PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BALAPULANG
DESA KALIBAKUNG
Alamat : Jl.Raya Kalibakung RT 001 RW 003 Kec.Balapulang Kab. Tegal 52464

Kalibakung,10 Juli 2019

Nomor : /003/VII/2019 Kepada Yth.

Sifat : Bupati Tegal Profinsi Jawa Tengah
Perihal : Usulan Pembangunan Di
Embung Desa Skala Kecil Slawi

Berdasarkan hasil Musyawarah Rencana Pembangunan Desa yang dilaksanakan pada

tanggal..........bulan........... tahun.........., Desa.................. Kec...................... Kab........................., dan
menyadari pentingnya penyediaan air pertanian guna peningkatan produksi pertanian maka
diperlukan langkah-langkah pembangunan bagi terciptanya lahan pertanian yang dapat
dibudidayakan untuk meningkatkan penghasilan masyarakat desa. Menyadari bahwa di desa kami
terdapat potensi untuk lokasi pembangunan embung atau bangunan penampung air lainnnya untuk
ketersediaan air pertanian bersama ini kami mengajukan usulan untuk dapat dialokasikan program
pembangunan embung desa skala kecil yang menurut perhitungan kami mencapai Rp. 350.000.000,-
dengan Rincian Anggaran Biaya sebagaimana terlampir.

Untuk maksud tersebut diatas, kami siap untuk menyediaan lahan untuk program pembangunan
embung desa skala kecil seluas ........ Ha, yang merupakan tanah aset desa berasal dari tanah Kas
Desa (Hibah /tanah kas desa). Kami juga siap mendukung dan bersedia untuk mengalokasikan Dana Desa
untuk pembangunan fasilitas pendukung seperti akses jalan usaha tani dan penyediaan saluran
irigasi tersier yang terkoneksi dengan embung desa skala kecil.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu Bupati diucapkan terima kasih.

KEPALA DESA KALIBAKUNG

MUJIYONO,ST.,MH

Tembusan:
1. Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi di Jakarta
2. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten Tegal di Slawi
3. Camat Balapulang di Slawi
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA KALIBAKUNG
Alamat : Jl.Raya Kalibakung RT 001 RW 003 Kec.Balapulang Kab. Tegal 52464

BERITA ACARA
MUSYAWARAH RENCANA PEMBANGUNAN DESA

Pada hari ini,........................... tanggal............................. bulan......................... tahun.........................

bertempat di Balai Desa Kalibakung Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal telah dilakukan
Musyawarah Rencana Pembangunan Desa (Musrembang Desa) terkait rencana pembangunan
embung desa, yang dihadiri unsur masyarakat dan jajaran pemerintahan desa, dengan hasil sebagai
berikut:

1. Masyarakat Desa Kalibakung Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal telah menyetujui

menyediakan lahan seluas .......................... Ha yang berasal dari tanah aset desa/tanah kas
desa/tanah hibah masyarakat *) dengan batas-batas tanah:
Sebelah Barat : Tanah Kas Desa
Sebelah Timur : Jalan Kabupaten
Sebelah Utara : Jalan Kabupaten
Sebelah Selatan : Perutani (Hutan Pinus)
untuk rencana program pilot project pembangunan embung desa skala kecil.
2. Sumber air yang akan digunakan untuk mengisi embung berasal dari Mata Air (mata air, air hujan,
parit, sungai, dll).
3. Jenis komoditas tanaman yang akan dilayani oleh embung adalah Padi, dengan lahan yang
akan diairi seluas ........ ha.
4. Masyarakat dan jajaran Pemerintahan Desa akan mendukung program tersebut melalui
partisipasi masyarakat dalam penyediaan fasilitas pendukung lainnya seperti
pembuatan/rehabilitasi saluran tersier, pembangunan/rehabilitasi jalan usaha tani/akses
lokasi embung dan lainnya melalui swadaya masyarakat maupun melalui pemanfaatan dana
desa/APBDes tahun berjalan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Kalibakung, 10 Juli 2019

Ketua BPD Desa Kalibakung Sekretaris BPD Desa Kalibakung

.................................................. ....................................................

