak lanjut dari rencana kegiatan pavingisasi jalan kami
mengajukan proposal ini kepada Ibu Gubernur Provinsi Jawa Timur untuk dapat
disetujui.

............................, 17 Juli 2020

Mengetahui,

Kepala Desa ............................ Kelompok Masyarakat

JOGO LESTARI
Ketua,

.......................... ..........................
 KELOMPOK MASYARAKAT
JOGO LESTARI
Dusun Pengkol,............................, Kecamatan ............................,Kabupaten Nganjuk

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
SECARA TERUS MENERUS

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : ................................................
Nomor NIK : ................................................
Alamat Tinggal : DUSUN ............................ DESA ............................
KECAMATAN ............................- NGANJUK
Nama Lembaga : POKMAS ............................
Jabatan : KETUA POKMAS ............................ ESTARI
Alamat Lembaga : DUSUN ............................ DESA ............................
KECAMATAN ............................- NGANJUK

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat ............................ tidak

pernah menerima bantuan dari pemerintah Provinsi Jawa Timur secara terus menerus
selama tiga tahun anggaran sebelumnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Nganjuk, 17 Juli 2020

Kelompok masyarakat
............................
Ketua

Materai
6000

........................................
 KELOMPOK MASYARAKAT
JOGO LESTARI
Dusun Pengkol,............................, Kecamatan ............................,Kabupaten Nganjuk

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
PADA TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : ............................
Nomor NIK : ................................................
Alamat Tinggal : DUSUN ............................ DESA ............................
KECAMATAN ............................- NGANJUK
Nama Lembaga : POKMAS ............................
Jabatan : KETUA POKMAS ............................
Alamat Lembaga : DUSUN ............................ DESA ............................
KECAMATAN ............................- NGANJUK

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat ............................ tidak

pernah menerima bantuan dari pemerintah Provinsi Jawa Timur pada tahun anggaran
2015.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Nganjuk, 17 Juli 2020

Kelompok masyarakat
............................
Ketua

Materai
6000

........................................
 KELOMPOK MASYARAKAT
JOGO LESTARI
Desa ............................, Kecamatan ............................,Kabupaten Nganjuk

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT
JOGO LESTARI

Pada hari Rabu tanggal Delapan bulan Mei tahun dua ribu sembilan belas bertempat di
Desa ............................, Kecamatan ............................, Kabupaten Nganjuk telah
diadakan Rapat Musyawarah Pembentukan Kelompok Masyarakat yang dihadiri oleh
anggota kelompok sebagaimana daftar hadir terlampir dalam rangka mendapatkan dana
hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Adapun hasil kesepakatan dari rapat musyawarahpembentukan kelompok tersebut adalah

sebagai berikut:

1. Menetapkan Kelompok Masyarakat sebagai bentuk kelompok;

2. Menetapkan ..................... sebagai nama kelompok;
3. Menetapkan dan mengangkat saudara ..................... sebagai Ketua Pokmas
..................... I;
4. Membentuk dan menetapkan susunan pengurus (terlampir);
5. Menyusun rencana kerja/kegiatan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................, 8 Mei2020

Ketua, Sekretaris

............................ ..............................
 KELOMPOK MASYARAKAT
JOGO LESTARI
Desa ............................, Kecamatan ............................,Kabupaten Nganjuk

DAFTAR HADIR RAPAT/MUSYAWARAH

KEGIATAN PEMBANGUNAN PAVINGISASI JALAN
KELOMPOK MASYARAKAT JOGO LESTARI

HARI / TGL : Rabu 8 Mei 2020

DESA : ............................
KECAMATAN : ............................
KABUPATEN : Nganjuk

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Ketua

2. Sekretaris

3. Bendahara

4. Anggota

5. Anggota

6. Anggota

7 Anggota

8 Anggota

9 Anggota

10 Anggota

Mengetahui,

Kepala Desa ............................, Kelompok Masyarakat

...............................I
Ketua,

......................... .............................
 KELOMPOK MASYARAKAT
JOGO LESTARI
Desa ............................, Kecamatan ............................,Kabupaten Nganjuk

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT JOGO LESTARI

KETUA : ..................................

