Lampiran II : Surat Kepala Dinas PMD Kab.

Kudus
Nomor : / /13.02/2023
Tanggal : Januari 2023

CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DESA ( OP. KPMD )

APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2022

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............

PEMERINTAH KABUPATEN ..................

 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2022

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2022 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2022 untuk Operasional Kades Pemberdayaan
Masyarakat Desa yang disalurkan oleh Pelaksana Kegiatan secara
swakelola sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan

terima kasih.

Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap.

.........................

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati ..................
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala Dispermades Kab....
5. Camat......., Kab.....
6. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

CONTOH

BERITA ACARA PENERIMAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala

Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan dari Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. ……….…,- (terbilang………..) melalui rekening kas
desa ....... : Nomor………………………………., di Bank……………………………………………

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Pelaksana Kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa di Desa….......... yang telah kami bentuk, untuk disalurkan sesuai dengan
rencana penggunaan dana yang telah disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

……………, ………, 2022

Kepala Desa

Ttd. Nama dan cap

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti penerimaan dana transfer)
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo
Kab
KECAMATAN .....................
DESA ...................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PELAKSANA KEGIATAN
ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH
DESA UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DESA TA. 2022

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., sampai dengan terakhir
tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Pelaksana Kegiatan Operasional Kader
Pemberdayaab Masyarakat Desa di Desa ......... Kecamatan ........... Kabupaten ........., telah
menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2022 sejumlah Rp. ...................... (....................) dan telah digunakan sesuai
dengan Rencana Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan 5 Orang KPMD, dana yang digunakan sebesar Rp. ......... ;
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari

APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022 yang telah diberikan kepada Pelaksana Kegiatan dan
telah disalurkan/dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran,
tepat waktu dan tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa........... Kasi/Kaur ...................
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.

..................................... ....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo
Kab
KECAMATAN .....................
DESA ...................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN OPERASIONAL KADER

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2022

A. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
.......................................................

B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa)
Ketua Pelaksana : Kasi/Kaur ...........................
Bendahara : ....................... (Bendahara Desa)
Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)

C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Diisi dengan jenis kegiatan yang disetujui/target serta lokasinya ; … berapa jumlah
KPMD dan jenis kegiatan kader yang dilakukan oleh Kader.

D. WAKTU PELAKSANAAN ; ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )

F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan maupun
swadaya desa jika ada.

G. HASIL YANG DICAPAI : diisi dengan output dan outcame kegiatan kader ( ini untuk
mengetahui bermanfaat atau tidaknya pemberian bantuan )

H. SWADAYA DESA : jumlah dan berupa apa saja. Kalo ada ,Misalnya honor KPMD dari
Dana Desa /ADD/atau sumber lainnya.

I. PERMASALAHAN : diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi KPMD dalam

melaksanakan tugas (kalo ada)

J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh Pelaksana Kegiatan , Pemanfaat dan Desa untuk
menyelesaikan masalah/kendala yang dihadapi.

K. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan adanya pendampingan kader dalam
berbagai kegiatan musdes atau yang lainnya , apakah pendampingan dirasakan lebih
baik dan kader menjadi lebih aktif, karena dibiayai dari Bankeu Pemdes Op. KPMD ini ;
L. Penutup

Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan Operasional Kader

Pemberdayaan Masyarakat Desa ………………............ dalam mendukung peningkatan
kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola
dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2022 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ..................., .................... 2022

Kasi/Kaur Pelaksana........
Cap.

.........................

Mengetahui :
BPD : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.

......................... .........................
 LAMPIRAN LAMPIRAN :

a. Foto Copy Kuitansi Penyerahan Dana Operasioanal dari Pemerintah Desa Ke Kader
KPMD
b. Foto penyerahan dana Operasional dan Beberapa Foto Pelaksanaan Kegiatan KPMD
Berwarna
c. Resume Laporan realisasi Kegiatan Kader selama 1 tahun

* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TP/Desa selaku Obyek Periksa

CATATAN

1. TIDAK PERLU MELAMPIRKAN BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN (CONTOH

UNDANGAN, ABSENSI, NOTULEN, )

2. LAPORAN DIKIRIM 3 RANGKAP ( 2 RANGKAP UNTUK DIKIRIM KE PROV. DAN 1

RANGKAP UNTUK ARSIP KABUPATEN

CONTOH

Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

............, ............................ 2022

Terbilang Rp. ...................
Penerima
Lampiran III : Surat Kepala Dinas PMD Kab. Kudus
Nomor : / /13.02/2023
Tanggal : Januari 2023

PEMERINTAH KABUPATEN ..................

Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2022

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2022 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan, bahwa sampai saat ini
pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun
2022 untuk Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa belum dapat
disalurkan ke Pengurus KPMD (disilpakan) oleh Pelaksana Kegiatan
dikarenakan : …………….…………………………….. (alasan tidak dicairkan).
Untuk itu akan kami salurkan pada Tahun Anggaran 2023, dan berikut kami
lampirkan foto Copy RKD yang menunjukkan bahwa dana Bantuan Keuangan
Operasional KPMD masih ada di rekening kas Desa.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan

terima kasih.

Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............

Cap.
Materai
.........................

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati ..................
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala Dispermades Kab....
5. Camat......., Kab.....
6. Pertinggal
LAMPIRAN LAMPIRAN :

a. Foto Copy RKD yang menunjukkan bahwa dana masih di Rekening Desa