*) Pilih yang sesuai

 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH RENCANA PEMBANGUNAN DESA...... KEC......KAB....................
TANGGAL :
TEMPAT :

No Nama Pekerjaan Tanda Tangan

 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA KALIBAKUNG
Alamat : Jl.Raya Kalibakung RT 001 RW 003 Kec.Balapulang Kab. Tegal 52464
SURAT PERNYATAAN
LAHAN TIDAK BERMASALAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mujiyono,ST.,MH

Usia : 46 Tahun

Jabatan : Kepala Desa Kalibakung, Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal Periode masa

: jabatan 2017 s/d 2023

Berdasarkan persetujuan masyarakat melalui Musyawarah Rencana Pembangunan Desa

(Musrembang Desa) yang dilaksanakan pada tanggal..................................... bersama ini menyatakan
bahwa kami telah menyediakan lahan seluas ........... Ha yang merupakan tanah aset desa /tanah kas
desa/tanah hibah *) untuk program Pilot Project Pembangunan Embung Desa Skala Kecil yang
bersumber dari Dana APBN Ditjen Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa Kementerian
Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi Tahun 2019. Lahan yang kami sediakan
tersebut benar-benar dalam keadaan bebas dari sengketa kepemilikan dan tidak bermasalah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Kalibakung, 10 Juli 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Kepala Dinas PMD Kabupaten Tegal Kepala Desa Kalibakung

.................................................. MUJIYONO,ST.,MH

*) pilih yang sesuai

 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA KALIBAKUNG
Alamat : Jl.Raya Kalibakung RT 001 RW 003 Kec.Balapulang Kab. Tegal 52464

SURAT PERNYATAAN
DUKUNGAN PROGRAM PILOT PROJECT PEMBANGUNAN EMBUNG DESA
SKALA KECIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mujiyono,ST.,MH

Usia : 46 Tahun

Jabatan : Kepala Desa Kalibakung, Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal Periode masa

: jabatan 2017 s/d 2023

Bersama ini menyatakan bahwa masyarakat dan Jajaran Pemerintah Desa Kalibakung Kecamaan
Balapulang Kabupaten Tegal siap memberikan dukungan, bersedia melaksanakan kewajiban
pengelolaan dan pemeliharaan serta pemanfaatan terhadap program pilot project pembangunan
embung desa skala kecil di lokasi Desa Kalibakung Kecamaan Balapulang Kabupaten Tegal yang
bersumber dari dana APBN Ditjen PPMD Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Tahun 2019.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun.

Desa..................., tgl............

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Ketua BPD Desa Kalibakung Kepala Desa Kalibakung

.................................................. MUJIYONO,ST.,MH

*) Tanah Kas Desa/Aset Desa atau Tanah Hibah (apabila tanah hibah dibuktikan dengan surat pernyataan/keterangan Hibah bermeterai)
 TANDA TANGAN PERSETUJUAN/DUKUNGAN PROGRAM PILOT PROJECT
PEMBANGUNAN EMBUNG DESA SKALA KECIL
DESA : Kalibakung
KECAMATAN : Balapulang
KABUPATEN : Tegal

No. Nama Pekerjaan Tanda Tangan

 KOP SURAT DINAS PERTANIAN

REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan : Kepala Dinas ……………

Memberikan rekomendasi kepada:

Kepala Desa :
Kecamatan :

Berdasarkan potensi sumber daya alam dan mata pencaharian penduduk desa
tersebut maka kami menyatakan bahwa lokasi yang dimaksudkan untuk
pembangunan embung yang berada di RT 001 / RW 001 Dusun/Blok Mangunsari
Desa Kalibakung, Kec. Balapulang telah sesuai peruntukan dan pemanfaatannya
untuk kebutuhan pembangunan embung desa skala kecil.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestiya.

Slawi, Juli 2019

Kepala Dinas Pertanian...........................