SEKRETARIS : ..................................

BENDAHARA : ..................................

ANGGOTA :
1. ..................................

2. ..................................

3. ..................................

4. ..................................

5. ..................................

6. ..................................

7. ..................................

Mengetahui,

Kepala Desa ............................, Kelompok Masyarakat

...........................................
Ketua,

........................... ...................
 KELOMPOK MASYARAKAT
JOGO LESTARI
Desa ............................, Kecamatan ............................,Kabupaten Nganjuk

REKAPITULASI
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Program/Kegiatan : Pembangunan Paving Jalan

Jumlah Dana : Rp. 173.000.000 (Seratus Tujuh puluh tiga juta rupiah)
Volume : 400 x 3,5 M
Desa : ............................
Kecamatan : ............................
Kabupaten : Nganjuk

NO NAMA PEKERJAAN VOLUME HARGA JUMLAH

1 2 3 4 5
I PERSIAPAN
1 Pengukuran dan Pembersihan 1 Ls 2.500.000 2.500.000
2 Prasasti 1 Ls 1.000.000 1.000.000
JUMLAH 3.500.000
II PENGERJAAN URUGAN
1 Galian Tanah 1400 m³ 15.000 18.000.000
2 Urugan Tanah Kembali 70 m³ 160.000 11.200.000
JUMLAH 32.200.000
III PENGERJAAN PAVINGISASI
1 Pemasangan Paving 1400 m² 90.000 126.000.000
2 Pasir Pasang 20 m³ 250.000 5.000.000
3 Semen PC 60 sak 55.000 3.300.000
4 Batu Koral 10 m³ 300.000 3.000.000
JUMLAH 137.300.000
JUMLAH TOTAL 173.000.000
Seratus Tujuh Puluh Juta Tiga Rupiah

............................, 17 Juli 2020

Dibuat oleh:
Kelompok Masyarakat
JOGO LESTARI
Ketua,

........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN ............................
DESA............................

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA

NO. .................................................
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
JOGO LESTARI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA ............................
MENIMBANG :1. Bahwa program pembangunan infrastruktur pedesaan yang
berbasis partisipasi masyarakat diperlukan untuk meningkatkan
kesejahteraan masyarakat desa;
2. Bahwa untuk pelaksanaan program pembangunan infrastruktur
tersebut perlu dibentuk Kelompok Masyarakat (Pokmas)
sebagai wadah partisipasi masyarakat untuk membangun desa.
MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
5587;
2. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang PeraturanPelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri (Permendagri) Nomor 14
Tahun 2016 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan
Sosial yang bersumber dari APBD;
5. Peraturan Gubernur Jawa Timur (Pergub) Nomor 40 Tahun
2016 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta
Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial.
MEMPERHATIKAN :Hasil rapat musyawarah pembentukan Pokmas .......................
pada tanggal 08 Mei 2020 di Desa ............................,
Kecamatan ............................, Kabupaten Nganjuk

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN: 1. KepengurusanPokmasperiode 2020/2024 :
Ketua : ..............................
Sekretaris : ..............................
Bendahara : ..............................
2. Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan.
3. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
ditinjau kembali bila ada kekeliruan dalam penetapannya.

DITETAPKAN DIDESA ............................

PADA TANGGAL 03 MEI 2020
Kepala Desa ............................ ,

...................................
Lampiran Surat Keputusan Kepala Desa ............................
Nomor : ............................................. /2020
Tanggal : 08 Mei 2020

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT JOGO LESTARI
DESA ............................, KECAMATAN ............................, KABUPATEN NGANJUK

KETUA : .........................................

SEKRETARIS : .........................................

BENDAHARA : .........................................

ANGGOTA :
1. .........................................

2. .........................................

3. .........................................

4. .........................................

5. .........................................

6. .........................................

