KELOMPOK TANI

SUMBER MAKMUR
DESA KEDUNGDOWO KEC. KALIWUNGU KAB. KUDUS
NO : ……………………. Kudus, …… November 2022
Lamp : 1 bendel
Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth :
Gabah Kering Giling ( GKG ) Gubernur Jawa Tengah
Program Hibah Ketahanan Pangan Cq. Kepala Dinas Ketahanan Pangan
Propinsi Jawa Tengah

Pertambahan penduduk dan tingginya pertumbuhan ekonomi menjadikan meningkatnya

permintaan terhadap pangan. Pemenuhan kebutuhan akan permintaantersebut perlu
mendapatkan perhatian bersama, sehingga ketahanan terhadap pangan merupakan
keniscayaan.Ketahanan pangan merupakan suatu kondisi terpenuhinya kebutuhan pangan
bagi rumah tangga yang tercermin dari tersedianya pangan secara cukup, baik dari jumlah
maupun  mutunya, aman, merata, dan terjangkau

Dalam rangka menjaga kestabilan cadangan pangan masyarakat, terutama yang terbagung
dalam kelompok Tani Sumber Makmur . kami bermaksud mengajukan bantuan hibah
program ketahana pangan beruba Gabah Kering Giling, Adapun jumlah yang kami ajukan
sebesar 2,4 (Dua koma Empat ) Ton, yang nantinya akan kami manfaatkan untuk semua
anggota kelompok secara langsung dan juga sebagai modal untuk peningkatan usaha yang
dijalankan oleh kelompok.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian serta kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Sekretaris Ketua Kelompok

NOOR HADI NOOR CHAN

Mengetahui,
Camat Kaliwungu Kepala Desa Kedungdowo

SATRIA AGUS HIMAWAN, S.STP.M.M UMI ROHANAH

pembina
NIP. 19820826 200012 1 001

Kepala Dinas Pertanian dan Pangan

Kabupaten Kudus

Ir. DIDIK TRI PRASETIYO.M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19661127 199603 1 1002

KOP SURAT DESA

 SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA ……………

KECAMATAN ………………… KABUPATEN MAGELANG

Nomor: ..........................................

TENTANG PENGESAHAN

KELOMPOK ………………….

DUSUN ……………. DESA …………………

KECAMATAN ………………….. KABUPATEN …………………...

Menimbang :

a. Bahwa untuk kelancaran program pemerintah yang berkaitan

dengan kelompok ………… di desa ………… kecamatan
………….. Kabupaten Magelang.
b. Bahwa untuk mendukung kelancaran pelaksanaan dimaksud
huruf (a) perlu ditetapkan surat keputusan Kepala Desa.
Menimbang :

a. Sangat dibutuhkannya adanya kelompok untuk mengorganisir

kegiatan …………. di Dusun ………… Desa ………….
b. Potensi sumber daya manusia yang mendukung kegiatan
………….. di dusun …………. Desa …………..
Menetapkan :

1. Mengesahkan Nama Kelompok …………………….

2. Menetapkan Nama – Nama terlampir sebagai pengurus
kelompok …………….. di Dusun ………… Desa …………….
Kecamatan ……………. Kabupaten Magelang.
3. Tugas – tugas pengurus kelompok ………….. adalah mendukung
dan melaksanakan program – program pemerintah yang
berkaitan dengan …………… di Dusun ………….. Desa …………
Kecamatan …………….. Kabupaten Magelang dan akan selalu
berkoordinasi dengan Kepala Desa terkait kegiatan …………….
di Dusun …………….. Desa ……………...
4. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila
keputusan ini terdapat kekeliriuan selanjutnya akan dilakukan
pembetulan.

Ditetapkan di : Trasan

Pada Tanggal : ……….. Maret 2022

Kepala Desa……………

…………………………….
LAMPIRAN FOTO COPY ANGGOTA KELOMPOK
( min. 25 ORANG )
 PEMERINTAH DESA KEDUNGDOWO
KECAMATAN KALIWUNGU
KABUPATEN KUDUS
Alamat : Jl. Serang-Lusi RT 02 RW 02 Setrokalangan
Kodepos 59361

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / / 28.07.10/XI/2022

Saya yang bertanda tangan dibawh ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa Kedungdowo
Alamat : Desa Kedungdowo

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Kelompok : Kelompok TANI SUMBER MAKMUR