.......................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA KALIBAKUNG
Alamat : Jl.Raya Kalibakung RT 001 RW 003 Kec.Balapulang Kab. Tegal 52464

SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN SUMBER AIR, LUAS LAHAN YANG AKAN DIAIRI DAN
KOMODITAS TANAMAN YANG DILAYANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mujiyono,ST.,MH

Usia : 46 Tahun

Jabatan : Kepala Desa Kalibakung, Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal Periode masa

: jabatan 2017 s/d 2023

Untuk mendukung usulan pembangunan embung desa skala kecil skala kecil yang kami ajukan
kepada Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi cq. Dirjen Pembangunan
dan Pemberdayaan Masyarakat Desa, dengan ini kami menyatakan bahwa:

1. Tersedia sumber air yang akan digunakan untuk mengisi embung, yaitu berupa: mata
air/sungai/parit/air hujan/.............. *)

2. Tersedia lahan pertanian tanaman pangan yang akan dilayani/diairi oleh embung seluas ...........
ha.

3. Komoditas tanaman yang akan dilayani oleh embung adalah Padi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun.

Kalibakung, Juli 2019

Mengetahui

Ketua BPD Desa Kalibakung Yang Membuat Pernyataan

Kepala Desa Kalibakung

.................................................. MUJIYONO,ST.,MH

*) Pilih yang sesuai

 Desa : Kalibakung
Kecamatan : Balapulang
Kab. : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah

RENCANA ANGGARAN BIAYA PEMBANGUNAN EMBUNG DESA SKALA KECIL SKALA KECIL

Dengan ini kami mengajukan Rencana Anggaran Biaya (RAB) untuk Pembangunan/Rehabilitasi Embung desa
skala kecil Skala Kecil sebagai berikut :

1. VOLUME EMBUNG : PANJANG X LEBAR X TINGGI

2. DAYA TAMPUNG : ....................... m3

3. JENIS KONSTRUKSI : Pas. Batu / Beton /

Geomembran / ....................... *)

4. WAKTU PELAKSANAAN : .......................

5. KEBUTUHAN BIAYA :

Harga Jumlah
No. Uraian Pekerjaan Sat. Vol
Satuan (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Papan Nama Proyek Bh 1,00    
2 Direksi Keet Ls 1,00    
3 Mobilisasi dan Demobilisasi Ls 1,00    
4 Penyediaan air dan listrik untuk kerja Ls 1,00    
5 Pembersihan lahan Ls 1,00    
6 Pengukuran dan Pemasangan Bouwplank Ls 1,00    
  Jumlah I  
II PEKERJAAN TANGGUL
1 Galian Tanah Biasa m3      
2 Pekerjaan Urugan Pasir m3      
3 Pondasi Batu Kali 1:4 m3      
4 Plesteran Tebal 15mm Campuran 1 : 5 m2      
  Jumlah II  
III PEKERJAAN PELIMPAH
1 Plesteran Tebal 15 mm Campuran 1 : 5 m2      
2 Acian Beton m2      
3 Bekisting Tanpa Perancah m3      
4 Beton K-225 m3      
  Jumlah III  
IV PEK. PASANGAN PINTU AIR
1 Pasangan Pintu Air LS  
  Jumlah IV  
V BIAYA UMUM (Operasional)
1 Biaya Perencanaan LS 1,00    
2 Administrasi, Dokumentasi & Prasasti LS 1,00    
3 Honorarium Tim Pengelola Kegiatan LS 1,00    
4 Pembuatan laporan & Gbr. Purna Laksana LS 1,00    
  Jumlah V  
    JUMLAH TOTAL  
        JUMLAH  
        DIBULATKAN
*) - Jenis/uraian pekerjaan disesuaikan dengan kebutuhan
- Perhitungan pajak dimasukkan ke dalam setiap item pembelanjaan (PPn 10%)
 Selanjutnya kegiatan tersebut akan dilaksanakan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor...
tanggal ................, 2019.

........................., ................. 20...

Kepala Desa

(........................................)