7. .........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KANTOR KECAMATAN ............................

KEPUTUSAN CAMAT ............................

NO. ............................................
TENTANG
PENGESAHAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
JOGO LESTARI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
CAMAT ............................

MENIMBANG : 1. Bahwa salah satu upaya mengikutsertakan masyarakat dalam proses

pembangunan di desa perlu dibentuk wadah yang bersifat nirlaba dan
partisipatif agar dinamika percepatan pembangunan di desa dapat
segera terwujud;
2. Wadah yang tersebut dalam poin 1 bentuk kelembagaannya adalah
Kelompok Masyarakat (Pokmas).

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5587;
2. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 47Tahun 2015 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
PeraturanPelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri (Permendagri) Nomor 14 Tahun 2016
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang
bersumber dari APBD;
5. Peraturan Gubernur Jawa Timur (Pergub) Nomor 40 Tahun 2016
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi
Hibah dan Bantuan Sosial.

MEMPERHATIKAN : Surat Keputusan Kepala Desa Nomor ....................................................

tentang Pembentukan Kelompok Masyarakat (Pokmas) JOGO
LESTARI di Desa ............................, Kecamatan ............................,
Kabupaten Nganjuk.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : 1. MENGESAHKAN Kelompok Masyarakat (Pokmas) JOGO LESTARI di
Desa ............................, Kecamatan ............................, Kabupaten
Nganjuk dengan susunan kepengurusan terlampir dalam Surat
Keputusan ini.
2. Keputusan ini disampaikan kepada Kepala Desa ............................
untuk dilaksanakan.
3. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
kembali bila ada kekeliruan dalam penetapannya.

Nganjuk, 10 Mei 2020

CAMAT ............................,

............................................
Pembina
NIP. .........................................
Lampiran Surat Keputusan Camat ............................
Nomor : ......................................................
Tanggal : 08 Mei 2020

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT JOGO LESTARI
DESA ............................, KECAMATAN ............................, KABUPATEN NGANJUK

KETUA : .........................................

SEKRETARIS : .........................................

BENDAHARA : .........................................

ANGGOTA :
1. .........................................

2. .........................................

3. .........................................

4. .........................................

5. .........................................

6. .........................................

7. .........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN ............................
DESA ............................

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ............................ , Kecamatan

............................Kabupaten Nganjuk menerangkan bahwa :

Nama : ................................................
Tempat / tgl Lahir : ................................................
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Kewarganegaraan : WNI
Nomor NIK : ................................................
Agama : ISLAM
Alamat Tinggal : DUSUN ............................ DESA ............................
KECAMATAN ............................- NGANJUK

Nama tersebut diatas adalah benar benar warga Desa ............................ yang bertempat
tinggal pada alamat tersebut diatas dan menjadi Ketua Kelompok Mayarakat yang
berdomisili sebagaimana tersebut dibawah ini.

Nama Kelompok : ................................................

Nama Ketua : ................................................
Jenis Kegiatan : Pavingisasi Jalan
Lokasi Kegiatan : Desa ............................, Kecamatan ............................
Kabupaten Nganjuk
Jumlah Anggota : 10 (SEPULUH) ORANG

Nganjuk. 17 Juli 2020

Kepala Desa ............................

........................................
 KELOMPOK MASYARAKAT
JOGO LESTARI
Dusun Pengkol,............................, Kecamatan ............................,Kabupaten Nganjuk

FOTO KTP KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

 KELOMPOK MASYARAKAT
JOGO LESTARI
Dusun Pengkol,............................, Kecamatan ............................,Kabupaten Nganjuk

FOTO KTP ANGGOTA

 KELOMPOK MASYARAKAT
JOGO LESTARI
Desa ............................, Kecamatan ............................,Kabupaten Nganjuk

Denah lokasi
 KELOMPOK MASYARAKAT
JOGO LESTARI
Desa ............................, Kecamatan ............................,Kabupaten Nganjuk

Foto kondisi jalan yang akan di paving