Cilacap, …………………………………..

Nomor : ......................
Lampiran : ......................
Perihal : Permohonan Penetapan Kelompok
Masyarakat Peduli Lingkungan Gimangrove

Kepada Yth,
Lurah Karangtalun
Di
Karangtalun

Dengan telah terbentuknya Kelompok Masyarakat Peduli Lingkungan (KMPL)

Gimangrove, pada tanggal ....................., bersama ini kami mohon kepada Bapak
Lurah untuk menetapkan KMPL Gimangrove menjadi salah satu KMPL yang ada di
Kelurahan Karangtalun.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak Lurah, terlampir kami sampaikan Berita Acara
Pembentukan KMPL.

Demikian ini kami sampaikan atas perhatian dan perkenan Bapak Lurah, kami
ucapkan terima kasih.

Ketua, Sekretaris,

.................................... .......................................
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT PEDULI LINGKUNGAN

Pada hari ini ……………. tanggal …………..bulan ………….. tahun……(…..-…-2021),

bertempat di ……………………………………., kami yang bertanda tangan di bawah
ini telah mengikuti pertemuan dan musyawarah Pembentukan Kelompok
Masyarakat Peduli Lingkungan (KMPL), serta menyepakati beberapa hal sebagai
berikut:
1. Nama KMPL : Gimangrove
2. Kelurahan : Karangtalun
3. Kecamatan : Cilacap Utara
4. Kabupaten/Kota : Cilacap
5. Susunan Pengurus
a. Ketua : ……………………………………………
b. Sekretaris : ……………………………………………
c. Bendahara : ……………………………………………
d. Seksi-Seksi.......dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, sebagai dasar untuk
penetapan Kelompok Masyarakat Peduli Lingkungan oleh Lurah Karangtalun.

1. .............................................. 1. ...................................

2. .............................................. 2. ..........................

3. .............................................. 3. ...................................

4. .............................................. 4. ..........................

5. .............................................. 5. ...................................

6. .............................................. 6. .........................

7. .............................................. 7. ...................................

8. .............................................. 8. ..........................

9. .............................................. 9. ....................................

10. .............................................. 10. ..........................

11. ..................(Dst)...................... 11. ...................................

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN CILACAP UTARA
KELURAHAN KARANGTALUN
Jl. Nusantara N0.223 Telp. (0282) – 542833 E-mail : kelurahan_karangtalun@yahoo.co.id
CILACAP
Kode Pos 53234

KEPUTUSAN LURAH KARANGTALUN

KECAMATAN CILACAP UTARA
Nomor : 440/ / IX / 2021

PENETAPAN PEMBENTUKAN
KELOMPOK MASYARAKAT PEDULI LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Karangtalun, Kecamatan Cilacap Utara,
Kabupaten Cilacap dengan memperhatikan Berita Acara Kesepakatan
pembentukan Kelompok Masyarakat Peduli Lingkungan tanggal ......, dengan ini
kami menetapkan Kelompok Masyarakat Peduli Lingkungan :

GIMANGROVE
KELURAHAN KARANGTALUN KECAMATAN CILACAP UTARA
KABUPATEN CILACAP

Dengan susunan Pengurus dan keanggotaan, sebagaimana tersebut dalam

lampiran Keputusan ini.

Demikian Surat Penetapan Pembentukan Kelompok Masyarakat Peduli Lingkungan

ini, agar diketahui oleh Kelompok Masyarakat Peduli Lingkungan yang
bersangkutan dan pihak-pihak yang terkait.

Cilacap, ..... September 2021

LURAH KARANGTALUN

ANWARUL HUJAJ, S.Sos

Penata Muda Tk.I
NIP. 19821005 200911 1 005
Tembusan Yth:
1. Camat Cilacap Utara
2. Arsip.
 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN LURAH KARANGTALUN
NOMOR : 440/ /IX/2021
PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN KELOMPOK
MASYARAKAT PEDULI LINGKUNGAN

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT PEDULI LINGKUNGAN

“GIMANGROVE”
KELURAHAN KARANGTALUN

No Jabatan dalam Kepengurusan NAMA

I Pembina Lurah Karangtalun
II Ketua
III Sekretaris
IV Bendahara
V Seksi ….
VI Seksi ….
VII Seksi ….
VIII Seksi ….
IX Seksi ….
X Seksi ….

Cilacap, September 2021

LURAH KARANGTALUN

ANWARUL HUJAJ, S.Sos

Penata Muda Tk.I
NIP. 19821005 200911 1 005