Mengetahui,

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

Kabupaten Tegal

(....................................)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA KALIBAKUNG
Alamat : Jl.Raya Kalibakung RT 001 RW 003 Kec.Balapulang Kab. Tegal 52464

SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN MENERIMA HIBAH BANTUAN PEMERINTAH TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mujiyono,ST.,MH
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Kepala Desa
Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan PMK Nomor :
173/PMK.05 /2016 tentang perubahan atas PMK Nomor :
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah pada Kementrian Negara/Lembaga. Dengan ini
kami menyatakan bersedia menerima Hibah Bantuan Pemerintah
Tahun 2019 berupa Program Pilot Project Pembangunan Embung
desa skala kecil yang berada di lokasi Desa Kalibakung Kecamatan
Balapulang Kabupaten Tegal yang bersumber dari dana APBN Ditjen
PPMD Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Tahun 2019.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kalibakung, Juli 2019

Yang Membuat
Pernyataan
Kepala Desa Kalibakung

MUJIYONO,ST.,MH
 BADAN USAHA MILIK DESA

BUMBDES “BERKAH” KALIBAKUNG

Jl. Raya Kalibakung-Guci RT.001 RW.003 Desa Kalibakung Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal 52464

SURAT PERNYATAAN
BUMDES BERSEDIA MENGELOLA SARANA DAN PRASARANA
PENDUKUNG EKONOMI DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Amin Aidin

Usia : 48 Tahun

Jabatan : Ketua BUMDes “BERKAH” Desa Kalibakung, Kecamatan Balapulang

: Kabupaten Tegal Periode masa jabatan 2018 s/d 2023
Bersama ini menyatakan bahwa Badan Usaha Milik Desa (BUMDes) “Berkah” . Desa
Kalibakung, Kecamatan Balapulang, Kabupaten Tegal bersedia melaksanakan pengelolaan dan
pemeliharaan serta pemanfaatan sarana dan prasarana pendukung ekonomi desa, khususnya
embung desa skala kecil di lokasi Desa Kalibakung, Kecamatan Balapulang, Kabupaten Tegal yang
bersumber dari dana APBN Ditjen PPMD Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Tahun 2019.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun.

Desa Kalibakung, Juli 2019

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Kepala Desa Kalibakung Ketua BUMDes “BERKAH”

MUJIYONO,ST.,MH Amin Aidin

 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN BALAPULANG
DESA KALIBAKUNG
Alamat : Jl.Raya Kalibakung RT 001 RW 003 Kec.Balapulang Kab. Tegal 52464

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMBANGUN FASILITAS PENDUKUNG EMBUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mujiyono,ST.,MH

Usia : 46 Tahun

Jabatan : Kepala Desa Kalibakung, Kecamatan Balapulang Kabupaten Tegal Periode masa

: jabatan 2017 s/d 2023

Berdasarkan Musyawarah Desa yang dilaksanakan pada tanggal ........................., untuk mendukung
usulan pembangunan embung desa skala kecil yang kami ajukan kepada Menteri Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi, cq. Dirjen Pembangunan dan Pemberdayaan
Masyarakat Desa, dengan ini kami menyatakan bersedia membangun/menyediakan fasilitas
pendukung, antara lain: *)
1. Akses jalan usaha tani dan saluran irigasi tersier yang terkoneksi dengan embung.
2. Saluran air dari sumber air menuju embung berikut fasilitas pendukung lainnya yang diperlukan,
seperti pompa air, dll.
3. Untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut kami bersedia melibatkan tenaga kerja yang ahli di
bidangnya sehingga pekerjaan dapat dilaksanakan dengan baik dan embung dapat berfungsi
sebagaimana mestinya.
4. Anggaran untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas berasal dari APBDesa/swadaya
masyarakat/ ...........................**) pada Tahun Anggaran 2019.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

‘Kalibakung, Juli 2019

Menyetujui Yang Membuat Pernyataan

Ketua BPD Kalibakung Kepala Desa Kalibakung

Meterai 6.000,-

.................................. MUJIYONO,ST.,MH

Mengetahui
Kepala Dinas PMD Kabupaten Tegal

...............................
Catatan:
*) Diisi sesuai dengan fasilitas pendukung embung yang akan dibangun/disediakan oleh desa.
**) Dipilih/diisi sesuai dengan pilihan yang sesuai
1. Usulan Bupati atau Kadis PMD tentang Pembangunan Embung Desa ditujukan
kepada Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi RI
Cq. Direktur Jenderal PPMD (Direktorat Pembangunan Sarana dan Prasarana Desa),
dan tembusan kepada Gubernur cq Kepala Dinas PMD Provinsi
2. Surat Pernyataan Bupati tentang Tata Ruang dan Tidak Alih Fungsi Lahan
 BUPATI TEGAL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. Hj. Umi Azizah
Jabatan : Bupati Tegal
Alamat : ……………………..