Ketua : NOOR CHAN

Sekretaris : NOOR HADI

Bendahara : MURIHAN

Alamat Pokdakan : Dusun Jetak Desa Kedungdowo Kec. Kaliwungu Kab. Kudus

Benar-benar ada dan berdomisili di Dusun Jetak Desa Kedungdowo Kecamatan Kaliwungu
Kabupaten Kudus.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, November 2022

Mengetahui, Kepala Desa Kedungdowo
Camat Kaliwungu

SATRIA AGUS HIMAWAN, S.STP.M.M UMI ROHANAH

pembina
NIP. 19820826 200012 1 001
 KELOMPOK TANI
SUMBER MAKMUR
DESA KEDUNGDOWO KEC. KALIWUNGU KAB. KUDUS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOOR CHAN
NIK : 3311111710002
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Sumber Makmur
Nama Kelompok : Sumber Makmur
Alamat : Desa Kedungdowo RT 06 RW 04
Menyatakan bahwa saya sebagai Ketua kelompok Tani Sumber Makmur .Bukan merupakan
ASN/TNI/Polri/Perangkat Desa dan atau Anggota Legislatif yang masih aktif.

Demikian surat pernyataan kami buat untuk dapat dipergunakanseperlunya.

Kudus, ……. November 2022

Ketua Kelompok
materai
10rb

NOOR CHAN

KELOMPOK TANI
 SUMBER MAKMUR
DESA KEDUNGDOWO KEC. KALIWUNGU KAB. KUDUS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOOR CHAN
NIK : 3311111710002
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Sumber Makmur
Nama Kelompok : Sumber Makmur
Alamat : Desa Kedungdowo RT 06 RW 04
Menyatakan bahwa jumlah anggota kelompok Tani Sumber Makmur berjumlah 140 (Seratus
Empat Puluh Orang) orang.

Demikian surat pernyataan kami buat untuk dapat dipergunakanseperlunya.

Kudus, ……. November 2022
Ketua Kelompok,

materai
10rb

NOOR CHAN

KELOMPOK TANI
 SUMBER MAKMUR
DESA KEDUNGDOWO KEC. KALIWUNGU KAB. KUDUS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOOR CHAN
NIK : 3311111710002
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Sumber Makmur
Nama Kelompok : Sumber Makmur
Alamat : Desa Kedungdowo RT 06 RW 04

Menyatakan bahwa kelompok Tani Sumber Makmur sanggup menyediakan tempat

penyimpanan Gabah Kering Giling yang memadai untuk menjaga kualitas dengan baik.

Demikian surat pernyataan kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kudus, ……. November 2022

materai
10rb

NOOR CHAN

KELOMPOK TANI
 SUMBER MAKMUR
DESA KEDUNGDOWO KEC. KALIWUNGU KAB. KUDUS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOOR CHAN
NIK : 3311111710002
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Sumber Makmur
Nama Kelompok : Sumber Makmur
Alamat : Desa Kedungdowo RT 06 RW 04
Menyatakan bahwa kelompok Tani Sumber Makmur sanggup mengelola GKG dengan
ketentuan :
a) Maksimal 50 (lima puluh) persen diproses menjadi beras yang disalurkankepada
anggota kelompok secara bertahap sesuai kebutuhan; dan
b) Sisanya dalam bentuk GKG untuk dikelola kelompok sebagai kegiatanekonomi.

Demikian surat pernyataan kami buat untuk dapat dipergunakanseperlunya.

Kudus, ……..November 2022
Ketua Kelompok

Materai
10rb

NOOR CHAN

KELOMPOK TANI
 SUMBER MAKMUR
DESA KEDUNGDOWO KEC. KALIWUNGU KAB. KUDUS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOOR CHAN
NIK : 3311111710002
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Sumber Makmur
Nama Kelompok : Sumber Makmur
Alamat : Desa Kedungdowo RT 06 RW 04
Menyatakan bahwa kelompok Tani Sumber Makmur tidak menerima bantuan GKG dari
pemerintah / pemerintah daerah pada tahun 2023.

Demikian surat pernyataan kami buat untuk dapat dipergunakan

Mengetahui Ketua
Kepala Dinas Pertanian dan Pangan Kelompok Tani Sumber Makmur
Kabupaten Kudus
Materai

Ir. DIDIK TRI PRASETIYO.M.Si NOOR CHAN

Pembina Tingkat I
NIP. 19661127 199603 1 1002
 PROPOSAL
HIBAH PROGRAM KETAHANAN PANGAN
PROPINSI JAWA TENGAH

KELOMPOK TANI SUMBER MAKMUR

DUSUN JETAK DESA KEDUNGDOWO
KECAMATAN KALIWUNGU KABUPATEN KUDUS
TAHUN 2022