Sehubungan dengan usulan dari Pemerintah Kabupaten Tegal kepada Kementerian

Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi RI untuk mendapatkan
alokasi Pilot Project Pembangunan Embung Desa Skala Kecil dan Bangunan
Penampung Air Lainnya Tahun 2019, bersama ini kami memberikan pernyataan
bahwa lokasi Pilot Project Pembangunan Embung di Desa Kalibakung Kecamatan
Balapulang Kabupaten Tegal tidak menyalahi peruntukan penggunaan lahan dan
telah sesuai dengan Rencana Tata Ruang Desa, dan kami tidak akan melakukan
perubahan fungsi lahan di areal tersebut untuk kebutuhan selain areal pertanian
tanaman pangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Slawi, Juli 2019

BUPATI TEGAL

Drs. Hj. Umi Azizah

 1. PERDES PEMBENTUKAN/PENDIRIAN BUMDesa,
2. SK KEPALA DESA TENTANG PENGURUS BUMDesa
3. CONTOH FOTO DAN TITIK KOORDINAT CALON LOKASI BANTUAN EMBUNG

4. CONTOH FOTO DAN TITIK KOORDINAT KANTOR KEPALA DESA

CEK LIST ADMINISTRASI

USULAN PEMBANGUNAN EMBUNG DESA SKALA KECIL

DESA :            
KECAMATAN :            
KABUPATEN :            
PROVINSI :            
LUAS WILAYAH :            
LUAS LAHAN PERTANIAN :     Ha
JUMLAH PENDUDUK :     KK     Jiwa
PETUGAS IDENTIFIKASI :            
 Tidak
No Jenis Dokumen Ada Keterangan
Ada
Surat Usulan Bupati/Kepala SKPD ditujukan
1 kepada Menteri Desa, PDTT cq. Direktur      
Jenderal PPMD
Surat Pernyataan Bupati tentang Tata Ruang
2      
Wilayah dan Tidak Alih Fungsi Lahan
Surat Rekomendasi Kesesuaian Lokasi untuk
3 Pembangunan Embung dari Dinas Pertanian      
Setempat
4 Surat Usulan Kepala Desa kepada Bupati/SKPD      
5 Berita Acara Musyawarah Desa      
Surat Pernyataan Lahan Tidak Bermasalah
Hibah/Tanah
6 (apabila tanah hibah harus dilampirkan Surat    
Kas Desa
Pernyataan Hibah yang asli dan bermeterai)
Surat Pernyataan Ketersediaan Sumber Air,
7 Luas Lahan yang Akan Diairi dan Komoditas
Tanaman yang Dilayani
8 Surat Dukungan Program      
9 Surat Pernyataan Kesiapan Menerima Hibah      
10 SK Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)      
11 Perdes Pembentukan BUMDesa      
12 SK Kepengurusan BUMDesa      
Surat Pernyataan BUMDesa Bersedia
13 Mengelola Sarana dan Prasarana Pendukung      
Ekonomi Desa
14 Foto Calon Lokasi Bantuan

15 Titik Koordinat Kantor Kepala Desa

16 Titik Koordinat Calon Lokasi Embung      

17 RAB dan Gambar Teknis (DED)      

1. PERDES PEMBENTUKAN/PENDIRIAN BUMDesa,
2. SK KEPALA DESA TENTANG PENGURUS BUMDesa
3. CONTOH FOTO DAN TITIK KOORDINAT CALON LOKASI BANTUAN EMBUNG
Koordinat : -7.109693, 109.132882

4. CONTOH FOTO DAN TITIK KOORDINAT KANTOR KEPALA DESA

Koordinat : -7.100831, 109.129796